Квалифицированная медицинская и специализированная хирургическая помощь при травмах черепа и головного мозга

10 Апреля в 14:01 4122 0


Основной принцип оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с тяжелыми ранениями и травмами головы — не задерживать их на этом этапе эвакуации. В процессе медицинской сортировки выделяется пять групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевязочную для тяжелораненых, где для таких раненых развернут специальный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотечением направляются в операционную. После оказания помощи — эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

2. Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже — эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

3. Носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) — направляются в эвакуационные палатки для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.

4. Ходячие раненные в голову — направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации во 2-ю очередь в ВПГЛР.

5. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) — направляются в палату симптоматической терапии, выделяемую специально в госпитальном отделении.

В операционную направляются раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.

Операция по поводу продолжающегося наружного кровотечения проводится под общим обезболиванием и может складываться из трех элементов; остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации кости в области перелома (при продолжении кровотечения из-под кости); остановки кровотечения из твердой мозговой оболочки, синусов и (или) раны головного мозга.

Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливается диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. Затем осматривают костную рану, и если кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану, что производится костными щипцами-кусачками (рис. 1). Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего до границы неповрежденной твердой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием.

88.jpg
Рис. 1. Расширение костной раны

Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки применяются следующие способы. При полных или почти полных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего обходят вокруг него круглой иглой с шелковой нитью и завязывают лигатуру (рис. 2, 3). Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, так как это может явиться причиной летального исхода.

89.jpg
Рис. 2. Перевязка верхнего саггитального синуса. Игла подведена под синус

90.jpg
Рис. 3. Игла проведена сквозь серп мозга

Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ — тампонада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы, либо марлевыми турундами (рис. 4). Зашивание синуса удается только при небольших линейных ранах. Наложение боковой лигатуры возможно также только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. 

91.jpg
Рис. 4. Остановка кровотечения при ранениях верхнего сагитального синуса тугой тампонадой


Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой оболочки, ее рассекают тонкими ножницами через рану. Из раневого канала тонким пинцетом удаляют видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоагуляция, тампонирование турундами с перекисью водорода. Новым методом, предложенным Ю. А. Шулевьм, является остановка кровотечения из глубокой мозговой раны фибрин-тромбиновой смесью, которая готовится непосредственно перед введением в рану и в виде слепка заполняет раневой канал, останавливая кровотечение. Человеческий фибриноген (1.0) в 20,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия и 200 НИЕ-Е тромбина в 3,0 мл того же раствора через эластичную пластмассовую трубку, соединенную с тройником, двумя шприцами одновременно вводятся в рану, полость которой заполняется образующейся смесью (рис. 5).

92.jpg
Рис. 5. Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью

После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфетками, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ для окончательного хирургического лечения.

При асфиксии в перевязочной санируют верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводят воздуховод или интубируют трахею. При одновременном ранении челюстно-лицевой области или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.

Методика выполнения трахеостомии следующая: положение раненого на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен валик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по срединной линии шеи от щитовидного хряща до точки сразу выше вырезки над грудиной. Кожу, подкожную клетчатку и мышцы разводят тупо зажимом в стороны. Обнаженный перешеек щитовидной железы отводят кверху, при невозможности — пересекают и перевязывают Затем вскрывают претрахеальную фасцию и обнажают переднюю стенку трахеи. Трахея захватывается за 1-е кольцо однозубым крючком в направлении снизу вверх, приподнимается, после чего рассекается. Трахею вскрывают Т-образным разрезом: между 2-м и 3-м кольцами поперечно (длина разрезало до 10 см), затем в продольном направлении — через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,5–2,0 см. После того, как разрез трахеи произведен, в нее вводится трахеорасширитель, отверстие расширяется, а затем в него вставляется заранее подготовленная трахеостомическая трубка (рис. 6). Зашивание раны должно производиться без натяжении для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Накладывают только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путем подвязывания ее вокруг шеи марлевой тесьмой.

93.jpg
Рис. 6. Этапы выполнения продольной трахеостомии:
а - линия разреза, б - разведение мышц, в - захват трахеи однозубным крючком, г - разрез трахеи, д - вид после введения в трахею трахеостомической трубки.

При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности выполняется искусственная вентиляция легких.

Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбинтовывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.

Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в госпитальную базу немедленно при наличии транспорта, поскольку нейрохирургические операции на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи не выполняются. Все носилочные раненые эвакуируются в ВПНхГ, ходячие — в ВПГЛР.

Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств (рис. 7). Всем носилочным раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНчГ.

94.jpg
Рис. 7. Приливно-отливное дренирование после операции первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны

Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов повреждения головного мозга и исключен проникающий характер ранения, направляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализированное неврологическое отделение.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия