Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга

06 Апреля в 15:16 8036 0


Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное И. И. Петровым в 1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляюшие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением головного мозга (костными отломками, эли- или субдуральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая ободочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 1).

81.jpg
Рис. 1. Непроникающее ранение черепа с повреждением костей

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, монингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.

82.jpg
Рис. 2. Касательное проникающее ранение головного мозга

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диагноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели существует нозологическая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга (табл. 1).

Таблица 1.
Классификация огнестрельной травмы черепа и головного мозга

Этиология огнестрельной травмыХарактер раневого каналаГлубина черепно-мозгового раненияЛокализация ранения черепа и головного мозгаТяжесть повреждения головного мозгаХарактер переломов костей черепаЖизнеугрожающие последствия травмы
Огнестрельные ранения:
- пулевые
- осколочные

Минно-взрывные ранения
Сквозные
Слепые
Касательные

Рикошетирующие
Ранения мягких тканей

Непроникающие ранения

Проникающие ранения
Ранения свода черепа:
- лобная доля,
- теменная доля,
- височная доля,
- затылочная доля

Парабазальные ранения:
- лобно-орбитальное,
- височно-сосцевидное,
- задняя черепная ямка
Нетяжелое

Тяжелое

Крайне тяжелое
Неполный

Линейный

Вдавленный

Раздробленный

Дырчатый

Оскольчатый
Продолжающееся наружное кровотечение

Асфиксия

Сдавление головного мозга


Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения — они отличаются объемом и характером повреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а минно-взрывные ранения отличаются сочетанным и комбинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные . С. Бабчин).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 2). Нужно отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разрушения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канат располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность (рис. 3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани и значительном удалении от раневого канала.

83.jpg
Рис. 3. Сегментарное ранение черепа и головного мозга

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа (рис. 4). Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоколежащие жизненно важные образования. Поэтому диаметральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

84.jpg
Рис. 4. Диаметральное ранение черепа и головного мозга

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекентальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала предполагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные (рис. 5). Тяжесть слепого ранения определяется протяженностью раневого канала и его расположением по отношению к срединным образованиям головного мозга. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга.

Среди проникающих огнестрельных ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения, отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только костные осколки черепа, а ранящий снаряд отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаляясь от черепа.

85.jpg
Рис. 5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга:
1 - простые, 2 - радиальные, 3 - сегментарные, 4 - диаметральные.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия