Боевые повреждения черепа и головного мозга

09 Апреля в 18:03 11171 0


При анализе боевых повреждений черепа и голов­ного мозга основное внимание нейрохирургов тра­диционно сводилось к огнестрельным ранениям. Совершенствование вооружения, изменение харак­тера боевых действий, рост технической оснащен­ности войск значительно изменили структуру по­страдавших в боевых условиях.

Так, во время русско-японской войны (1904— 1905 гг.) пулевые ранения черепа и головного моз­га составляли 63,3%, ранения шрапнелью — 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные. В первую мировую войну это соотношение суще­ственно изменилось, и пулевые ранения составля­ли 39%, а осколочные — 61%. В период Великой Отечественной войны удельный вес пулевых ране­ний головы снизился до 17,3%, а осколочных возрос до 82,7%. В современных войнах повреждения не­рвной системы, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя в различных операциях от 25 до 70% боевых травм и ранений.

К сожалению «расцвет терроризма» и исполь­зование в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах делают рассматриваемую проблему актуальной не только для военной ней­рохирургии, но и для нейрохирургов лечебных уч­реждений системы Минздрава.

При изложении настоящего материала исполь­зован опыт оказания специализированной нейро­хирургической помощи более 8000 раненным в че­реп и головной мозг во время войны в Афганистане и ряде последующих локальных военных конфлик­тов, обобщенный в диссертационных исследова­ниях и научно-исследовательских работах сотруд­ников кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии в период 1981 — 1996 гг.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

В основу современной классификации боевых по­вреждений черепа и головного мозга положена ра­нее существовавшая классификация, основанная на анализе опыта Великой Отечественной войны 1941—1942 гг., усовершенствованная и дополнен­ная в связи с формированием качественно иных боевых повреждений в связи с появлением новых видов оружия.

В настоящее время среди боевых черепно-мозго­вых повреждений принято различать: огнестрельные ранения, боевые, травмы и взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой от­крытые повреждения, нанесенные первичными ранящими снарядами или вторичными поврежда­ющими факторами.

К боевым травмам относят открытые или зак­рытые повреждения черепа или головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связан­ные с прямым травмирующим воздействием пора­жающих факторов оружия.

Под взрывным поражением принято понимать слож­ное многофакторное воздействие поражающих фак­торов взрывного устройства — взрывной ударной волны, раняших снарядов, термического воздействия.

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга не претерпела существенных изме­нений и основывается на предложенном в 1917 году Н.Н. Петровым делении всех огнестрельных ране­ний на ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким и наблюдаются примерно в 50% случаев. При этом ранящий снаряд обусловливает прямое повреждение только мягких тканей. В зависимости от глубины проникновения ранящего снаряда в мяг­кие ткани головы принято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением только кожных по­кровов; 2) ранения мягких тканей с повреждением кожи и апоневроза; 3) ранения мягких тканей с повреждением кожи, апоневроза и надкостницы.

Для первых характерно поверхностное располо­жение мелких инородных тел, как правило, вто­ричных осколков, подавляющее большинство из которых являются множественным» с высокой плотностью поражения кожи в виде ссадин и мелких отверстии. После удаления ранящих снарядов края раны остаются сближенными за счет эластичной тяги неповрежденного апоневроза, в связи с чем хирур­гическая обработка таких ран не требуется.

При повреждении кожи и апоневроза характер­но зияние раны. При касательных пулевых ранениях раны имеют вид борозды с вывернутыми и размоз­женными краями. Наличие «мостика» неповрежден­ной кожи между входным и выходным отверстия­ми при касательных ранениях свидетельствует о высокой вероятности «трансляционной» травмы мозга в проекции раневого канала с формировани­ем внутричерепных повреждений даже при отсут­ствии рентгенологических признаков повреждения костной ткани в этой зоне. Этот вид ранений мяг­ких тканей необходимо рассматривать как потен­циально тяжелую форму поражения, а раненые в обязательном порядке подвергаются педантично­му неврологическому осмотру, выполняется люм-бальная пункция, а рана подлежит тщательной хирургической обработке с ревизией раневого ка­нала на всем протяжении. Этот контингент не сле­дует направлять в госпиталь для легкораненых, а необходимо лечить в условиях нейрохирургическо­го госпиталя до определения исхода. Однако у 56,9% раненных в мягкие ткани имеют место опосредо­ванные повреждения головного мозга и его оболо­чек вследствие передачи кинетической энергии через сохраненную костную ткань на мозговые структуры по аналогии с закрытыми повреждени­ями, что сопровождается клиникой сотрясения или ушиба мозга, а в 4,5% случаев — формированием внутричерепных гематом.

Непроникающие ранения характеризуются по­вреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболоч­ки и встречаются в 20% случаев. При этом очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы диагностируются в 86,7% случаев, одна­ко, крайне редко развивается дислокационный синдром, требующий оперативного вмешательства,

в большинстве случаев санация контузионных оча­гов достигается консервативной терапией.

Проникающие ранения характеризуются огне­стрельным переломом костей свода или основания черепа с нарушением целостности твердой мозго­вой оболочки и непосредственным проникновени­ем бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в под обол очечные пространства и веще­ство мозга. Частота проникающих ранений дости­гает 30% от всех огнестрельных ранений.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения и ранения специальными ра­нящими снарядами (шаровидными, стреловидны­ми элементами и пр.) (рис. 21 — 1).

По виду раневого канала выделяют слепые, сквоз­ные, касательные и рикошетирующие ранения. Принято разделение слепых ранений на 4 подвида:

—   простые ранения — раневой канал и инород­ное тело (ранящий снаряд) находятся в доле мозга к которой прилежит дефект;

—   радиарные — ранящий снаряд достигает сер­повидного отростка;

—   сегментарные — ранящий снаряд поражает две соседние доли мозга и проекция ранево­го канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа;

—   диаметральные — ранящий снаряд проника­ет через мозговое вещество по диаметру.

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диагональными.

Касательные (тангенциальные) ранения харак­теризуются поверхностным ходом раневого канала. Особую опасность представляют касательные пуле­вые ранения, при которых непроникающие ране­ния или даже ранения мягких тканей практически всегда сопровождаются грубыми внутричерепны­ми разрушениями, обусловленными воздействием на мозг «головной волны» пули, обладающей вы­сокой кинетической энергией.

По локализации огнестрельные ранения делятся на ранения свода (лобной, теменной, височной, затылочной долей) и парабазальные — передние (височно-орбитальные, лобно-орбитальные), сред­ние (височно-сосцевидные) и задние (задней че­репной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения. Множественными принято называть несколько ранений одной анатомической области (сегмента тела), сочетанными — ранения несколь­ких сегментов тела.

Строго говоря, голова относится к одному сег­менту тела, и абсолютизируя понятие «сочетанное ранение», все повреждения на голове относятся к одиночным или множественным, хотя и проис­ходит зачастую ранение мозга, челюстно-лицевой области, лор-органов и глаз в различных вариан­тах сочетания. Учитывая особенности организации процесса диагностики и лечения в военных лечеб­ных учреждениях, а именно, наличие в военных госпиталях нейрохирургического профиля (СВПХГ для раненных в голову, шею и позвоночник, нейрохирургический госпиталь и ГЛР) всех смеж­ных специалистов — челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога и отоларинголога, а также необходи­мость их участия в операции при наличии ранении соответствующих органов на голове, в военной ней­рохирургии под сочетанным ранением подразумева­ют ранение смежных с головным мозгом органов, что, соответственно требует участия в операции смежных специалистов. Особенность современных боевых поражений заключается в неуклонном рос­те количества сочетанных ранений, достигающих по некоторым данным 80% случаев.

Боевые травмы черепа и головного мозга подраз­деляются на открытые и закрытые с использова­нием для их обозначения традиционных класси­фикационных признаков тяжести поражения мозга. Критерием открытого повреждения считается нали­чие раны (повреждения всех слоев кожи) в области мозгового черепа, а к открытым, проникающим повреждениям относятся повреждения, сопровож­дающиеся нарушением целостности твердой моз­говой оболочки как по конвекситальной, так и базальной поверхности мозга. Соответственно, пе­реломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок безусловно относятся к проникающим повреждениям, т.к. твердая мозго­вая оболочка основания выполняет роль надкост­ницы и плотно приращена к костям черепа, при разрушении которых она неизбежно повреждает­ся, обусловливая возникновение сообщения ликворных пространств с внешней средой.

Применение традиционных классификационных признаков травмы мозга применительно к взрыв­ным поражениям не отражает сути патологических процессов в головном мозге. Сочетание локального, зачастую открытого повреждения в месте травми­рующего воздействия на мозг и влияние на орга­низм в целом ударно-сотрясающих ускорений взры­ва, является характерным для взрывных поражений.

Под взрывом принято понимать физическое яв­ление, сопровождающееся образованием большо­го количества энергии в ограниченном объеме за короткий промежуток времени. В воздействии взрывной волны подразделяют первичные, вторич­ные, третичные и смешанные факторы.

Первичное (прямое) поражающее действие свя­зано с изменением давления в окружающей среде в результате прохождения фронта взрывной волны. В непосредственной близости к месту взрыва мо­жет произойти полное разрушение тела; несколь­ко дальше — разрыв тканей, отрыв конечностей и эвисцерация. В период Великой Отечественной вой­ны подобные повреждения назывались «дезинтег­рацией всего тела».

К вторичным эффектам взрыва относятся удары осколками. Скорость первичных осколков {средней массой около 1 тр) при использовании современных взрывчатых веществ достигает нескольких километ­ров в секунду. Степень повреждения осколками био­объектов подчиняется общим принципам раневой баллистики и зависит как от массы осколка, его ско­рости, формы, плотности и угла соударения, так и от свойств поражаемой зоны биообъекта.

Важной составляющей поражающего действия взрыва являются третичные эффекты взрывного воздействия, к которым относятся перенос тела воздушной волной и последующий тормозной удар. Повреждения возникают либо на стадии ускорения, либо в момент тормозного соударения. Степень по­вреждений в момент соударений, как правило, су­щественно более значима и определяется скоростью при ударе, временем и расстоянием торможения, типом ударяющей поверхности и площадью соуда­рения. Голова и позвоночник при этом оказывают­ся наиболее уязвимыми участками тела.

В формировании суммарного эффекта взрывно­го воздействия немаловажное значение имеют ус­ловия, в которых происходит поражение. Соотно­шение погибших от взрывного воздействия на открытой местности и в закрытом контуре состав­ляет 1:3,6.

Характерной особенностью повреждений на от­крытой местности являются обширные открытые повреждения с расчленением сегментов тела, со­четающиеся с множественными осколочными ра­нениями.

Преобладание в структуре взрывной травмы от­крытых механических повреждений в сочетании с тяжелой баротравмой отличает взрывные пораже­ния в закрытом контуре, где поражающий эффект избыточного давления взрывной ударной волны возрастает в 4—5 раз.

Все многообразие механических повреждений черепа и мозга при взрывных воздействиях может быть сведено к трем основным типам:

—    травма ускорения (инерционный механизм);

—    концентрированный удар (импрессионный механизм);

—  сдавление головы (компрессионный меха­низм).

Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занимают второе место по удельному весу в структуре взрывной нейротравмы. Особенности формирования патологических изменений в моз­говой ране необходимо рассматривать в связи с внечерепными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери сопровождают более 2/3 взрывных травм и существенно влияют на течение посттравматического периода. Артериальная гипо­тония со снижением систолического давления до 70—80 мм рт ст наблюдается у 75% пострадавших и рассматривается как системообразующий фактор компенсации, являясь, как это ни парадоксально, одним из условий стабилизации состояния. Стрем­ление к быстрой стабилизации гемодинамических показателей у пострадавших с тяжелой сочетанной взрывной травмой при подъеме артериального дав­ления до уровня, близкого к нормальным величи­нам, сопровождается возобновлением кровотече­ния, остановка которого на всех этапах эвакуации, кроме этапа специализированной помощи, в аб­солютном большинстве случаев оказывается невоз­можной.

Так, на примере Афганской войны, необходи­мость в срочных оперативных вмешательствах на головном мозге в условиях этапа квалифицирован­ной помощи в 47% случаев была обусловлена вто­ричным кровотечением после «нормализации» по­казателей гемодинамики. При этом необходимо учитывать, что исходы нейрохирургических вме­шательств на всех этапах квалифицированной по­мощи по всем показателям существенно хуже, чем на этапе специализированной помощи. Главной задачей лечебной программы следует считать не стремление к «нормализации» основных показате­лей жизненно важных функций т.е. приведение показателей к условной норме здорового челове­ка, а проведение мер, направленных на создание оптимальных условий функционирования саногенетических механизмов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Клинические проявления при огнестрельных ра­нениях черепа и головного мозга отражают весьма сложный и многогранный процесс, характеризую­щийся строго закономерной сменяемостью фаз травматической болезни головного мозга. Особен-

ности морфологии раны черепа и мозга заключают­ся в «многоэтажном» строении со слоями различ­ного функционального значения и гистологической структуры. С одной стороны это малодифференцированные, обильно кровоснабжаемые покровы че­репа, обладающие высокой сопротивляемостью к инфекционному воздействию и высокой репаративной способностью, с другой — высокодифференцированные ткани мозга с крайне низкими репаративно-регенераторными возможностями, практически лишенные противомикробной защиты.

Клинические проявления ранения мозга опре­деляются, прежде всего, степенью разрушения церебральных структур, зависящей от глубины про­никновения ранящего снаряда и его кинетической энергии.

Ранения мягких тканей

К числу легких черепно-мозговых ранений отно­сятся ранения мягких тканей, клинические прояв­ления при которых складываются преимуществен­но из местных проявлений ранения и относительно редко сопровождаются неврологическими расстрой­ствами, зависящими от глубины проникновения ранящего снаряда. Сохранность апоневроза при повреждении только кожи за счет эластичной тяги сохраненного апоневроза, обусловливает сближение краев этих мелких множественных ран, что позво­ляет отказаться от их хирургической обработки. Для двух других групп ранений, с повреждением апо­невроза и надкостницы, характерно зияние кожной раны и, соответственно, возникает необходимость в хирургической обработке подобных ранений мяг­ких тканей.

При касательных пулевых ранениях раны име­ют вид борозды с вывернутыми, размозженными краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при ка­сательных пулевых ранениях свидетельствует о вы­сокой вероятности опосредованной травмы мозга в проекции раневого канала. Этот вид ранений мяг­ких тканей необходимо рассматривать как потен­циально тяжелое черепно-мозговое повреждение и раненых этой группы нецелесообразно направлять в ГЛР, их необходимо лечить в нейрохирургичес­ком госпитале до определения исхода.

На долю осколочных ранений мягких тканей головы приходится до 88,5%, пулевых — 11,5%. Для минно-взрывных ранений мягких тканей характерна высокая плотность ранящих снарядов (до 8—12 на 1 квадратный сантиметр поверхности). Масса та­ких ранящих снарядов не превышает 0,1—0,3 грамма. Рентгенологическая верификация соотношения такого большого количества ранящих снарядов крайне затруднительна и требует выведения каж­дой группы осколков на краеобразующую зону (тан­генциальные краниограммы). Исключительно важ­ным является тщательное визуальное обследование раны во гремя хирургической обработки.

При взрывной травме головы возникают ушиб­ленные и рвано-ушибленные раны мягких тканей размером от 3—4 до 18—20 см. Кожа вокруг ран опалена, кожно-апоневротический лоскут, как правило, на значительной площади отделен от ко­сти, края раны интенсивно кровоточат. Такие раны обычно загрязнены обрывками головного убора, волосами, техническими жидкостями разрушенных при взрыве масло — и гидросистем, края раны импрегнированы частицами взрывчатого вещества, каплями металла и имеют характерную серо-голу­бую окраску.

Хирургическая обработка подобных ран, как правило не вызывает особых трудностей из-за зна­чительных их разменов, но требует особой тща­тельности проведения и обязательного полноцен­ного удаления всех инородных тел.

Непроникающие ранения

Наряду с проникающими, непроникающие ране­ния относятся к группе тяжелых поражений при огнестрельных ранениях. Критерием непроникаю­щего ранения является наличие помимо ранения мягких тканей повреждения костей черепа.

Структура раны при непроникающих ранениях черепа в большинстве случаев несложна, а зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как пра­вило, короткий. Инородные тела и костные отлом­ки расположены поверхностно и совместно. В 15,6% случаев непроникающие ранения наносятся пуля­ми и в 84,4% случаев — осколками массой до 1 грам­ма. Это обстоятельство и является определяющим в формировании неполного или раздробленного пе­релома костей черепа.

Грубые очаговые неврологические симптомы при этом виде ранений относительно редки, одна­ко субарахноидальное кровоизлияние диагности­руется у двух третей раненых

Проникающие ранения

Черепа и мозга характеризуются наличием повреж­дения твердой мозговой оболочки, выполняющей функциональную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. В клиническом те-

чении проникающих ранений принято выделять пять основных периодов, каждый из которых характери­зуется своими неврологическими и морфофункци­ональными особенностями, предопределяющими различия в хирургической тактике (рис. 21—2, 21—3).

Начальный (острый) период проникающего ра­нения черепа и мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобладанием общемозго­вых симптомов над очаговыми. Отмечаются различ­ной степени выраженности расстройства сознания, вегетативные реакции, усугубляемые транспорти­ровкой раненых, неизбежно приходящейся имен­но на этот период. Продолжительность начального периода — от 3—4 суток. В клиническом аспекте его подразделяют на две стадии: начальную и «ха­отическую». Начальная продолжается до одних су­ток и для нее характерны расстройства местной и общей деятельности мозга, вызванные непосред­ственно воздействием ранящего снаряда. Хаотиче­ская стадия продолжается следующие 2—3 суток, клинические проявления её определяются реакцией мозга (отек, набухание, нарушения церебральной микроциркуляции) на травму и нарастающими внут­ричерепными гематомами, расстройством ликвородинамики. Летальность у раненых, переживших хаотическую стадию, почти во всех случаях пре­допределяется уже не степенью повреждения моз­га, а развившимися осложнениями, в связи с раз­личными патогенетическими механизмами течения раневого процесса в мозгу.

Период ранних реакций и осложнений начинается с 4—5 суток после ранения и характеризуется, прежде всего, нарастанием отека, усугублением микроциркуляторных и метаболических расстройств в зоне раневого канала, что обусловливает появле­ние и доминирование очаговой неврологической симптоматики на фоне уменьшения выраженнос­ти общемозговых неврологических нарушений. Ло­кальный отёк мозга в зоне раневого канала в зна­чительной степени предопределяет относительную изолированность зоны раневого канала от ликворных пространств и, по мнению Н.Н. Бурденко, выполняет роль «иммобилизации мозга», препят­ствуя распространению инфекционного процесса за его пределы и генерализации инфекции.

В последующие несколько суток, в конце пер­вой недели после ранения, по мере уменьшения локального отека мозга; раскрываются субарахно-идальные пространства, восстанавливается ликворо-циркуляция и создаются условия для механического распространения инфекции по субарахноидальным пространствам, что обусловливает наибольшее ко­личество инфекционных осложнений именно в этот период. Риск развития осложнений значительно возрастает при транспортировке раненых.

Диагностика

Огнестрельных ранений черепа и головного мозга основывается на данных неврологического, хирур­гического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшей задачей диагностического процесса в этот период является определение по­казаний и противопоказаний к хирургическим вме­шательствам, а также очередности их выполнения. Обследование раненого начинается со сбора анамнеза, имеющего важнейшее значение для уточ­нения сроков и механизма ранения с целью макси­мально точного осмысления возможных вариантов этиопатогенеза течения дальнейших периодов ра­нения. Важно уточнить в каких условиях, каким образом, когда и где, каким именно видом огне­стрельного оружия нанесено ранение. Обследова­ние должно производиться в строгой логической последовательности, включающей в себя сочета­ние диагностических приемов с мероприятиями неотложной помощи. Лечебные мероприятия вы­полняются синхронно — по мере выявления тех или иных витальных расстройств.

Исследование жизненно важных функций зак­лючается прежде всего в оценке дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость ды­хательных путей), измерении артериального дав­ления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления приводит к компенса­торному повышению артериального давления в сочетании с брадикардией. Артериальная гипотония с другими признаками шока обычно не бывает свя­зана с изолированной черепно-мозговой травмой, поэтому у таких раненых следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выяв­лению внечерепных повреждений. Патологические типы дыхания и гипертермия в остром периоде ранения чаще всего свидетельствуют о тяжелом поражении стволовых отделов мозга.

Общехирургический осмотр — следующий этап обследования раненого, заключается в выявлении видимых или прогнозируемых по механизму пора­жения внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие ран, клиничес­кие проявления внутри полостного кровотечения и пр.). Акцентированное внимание на своевремен­ную диагностику внечерепных повреждений долж­но быть обращено на лица с взрывными поражени­ями, особенно сопровождающихся расстройствами сознания.

Неврологическое обследование должно включать в себя, прежде всего, оценку состояния сознания (предпочтительнее по шкале А. Р. Шахновича), ве­личину зрачков и фотореакции, функции других глазодвигательных нервов, функцию всех черепно-мозговых нервов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики. Неврологический осмотр в динамике, как прави­ло, через 1 — 1,5 часа может дать существенную ди­агностическую информацию и понимание сути происходящих патогенетических процессов. Так, постепенно расширяющийся зрачок на фоне угне­тения фотореакции имеет существенное значение в диагностике нарастающей фланговой компрес­сии мозга, а постепенное изменение ротации го­ловы и взора свидетельствует о латерализации по­вреждения мозга и переходе стадии раздражения в стадию выпадения функции в зоне локализации «центра поворота глаз и головы в противополож­ную сторону». Расширение обоих зрачков на фоне угнетения фотореакций и корнеальных рефлексов свидетельствует о тяжелом поражении ствола моз­га и служит поздним и неблагоприятным прогнос­тическим признаком. Местное исследование раны рассматривается как важнейший и информативный фрагмент обследования при черепно-мозговых ра­нениях. Однако, оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой же причине местный осмотр и ревизия раны выполняются только в условиях перевязочной диа­гностического отделения специализированного гос­питаля. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия не выполняются, а объем манипуля­ций ограничивается только остановкой продолжа­ющегося наружного кровотечения. Главная задача хирургического осмотра раны — подготовка опе­рационного поля и определение очередности на­правления в операционную для выполнения пер­вичной хирургической обработки раны.

При внешнем осмотре раны обращают внима­ние на характер отделяемого из раны. Выделение ликвора или мозгового детрита свидетельствует о проникающем характере ранения и в условргях пе­ревязочной дальнейшая ревизия таких ран не про­водится, а раненые направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос о характере ранения при множественных и небольших ранениях. При этом, после обработки кожи и осмотра ран, тупым пуговчатым зондом без усилий исследуется глуби­на каждом раны. Определяемая при этом шерохо­ватость кости, а также обнаружение костных от­ломков свидетельствуют о повреждении костных структур и возможности проникающего ранения. При обнаружении костных повреждений дальней­шие попытки зондирования раны должны быть прекращены, а раненые направляются в операци­онную для проведения исчерпывающей хирурги­ческой обработки.

Применение зондирования — столь ценного метода диагностики при фронто-орбиталъных ра­нениях — оказывается невозможным из-за необхо­димости проведения инструмента через орбиту, что несет высокий риск травматизации интраорбитальной части зрительного нерва. В этой ситуации ис­пользуется другой прием: рана заполняется стериль­ным изотоническим раствором хлористого натрия и при наблюдении обращают внимание на изме­нение уровня раствора в ней, а также пульсацию уровня жидкости. При уменьшении уровня жидко­сти следует предположить сообщение полости ор­биты с придаточными пазухами носа, а наличие пульсации рассматривается как абсолютный диаг­ностический критерий сообщения раны с полос­тью черепа.

Методы рентгенологической диагностики ране­ний черепа и головного мозга крайне необходимы и существенно дополняют информацию, получен­ную с помощью уже описанных методов. В обяза­тельном порядке производится краниография в четырех проекциях (фронтальная, правая и левая боковые и задняя полуаксиальная). С целью вери­фикации положения инородных тел производятся дополнительные краниограммы в т.н. тангенциаль­ных проекциях, когда каждое инородное тело выво­дится в краеобразующую плоскость, что позволяет осознать пространственное положение его в поло­сти черепа. Однако не следует переоценивать воз­можности рентгенологических методов иссле­дования, особенно при применении современных видов оружия, обуславливающих множественность ранений и высокую плотность ранящих снарядов, зачастую рентген-неконтрастных. В этих условиях при анализе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные, но и детально анализиро­вать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения. Так, по нашим данным прямые рентгенологические признаки при фронто-орбитальных ранениях в виде дефекта костной ткани отмечены только в 26,5% случаев, в то время как косвенный рентгенологический признак — сниже­ние пневматизации придаточных пазух имел место у 76% раненых. Интракраниально инородные тела были выявлены при обзорной краниографии толь­ко у 26% раненых, в 32% наблюдений установить пространственное соотношение инородных тел не представлялось возможным из-за большого их числа (более 8 осколков в исследуемой зоне). В 41% слу­чаев проникающие ранения были нанесены рент­ген-неконтрастными ранящими снарядами.

Рентгенологические признаки наличия газа в полости черепа свидетельствуют о проникающем характере повреждения, хотя и выявляются отно­сительно редко — до 20,5%. В отношении совре­менных методов — компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии — можно с сожалением констатировать факт невозможности их применения на передовых этапах по целому ряду причин — это и отсутствие пригодных для исполь­зования в полевых условиях установок, и доста­точно напряженное финансовое положение, и ог­раниченные возможности применения КТ и МРТ при наличии металлических ранящих снарядов в полости черепа.

Не следует переоценивать диагностические воз­можности ЭХО-энцефалоскопии и каротидной ангиографии у раненых с проникающими ранения­ми черепа и мозга в остром периоде, т.к. полученная с их помощью информация крайне редко играет оп­ределяющую для тактики хирургического вмеша­тельства роль. При сочетанных и множественных повреждениях, особенно часто наблюдаемым при взрывах, транспортных травмах и падениях с вы­соты, диагностический комплекс должен охваты­вать не только оценку явных повреждений, но и активное выявление предполагаемых травм и ра­нений, исходя из особенностей их биомеханики. У всех раненых этой группы необходимы экстренное проведение рентгенографии грудной клетки, об­зорная рентгенография органов брюшной полос­ти, шейного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографические исследование. Исполь­зование этого комплекса диагностических приемов позволяет своевременно выявить повреждения, наиболее часто встречающиеся при подобном ме­ханизме травмы или ранения, — ушибы сердца и легких, повреждения наиболее уязвимых сегмен­тов опорно-двигательного аппарата, а также па­ренхиматозных органов. Существенное значение в последней ситуации имеет диагностический лапароцентез.

Лабораторные данные, частью комплексного обследования пострадавших, представляют собой важный резерв совершенствования диагностичес­кого комплекса, помогают уточнить и объективи­зировать клинический симптомокомплекс пораже­ния. Важно отметить, что в лечении современных боевых повреждений, характеризующихся необыч­ной сложностью и многогранностью патогенетических механизмов, данные лабораторного иссле­дования превращаются в важнейший инструмент объективизации тяжести ранения и эффективнос­ти проводимых лечебных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями состояния крови, мочи, традиционно подвергающихся исследованию при всех видах травм и ранений с характерными изменениями, отражающими степень кровопоте-ри, выраженность инфекционно-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые повреждения характеризуются специфическими изменениями показателей клеточного, иммунологического и биохимического состава крови, ликвора, отража­ющими специфику именно этого вида ранений.

К числу наиболее простых, ранних и информатив­ных показателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку ее внешнего вида (прозрачность, цвет, вязкость), величины ликворного давления, клеточный состав (с обязательным подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и процентного соотношения лимфоцитов и эозинофилов, свежих и выщелоченных эритроцитов), величи­ну содержания белков. При огнестрельных ранениях черепа и головного мозга характерно появление примеси крови в ликворе с повышением содержа­ния белка в 5—10 раз. Гиперальбуминоз является следствием как попадания крови в ликворные пути головного мозга, так и формирования локального раневого энцефалита, в той или иной форме неиз­бежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с органическим повреждением мозга. Ди­агностическим тестом развития менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит соотно­шение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереб­роспинальной жидкости. При отсутствии инфекци­онно-воспалительных осложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.

Наличие в рамках гематоэнцефалического барь­ера (ГЭБ) локальной системы гомеостаза, отража­ющей, прежде всего, состояние мозга, определяет необходимость целенаправленного исследования особенностей иммунологических и биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеостатических систем организма. Сопровождающие пер­вичное поражение центральной нервной системы нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо прояв­ляются специфическими изменениями грубодис-персных глобулинов, гидродинамический радиус которых в норме не позволяет им проникать в це­реброспинальную жидкость (IgM, Ц-макроглобулин, церулоштазмин).

Для первичного поражения мозга характерен специфический иммунный ответ: нарастание кон­центрации в ликворе IgG и IgA с появлением цир­кулирующих иммунных комплексов.

При анализе закономерностей изменений био­химического статуса, в зависимости от тяжести по­вреждения головного мозга, имеет место прямо пропорциональная зависимость выраженности на­рушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы мозга и обратно пропорциональная зави­симость между тяжестью травмы и степенью фор­мирования иммунного ответа в периферической крови.

Исследование иммунологических и биохимичес­ких показателей крови и ликвора явилось высоко­информативным в оценке направленности процесса и определении эффективности лечения раненых.

При благоприятном течении травматической болезни мозга показатели цитолиза, достигая мак­симума к 3—5 суткам (в зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня к концу 2—3 недели. При осложненном течении болезни они остаются высокими на протяжении всего острого периода нейротравмы. Аналогичную динамику име­ют и показатели содержания грубодисперсных бел­ков.

У больных с благоприятным исходом отмечает­ся активизация местной и общей иммунной систе­мы мозга, пропорциональная тяжести травмы. Улиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчиваю­щимися неблагоприятным исходом, отмечается выраженное снижение показателей гуморального иммунитета в ликворе. Эта реакция носит универ­сальный характер и проявляется в гуморальном звене иммунной системы периферической крови в терминальном периоде болезни при крайне тяже­лых черепно-мозговых повреждениях. Специфичес­кие черты, проявившиеся в иммунологическом портрете раненых нейрохирургического профиля, ставят эти показатели в особое положение. Без из­лишней детализации проявления этих особеннос­тей таковы:

а) при легких повреждениях реакция иммунной системы гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям;

б) при повреждениях средней тяжести имеется четкий параллелизм между динамикой показате­лей иммунного статуса и функциональным состо­янием ЦНС, обусловленным тяжестью поражения;

в)  при тяжелой степени повреждения — край­не вялая реакция с затормаживанием основных иммунологических показателей на низком, но ста­бильно удерживаемом уровне.

ЛЕЧЕНИЕ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Использование традиционных клинических прин­ципов лечения сочетанных повреждений, основы­вающихся на максимально быстрой и полной кор­рекции сменяющих друг друга на различных этапах травматической болезни доминирующих патологи­ческие синдромов, применительно к боевой нейро-травме весьма спорно. В условиях многофакторности боевых поражений резко возрастает альтернатив­ность лечебных мероприятий. Попытка устранения одного патологического синдрома неизбежно со­провождается усугублением другого. Проведение в качестве противошоковых мероприятий инфузионной терапии в условиях первичной сердечно-ле­гочной недостаточности несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе малого круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемо-концентрацией, усугубляет дисциркуляторные рас­стройства и, прежде всего, в наиболее уязвимых местах — головном мозге, легких, сердце и т.д.

В связи с этим, главной задачей лечебной про­граммы следует считать не стремление к «норма­лизации» основных показателей жизненно важных функций — т.е. к приведению их к среднестатисти­ческим показателям здорового человека, а прове­дение мер, направленных на создание оптималь­ных условий функционирования систем в условиях сложных, многофакторных патогенетических процес­сов. Лечение должно быть направлено на создание максимально благоприятных условий функциониро­вания органов и систем, стимуляцию саногенетических механизмов.

Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того, что все эти процессы происходят у пострадавших, исходно находящихся в состоянии эколого-профессионального перенапряжения, что само по себе вызывает напряжение адаптивных механизмов гомеостаза.

Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и расстройства сознания являются ведущими синдро­мами в клинике острого периода взрывных пораже­ний. Вполне понятно, что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприятия. Традиционно сложившаяся схема их коррекции предполагает интенсивные лечебные мероприятия, направленные, прежде всего, на восстановление ряда физических параметров организма (артериаль­ное давление, частота пульса, центральное веноз­ное давление). К сожалению, чаще всего в повседневной лечебной практике это достигается мас­сивным введением в сосудистое русло сред, грубо меняющих условия существования клеточных струк­тур крови (гипо — и гиперосмолярные растворы, крупномолекулярные соединения и т.д.).

Анализ изменений морфофункциональных пока­зателей клеточного иммунитета еще раз подтверж­дает положение о том, что чем тяжелее поражение, возникающее у пострадавшего, тем более точной, целенаправленной и щадящей должна быть интен­сивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной терапии должны определяться с уче­том всех звеньев патогенетической цепи и надеж­ного мониторинга иммунологических и биохими­ческих показателей гомеостаза.

Вполне понятно, что возможности полноцен­ного контроля всех необходимых показателей рез­ко отличаются от потребностей в них, особенно на этапах до специализированной помощи, где проведение интенсивной терапии раненым наибо­лее значимо. В этих условиях, по нашему мнению, при проведении интенсивной терапии должны со­блюдаться принципы, в соответствии с которыми лечебные мероприятия в максимально возможной степени направлены на экстренное устранение причин, обусловливающих доминирующий клини­ческий синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего дыхания, местная остановка кровотече­ния, борьба с болью являются, безусловно, во всех этих случаях первоочередными задачами.

Важной особенностью противошоковых мероп­риятий у пострадавших с черепно-мозговыми по­вреждениями является стремление к блоку аффе­рентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов центральной регуляции нейро-висцераль­ных взаимоотношений сокращение потока раздра­жителей от обширных зон повреждений является важнейшим условием восстановления координиру­ющей деятельности центральной нервной системы. Большинству пострадавших, у которых тяжелые черепно-мозговые поражения сочетаются с тяже­лыми повреждениями конечностей и сопровожда­ются шоком, представляется возможным в процессе оказания им неотложной помощи достичь стаби­лизации показателей артериального давления уже только выполнением футлярных и проводниковых блокад (новокаином, лидокаином).

Попытки активной медикаментозной коррекции артериального давления, пульса, частоты дыхания, часового диуреза посредством вазопрессоров, кар-диотонических средств, диуретиков, столь широко применяемых при лечении политравмы мирного вре­мени, при лечении боевых поражений в полевых ус­ловиях могут быть оправданы только в качестве экст­ренной меры. Основой лечебной программы должны явиться мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятных условий для деятельности собственных регуляторных механизмов. Так, напри­мер, одним только приданием функционально вы­годного положения в сочетании с нормализацией внешнего дыхания достигается снижение внутриче­репного давления, адекватного введению 1 грамма маннита на 1 кг массы тела пострадавшего.

С этих же позиций у пострадавших с черепно-мозговыми боевыми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости предпочтитель­ней осуществлять энтеральным путем. Подобным образом достигается включение собственных ре­гуляторных механизмов, обеспечивающих наибо­лее целесообразный гидродинамический баланс. Введение жидкости, белков, электролитов и пр. в организм пострадавшего естественным путем сво­дит к минимуму эффект «качелей», выраженность которого прямо пропорциональна «интенсивнос­ти лечения».

При необходимости экстренного лечебного воз­действия, а также при отсутствии возможности эффективного контроля адекватности объема и качества инфузионной терапии оправдано исполь­зование внутривенного пути введения, прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред, максималь­но близких по физико-химическим параметрам к сыворотке крови. Аналогичной точки зрения при­держиваются и американские военные врачи на основе опыта войны во Вьетнаме.

В военно-полевых условиях наиболее реальным путем предотвращения или компенсации иммуно­логического паралича является максимально воз­можное уменьшение антигенной нагрузки, что до­стигается проведением полноценной хирургической обработки, эффективным промывным дренировани­ем раны мозга, созданием условий возможно ранне­го восстановления целостности гематоэнпефалического барьера.

Представленные рассуждения отражают общие принципы стратегии интенсивной терапии у постра­давших с боевой патологией черепа и головного мозга.

Неотложная помощь при доминирующих клини­ческих синдромах, характерных для боевых пораже­ний черепа и головного мозга проводится с учетом особого характера боевой травмы, обусловливаю­щей своеобразие повреждающих механизмов и ха­рактера сочетаний ранений и травм. Сочетание прямого повреждения мозга с опосредованным его страданием за счет тяжелых внечерепных пораже­ний является причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обследовании и медицинской сортировке всех тяжело пострадавших. Задачей сор­тировки является максимально точная диагностика всех повреждений, выделение из всей их совокупно­сти доминирующего поражения, наиболее тяжелого и опасного на момент осмотра. При этом ведущую роль играет специалист именно этого профиля, а акцент терапевтических мероприятий сводится к решению первоочередных задач — стабилизации витальных функций (устранение острых дыхатель­ных нарушений, экстренный гемостаз, коррекция артериального давления и т.д.), что в полной мере согласуется с лечебной стратегией при политрав­ме мирного времени

В лечении раненых с сочетанными повреждени­ями, принято выделять три основных этапа:

—    купирование состояний, угрожающих разви­тием нарушений витальных функций; лечение того повреждения и нарушений тех функций,
которые представляют наибольшую непо­средственную опасность для жизни больно­го или препятствуют лечению других повреж­дений;

—    лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений;

—    восстановительное лечение, медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадав­ших.

Важно также отметить, что предпринимавшие­ся попытки разделить эти задачи по этапам меди­цинской помощи, вряд ли можно признать оправ­данными. Наши наблюдения свидетельствуют, что решение проблем неотложной помощи примени­тельно к этой категории пострадавших одинаково актуально для всех этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оптимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов является правильное установление доминирующе­го клинического синдрома, в максимальной сте­пени определяющего тяжесть состояния пострадав­шего в данный конкретный период времени.

Локальные повреждения черепа и головного мозга в решающей степени определяются видом ранящего снаряда. В частности, при осколочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разрушениями, как это характерно для пулевых ранений. Если исходы лечения пострадавших с пу­левыми черепно-мозговыми ранениями определят­ся в решающей степени тяжестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методики нейрохирургического пособия, то успех оказания по­мощи лицам с взрывными поражениями в гораздо большей степени определяется избранным мето­дом специализированного лечения. При пулевых че­репно-мозговых ранениях половина всех раненых погибает от массивных разрушений мозга, а почти треть — от мозговых инфекционных осложнений; при взрывных поражениях ведущими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы мозга.

Основными причинами гибели пострадавших на этапе квалифицированной помощи являются не­возможность остановки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройства у погибших с массивными разрушениями лица и ушибами мозга.

Поддержание надежной проходимости дыхатель­ных путей у лиц с расстройствами сознания явля­ется важнейшим элементом неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.

Идея о неотложной трахеостомии, выполняе­мой на этапе первой медицинской помощи, не нашла своего воплощения даже в локальных воен­ных конфликтах. Период транспортировки постра­давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где ему могло бы быть оказано реанима­тологическое пособие и надежное восстановление проходимости дыхательных путей, является кри­тическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. Даже включение вра­чей-анестезиологов в состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинском обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не обес­печило эффективного решения этой проблемы.

Интубация трахеи у пострадавшего с разрушени­ями лицевого черепа в состоянии психомоторного возбуждения без использования миорелаксантов — весьма сложная задача даже для этапа специализи­рованной помощи, а в полевых условиях она прак­тически невыполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что по опыту войны в Афгани­стане из числа раненых с тяжелыми повреждения­ми черепа и головного мозга, доставленными на этап специализированной помощи непосредствен­но с места ранения, грубые обструктивные нару­шения дыхания, устранение которых требовало неотложного проведения мероприятий по восста­новлению проходимости дыхательных путей, име­ли место у 10,7%. Большинству пострадавших с сочетанными вне — и внутричерепными повреж­дениями на передовых этапах медицинской эвакуа­ции в качестве основного противошокового сред­ства вводятся наркотические аналгетики, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства. Не оправдано широкое, и подчас бездумное, использование наркотических аналгетиков является харак­терной ошибкой оказания медицинской помощи на передовых этапах.

Эффективным способом решения этой проблемы является использование модифицированного спосо­ба «спасающей от трахеостомии» трансназальной ин­тубации трахеи. Трансназальная интубация в предло­женной модификации осуществляется путем «слепого» введения интубационной трубки по проводнику, вве­денному через нос, что исключает необходимость ис­пользования ларингоскопа, нейролептиков и релак­сантов. Его использование возможно, уже начиная с этапа квалифицированной помощи.

Купирование дыхательных нарушений на этапе врачебной помощи у пострадавших с грубыми рас­стройствами сознания наиболее эффективно мо­жет быть достигнуто применением современного модифицированного воздуховода, получившего название «шпатель».

Использование наркотических аналгетиков долж­но быть исключено из арсенала лечебных меропри­ятий у раненых нейрохирургического профиля. Методом выбора у этой группы раненых является использование футлярных новокаиновых блокад, выполнение которых должно начинаться уже с эта­па первой врачебной помощи.

Наружное кровотечение является второй столь же существенной причиной, определяющей тяжесть состояния и исходы лечения раненых в голову в остром периоде. Удельный вес умерших от наружно­го кровотечения составляет 20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афганистане и во время последующих локальных военных конфликтов, причем подавляющее большинство этих раненых умирали на этапе квалифицированной помощи.

Снижение артериального давления и скорости кровотока являются факторами, способствующи­ми первичному гемостазу в ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных крово­излияний и гематом. Таким образом, гемодинамические расстройства, являясь критическими для функционирования организма в целом, в то же время являются важнейшим защитным механиз­мом, обуславливающим условия спонтанного ге­мостаза в ране и являющимся, по сути, аналогом приема управляемой гипотонии. За счет автоном­ной системы регуляции мозгового кровотока це­ребральная гемодинамика даже при снижении ар­териального давления до 70—60 мм рт ст может обеспечивать перфузию мозга в объеме 43—47 мл на 100 г мозгового вещества минуту. Однако ширина диапазона саногенетических возможнос­тей в этих условиях крайне мала и любое дополнительное, даже самое минимальное воздействие может привести к срыву компенсации. Так Н. Stone (1965) и L, Williams (1968) считают, что для этого может быть достаточно дополнительно вывести всего 20—30 мл крови, при этом гипоксия, изме­нения внутри сосудистых факторов кровотока нео­братимо обрушивают компенсаторные механизмы.


Именно этими причинами в сочетании с быст­рой доставкой раненых можно объяснить поступ­ление пострадавших со столь обширными череп­но-мозговыми повреждениями, кровотечение при которых, казалось бы, должно было носить абсо­лютно «смертельный» характер. Решение наиболее сложных задач по лечению таких раненых прихо­дится на этап квалифицированной помощи.

Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях противошоковые мероприятия не­сут в себе серьезную угрозу вторичного кровотече­ния из раны мозга, остановка которого в условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказывается неудачной.

Опасность вторичных кровотечений в период проведения противошоковых мероприятий и ста­билизации показателей артериального давления характерна и для сочетанных повреждений орга­нов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в период стабилизации гемодинамических показателей должна быть обеспечена возмож­ность надежного хирургического пособия по оста­новке вторичных кровотечений.

Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются перед дилеммой — необходимостью выведения больного из шока и риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стабили­зации артериального давления. Применительно к нейрохирургическому контингенту раненых попыт­ки решения этой задачи оперативным путем в ус­ловиях этапа квалифицированной помощи, как правило, обречены на неудачу.

Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств, выполненных на этапе квалифици­рованной помощи по поводу продолжающегося наружного кровотечения, свидетельствует, что из числа раненых с проникающими черепно-мозговы­ми повреждениями, оперированных по неотложны­ми показаниям, умерли 91,7%. Причинами леталь­ных исходов явились — невозможность остановки кровотечения в ходе операции и осложнения на внутричерепном этапе операции из-за отсутствия необходимого аппаратурного и инструментально­го обеспечения, а также подготовленного в облас­ти нейрохирургии персонала.

При анализе операционных протоколов отме­чено, что во всех этих случаях хирургами был из­бран план операции, не соответствовавший целям хирургического пособия. Вместо осторожного и целенаправленного поиска источника кровотече­ния с использованием минимального объема вме­шательства и прекращением операции сразу же по достижению удовлетворительного гемостаза, у всех пострадавших предпринята первичная хирургическая обработка раны с развитием смертельных осложне­нии уже на этапе доступа. Попытки выполнения клас­сической хирургической обработки мозговой раны на этапах квалифицированной помощи при отсут­ствии необходимого технического оснащения и устойчивых навыков только усугубляли сложившу­юся ситуацию. Вместе с тем, в подавляющем боль­шинстве из анализируемых наблюдений источни­ком кровотечения являлись сосуды поверхностных отделов раны.

Поиски эффективных способов гемостаза в моз­говой ране являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи. В ряде случаев остановка наружного кровотечения может быть достигнута местным применением раз­личных гемостатических материалов: гемостатической губки или марли, салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты, наложением на рану мар­левых пакетов с гелсвином, аппликацией салфе­ток с капрофером.

Анализ клинических наблюдений свидетельству­ет о том, что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного кровотечения удается осуще­ствить, не прибегая к оперативному вмешатель­ству на этапе квалифицированной помощи.

Вместе с тем, даже в тех случаях, когда опера­ция является единственным средством остановки кровотечения, она не может рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как хирурги­ческая обработка раны, а должна включать только те этапы, которые необходимы для достижения цели операции — остановку кровотечения.

Подобные операции, не заменяя хирургичес­кой обработки, позволяют отвести непосредствен­ную угрозу смертельных осложнений и являются средством, обеспечивающим возможность пере­носа радикальной хирургической обработки раны на этап специализированной помощи, только в условиях которого хирургическая обработка моз­говой раны может быть выполнена максимально эффективно.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Система организации нейрохирургической помо­щи в войнах прошла несколько периодов развития. В конце XIX и начале XX века раненых нейрохи­рургического профиля направляли в общем пото­ке раненых, где их обрабатывали общие хирурги, мало знакомые с особенностями операций на цен­тральной нервной системе. Эти оперативные посо­бия редко способствовали улучшению состояния раненых и сопровождались большим числом ин­фекционных осложнений и высокой летальностью. По этой причине в начале XX века, за несколько лет до русско-японской войны, военно-полевые хирурги скептически относились к возможностям операций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга в полевых условиях, было немало сторонников консервативного ведения раненных в череп.

Первым руководством по лечению боевых по­вреждений черепа и головного мозга с полным основанием можно считать монографию русского хирурга О.М. Хольбека, написанную в 1911 году на основе опыта лечения 435 раненных в голову во время русско-японской войны 1904—1905 гг.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о месте оперативного вмешательства у этой категории раненых. Опыт ве­дущих военных хирургов того времени свидетель­ствовал, что раненые в череп плохо переносят эва­куацию после операций. Во имя осуществления принципа длительной госпитализации раненых после операций на черепе и головном мозге ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны высказались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и мозга. Наиболее определен­но в этом направлении высказался французский нейрохирург Мартель. На основании своего боль­шого опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где есть возможность полноценного обследования раненого и длитель­ной послеоперационной госпитализации. По этой причине все должно быть направлено на ускоре­ние доставки раненого с поля боя и передовых эта­пов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был выдвинут принципиальный тезис об организации специализированной нейрохирургической помощи раненным в череп. Однако эта ясно наметившаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматриваться в качестве сформировав­шейся и стройно организованной системы. Прак­тическая реализация ее была осуществлена только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширили возможности оказания специализированной нейрохирургической помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали широко использоваться антибиотики, рас* ширились возможности по применению глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в военно-по­левую нейрохирургию принципиально изменило технику хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе и голов­ном мозге. Все это обеспечило возможность ради­кального изменения результатов лечения ранений центральной нервной системы. Вместе с тем, в пуб­ликациях последних лет стало своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической обра­ботки боевых черепно-мозговых повреждений, при­давая этому показателю чуть ли не решающее зна­чение. Для достижения этой цели предпринимались попытки увеличения числа нейрохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и после­дующих локальных конфликтов убедительно пока­зал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно-мозговых повреж­дений осуществляется общими хирургами, мало знакомыми с принципами хирургической обработ­ки ран мозга. Значение сроков первичной хирурги­ческой обработки ран мозга нередко переоценива­лось. Как писал М.Н. Ахутин (1942) «...время, прошедшее между ранением и операцией, играет при черепных ранениях значительно меньшую роль, чем качество и длительность госпитализации».

При оказании помощи раненым в Афганистане и во время конфликта на Северном Кавказе пред­принимались попытки усиления этапов квалифи­цированной помощи группами специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги. Эффек­тивность диагностики черепно-мозговых повреж­дений при этом значительно возрастала, однако даже в условиях локального военного конфликта существенно усложнялась работа этапа квалифицированнои помощи и реально этот этап медицин­ской эвакуации переходил в режим деятельности специализированного стационара.

В условиях современных военных конфликтов, характеризующихся широкими возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо эффективней максималь­но сократить оперативные пособия на всех проме­жуточных этапах, перенеся их на этап специализи­рованной помощи.

Организация лечения раненых в череп и головной мозг на этапах эвакуации

Оказание первой медицинской помощи при ране­ниях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептичес­кой повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с на­рушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в ды­хательные пути. Раненого укладывают на бок, осу­ществляя в таком положении вынос с места ране­ния и последующею транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повяз­ку, внутримышечно вводят антибиотик и проти­востолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи заслуживают раненые с продолжающимся наружным кровоте­чением и нарушениями дыхания. Эти раненые на­правляются в перевязочную медицинского пункта полка, где им проводятся мероприятия по освобож­дению дыхательных путей. Сохранение их проходимо­сти на период дальнейшей эвакуации обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток, смо­ченных 3% раствором перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не сле­дует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок, пострадавшие осмат­риваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи. Примерно 1,5—2% раненных в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных, мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу относят­ся раненые с продолжающимся наружным крово­течением, остановка которого не могла быть дос­тигнута путем наложения или исправления повязки. Лечение их этом этапе должно осуществляться только по принципу оказания помощи по неотложным показаниям и должно включать только остановку наружного кровотечения. При этом основной упор должен быть сделан на временную остановку кро­вотечения, достигаемую использованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях головы являются одной из наиболее важ­ных задач совершенствования нейрохирургическо­го пособия на этапе квалифицированной помощи. Одним из весьма перспективных направлений в решении этой задачи является разработка и внедре­ние в практику лечения материалов с гемостатическими и сорбционными свойствами, использовани­ем которых удается достичь возможности создания «биологического замка» на входном отверстии раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в повязку, достигая при этом и эффекта «вымыва­ния» содержимого раневого канала.

Расширение возможностей современного нейро­хирургического пособия, широкое внедрение в во­енно-полевую нейрохирургию микрохирургической техники повысило требования к качеству хирурги­ческого лечения. Все большую значимость приобре­тают методы, способствующие достижению макси­мально возможного функционального результата.

При выполнении оперативных вмешательств, вынужденно предпринимаемых с целью остановки кровотечения, операции должны включать только те этапы, которые прямо отвечают поставленной задаче — остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, а раненый направлен на этап специализированной помощи, где ему будет выполнена исчерпывающая хирурги­ческая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы явилось типичным осложнением боевых повреждений черепа и головного мозга в годы Ве­ликой Отечественной войны, отражавшим наибо­лее распространенные ошибки хирургической об­работки ран.

Нашедшее столь широкое освещение и едино­душное осуждение в послевоенных публикациях «вырезание пятаков» кожи на голове, к сожале­нию, не привело к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на значительной площади ко­стей свода черепа и мозговых оболочек явилось своеобразной «визитной карточкой» военного кон­фликта в Афганистане, и на Северном Кавказе особенно в первый период (рис. 21—4).

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных ран головы вне эта­па специализированной помощи с отказом от при­менения чрезраневых доступов для хирургической обработки черепно-мозговых ран.

Целесообразность переноса хирургической об­работки раны мягких тканей головы на этап спе­циализированной помощи определяется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тканей головы, особенно при взрывных ранениях, при которых повреждения мягких тканей носят много­факторный характер. Так, из числа лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных на этапе специализированной помощи, осложнения отмечены почти в 10 раз реже, чем у лиц, подверг­нутых оперативным вмешательствам на этапе ква­лифицированной помощи.

Объем помощи раненым в голову на этапе ква­лифицированной помощи, так же как и при ране­ниях других «нейрохирургических» локализаций должен быть ограничен введением антибиотиков и столбнячного анатоксина, приданием функцио­нально выгодного положения пострадавшему.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для окончательного лечения до 70% легко раненых в мягкие ткани головы. Эту группу составят раненые с ясным сознанием, без неврологических нарушений с поверхностными повреждениями кожи головы. Не подлежат эвакуации с этапа квалифици­рованной помощи раненые в атональном состоянии, удельный вес которых составляет 1 — 1,5%.

Оказание специализированной помощи с про­ведением полного отъема диагностических и ле­чебных мероприятий и последующей длительной госпитализацией на месте возможно лишь в услови­ях специализированного военно-полевого нейрохи­рургического госпиталя с приданной ему группой специалистов и оснащением из отряда специали­зированной медицинской помощи. СВПНхГ раз­вертывается в составе приемносортировочного, диагностического, нейрохирургического, офталь­мологического, челюстно-лицевого, ЛОР, рентге­нологического и лабораторного отделений.

В состав специализированной нейрохирургичес­кой группы входят: начальник группы — нейрохи­рург, старший ординатор — нейрохирург, старший ординатор — офтальмолог, старший ординатор — ЛОР-хирург, старший ординатор — челюстно-лицевой хирург, старший ординатор — невролог, две старших медицинских сестры и три операционных сестры. Общий состав группы 12 человек.

Особенности организации специализированной помощи легкораненым нейрохирургического профиля

Основываясь на опыте локальных военных конф­ликтов, есть основания предположить, что из чис­ла легкораненых нейрохирургического профиля на этапе специализированной помощи 60% раненных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лече­ние в сроки до 30 суток и 30% раненых — в сроки до 60 суток. Раненые с повреждением периферичес­ких нервов закончат лечение в сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненые с нсосложненны-ми повреждениями позвоночника (изолированные переломы отростков) также закончат лечение в эти сроки.

Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легкораненых из числа пострадавших с бо­евыми повреждениями нервной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано, прежде всего, с объективными трудностями диагностики ранений и травм нервной системы. Тяжесть состо­яния пострадавшего и прогноз его лечения при этом не могут быть определены на основании традици­онных критериев сохраненной возможности само­стоятельного передвижения и обслуживания, оценки видимых повреждений, результатов рентгенологи­ческого обследования, являющихся ключевыми критериями в определении контингента легкора­неных. Пострадавшие даже с минимальными трав­мами мягких тканей головы или костных структур черепа, могут иметь внутричерепные повреждения, наличие которых определяет жизненный и функ­циональный прогноз, а лечение их может быть эффективно осуществлено только в условиях этапа специализированной помощи.

Традиционно сложившиеся в военно-полевой хирургии критерии определения категории легко раненых, не могут быть в полной мере апплицированы к контингенту раненых нейрохирургического профиля, поскольку критерий «способности к са­мостоятельному передвижению и самообслужива­нию» не приемлем для раненых нейрохирургичес­кого профиля. Из весьма разнообразной группы пострадавших нейрохирургического профиля, осно­вываясь на критериях перспектив окончания лече­ния в течение первых 3—4 недель и на отсутствии угрозы опасных для жизни осложнений, к легкора­неным могут быть отнесены следующие категории:

— лица с ранениями мягких тканей головы при отсутствии дефектов кожи, не сопровождающиеся тяжелой или среднетяжелой трав­мой головного мозга;

—    пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой травмой позвоночника при отсутствии признаков его первичной неста­бильности;

—    раненые с нарушением функции периферичес­ких нервов при сохраненной их анатомической целостности, при отсутствии повреждений костей, суставов и сосудов, без массивных раз­рушений мягких тканей и без дефектов кожи.

Таким образом, правильно определить контин­гент легкораненых можно только на этапе специа­лизированной помощи. Попытки выделения этой категории раненых на этапе квалифицированной помощи неизбежно приводит к задержке раненых на этом этапе и значительной его перегрузке, по­скольку каждый раненый нуждается в целом комп­лексе мероприятий: удалении волосяного покрова на голове, осмотре и исследовании раны: крани­ографии и т.д. Если учесть, что только для оценки пространственного расположения рентгенконтрастных инородных тел в полости черепа требуется проведение рентгенограмм с выведением каждого инородного тела на краеобразующую проекцию, то становится очевидным, что выполнение этих исследований на этапе квалифицированной помо­щи невозможно без потери качества диагностики, поскольку отказ или отступление от описанного алгоритма неизбежно влечет за собой увеличение количества ошибок в лечении раненых. Опыт вой­ны в Афганистане свидетельствует, что на этапе специализированной помощи среди раненых, направ­ленных с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% в процессе обследования были диагностиро­ваны проникающие и непроникающие ранения. Ко­личество диагностических ошибок значительно воз­растает у раненых с взрывными поражениями, для которых характерны множественные ранения голо­вы и лица слабоконтрастными ранящими снаряда­ми, обнаружение которых требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.

Исходя из этого, мы считаем, что на этапе ква­лифицированной помощи выделить эвакуационный поток легкораненых нейрохирургического профиля не представляется возможным, тем более, что ос­мотр раненых на этом этапе осуществляется без сня­тия повязки. В связи с этим поток легко раненых, направляемых в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих раненых в СВПНхГ.

После проведения осмотра раны в условиях ди­агностической перевязочной специализированного нейрохирургического госпиталя может быть выде-

лена группа пострадавших с ранениями мягких тка­ней головы. По опыту Великой Отечественной вой­ны удельный вес ее будет составлять до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреж­дений головного мозга, могут быть направлены в ВПГЛР с 2—4 суток после оказания помощи. В пос­ледующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены лица с ранениями мягких тканей, сочетающимися с легкой черепно-мозговой травмой.

Таким образом, общее число раненых нейрохи­рургического профиля, направляемых в ГЛР на протяжении первой недели работы госпитальной базы составит 25—30% от общего числа раненых.

Однако следует учитывать, что в СВПНхГ будет направляться значительная группа пострадавших, у которых легкие черепно-мозговые повреждения (ра­нения мягких тканей головы) могут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями (прежде всего конечностей). Эта категория раненых после установления характера повреждений головы, уже в 1—2 сутки, будет направлена не в ГЛР, а в соот­ветствующие СВПНхГ. Удельный вес этих раненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мягкие ткани головы.

Из числа лиц с травмой позвоночника и спин­ного мозга в ГЛР могут направляться пострадав­шие с неосложненными закрытыми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравертебральными ранениями без нарушения функции спинного мозга и развития первичной нестабиль­ности позвоночника. Учитывая, что из всех постра­давших с ранениями и травмами позвоночника (1,3% от всех раненых) у 71% пострадавших будут иметь место грубые неврологические расстройства, а из оставшихся 29% у половины ранения и трав­мы позвоночника носят сочетанный характер, мож­но констатировать, что число легкораненых в груп­пе лиц со спинальной травмой будет невелико, что и определяет небольшую значимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.

В ГЛР направляются также пострадавшие с на­рушением функции периферических нервов, при отсутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покровов. Эта группа раненых мо­жет быть выделена после выполнения им в СВПНхГ оперативного вмешательства, в процессе которого было ликвидировано сдавленис нерва и установле­но, что неврологические расстройства обусловлены сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удель­ный вес этой категории раненых может составить 48— 50% от всех пострадавших с клиническим проявлением нарушений функции периферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет выявляться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда с этапа квалифицированной помощи раненных в мягкие ткани конечностей. Эта группа раненых может оперироваться в ГЛР. При наличии морфоло­гических повреждений нерва, раненые эвакуируют­ся в тыловую госпитальную базу (ТГБ). Следует учи­тывать, что из всех раненых с повреждениями нервов (9,1%) от 65 до 80% (в зависимости от структуры ранений) пострадавших будут иметь сочетанные по­вреждения нервов с костью, сосудом, либо будут со­провождаться обширными дефектами мягких тканей, что составляет только 2—3% от общего числа ране­ных. Число же раненых, которые могли бы хотя бы потенциально рассматриваться в качестве резерва для возврата в строй, не превысит 40% (менее 1% от об­щего числа санитарных потерь).

Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР после этапа специализированной помощи, основной задачей работы специалистов отделения в период заполнения госпиталя явится консультативно-диаг­ностическая деятельность. Раненые нейрохирургичес­кого профиля с площадки приемно-сортировочного отделения должны направляться в госпитальные палатки. Нейрохирург в период заполнения госпи­таля может привлекаться на определенные этапы хирургической обработки ран мягких тканей ко­нечностей при наличии у хирургов подозрений на наличие повреждения нерва.

В период плановой работы нейрохирургом будет осуществляться лечение ран мягких тканей и воз­никающих осложнений, для чего целесообразно выделение чистой и гнойной перевязочных, в ко­торых будут работать и смежные специалисты — офтальмологи, отоларингологи.

Объем специализированной помощи в ГЛР вы­шеописанным континентам пострадавших будет включать: долечивание ран мягких тканей, лече­ние возможных осложнений со стороны ран мяг­ких тканей, частота развития которых может дос­тигать 5—15% в зависимости от структуры ранений, консервативное лечение неосложнённых ранений позвоночника, проведение диагностики, оператив­ного и восстановительного лечения у пострадав­ших с повреждениями периферических нервов.

Хирургическое лечение боевых повреждений черепа и головного мозга

Опыт Великой Отечественной войны и последую­щих локальных конфликтов убедительно доказал,

что при ранениях черепа и головного мозга ни при­ближение помощи к передовым позициям, ни ран­няя хирургическая обработка еще не решают про­блемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются е общем потоке с другими ра­неными, а обработка черепно-мозговых поврежде­ний осуществляется общими хирургами, мало зна­комыми с принципами хирургической обработки ран мозга.

Опыт ведущих нейрохирургов убедительно сви­детельствует о том, что значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга нередко пере­оценивалось. Отношение к ранним операциям нашло отражение в широко известных словах Н.Н. Бурден­ко (1943): «...при всех вариантах, не нужно забы­вать, что операции наспех, вслепую, при пальце­вом обследовании и лихорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее оперировать поз­же, чем оперировать плохо».

Вопрос о сроках первичной хирургической обра­ботки ран черепа и головного мозга нельзя решать шаблонно. Известно, что инфекционные осложне­ния в черепно-мозговой ране могут развиваться в различные сроки. При «молниеносных» формах менингиты и энцефалиты возникают уже в первые часы после ранения, вместе с тем известно боль­шое число случаев благоприятного течения прони­кающих огнестрельных ранений, вообще не подвер­гавшихся хирургической обработке.

Тем не менее, рассмотренные нами закономерности фаз течения раневого процесса в веществе мозга еще раз свиде­тельствуют, что именно на 3—5 сутки после ранения по мере уменьшения отека в зоне раны и восстанов­ления ликвородинамики вероятность развития ин­фекционных осложнений наиболее высока. По этой причине к этому сроку необходимо выполнить хи­рургическую обработку черепно-мозговой раны. Хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, предпринимаемая в первые трое суток пос­ле ранения, считается ранней. Хирургическая об­работка, предпринимаемая на 4—6 сутки после ранения, является отсроченной, она выполняется при невозможности осуществить хирургическую обработку в специализированном госпитале в бо­лее ранние сроки.

Техника хирургической обработки ран черепа и головного мозга имеет свои особенности и во мно­гом предопределяет течение и исход ранения. Важ­нейшим элементом хирургической обработки череп­но-мозговых ран является тщательная подготовка операционного поля. Любую хирургическую обра­ботку раны на голове вне зависимости от глубины и размеров раны следует начинать с бритья волос и тщательного туалета кожи головы. Эти меропри­ятия представляют собой один из наиболее дли­тельных и трудоемких этапов предоперационной подготовки. Вместе с тем, тщательность их выпол­нения является одним из непременных условий благоприятного заживления раны. Средняя продол­жительность этого этапа предоперационной под­готовки при наличии необходимых инструментов и подготовленного персонала занимает 25—30 ми­нут.

Хирургическая обработка ран мягких тканей. При кажущейся простоте этой операции результаты ле­чения раненных в мягкие ткани головы во всех во­енных конфликтах второй половины XX столетия характеризуются значительным количеством ослож­нений. В период Великой Отечественной войны только 50% раненных в мягкие ткани закончили лечение в сроки до 2 месяцев.

Не менее значимой причиной, побудившей ней­рохирургов уделить самое пристальное внимание этой проблеме, явился особый характер повреж­дений головы, вызванных взрывами, как правило, сопровождавшихся обширными разрушениями кожных покровов, устранение которых не могло быть дистигнуто простым ушиванием краев раны.

Следует отметить, что если после операций, выполненных по поводу проникающих и непрони­кающих взрывных поражений черепа и головного мозга на этапе специализированной помощи, де­фекты кожных покровов имели место в 3,1%, то после оперативных вмешательств, предпринятых на этапе квалифицированной помощи, они отмече­ны у трети пострадавших. Наиболее частыми ошиб­ками при выполнении хирургической обработки ран мягких тканей на этапе квалифицированной помощи являются:

—    неоправданно широкое иссечение краев кож­ной раны;

—    недостаточный гемостаз;

—    плохое сопоставление краев кожной раны;

—    неадекватное дренирование.

Среди всех пострадавших с боевыми черепно-моз­говыми повреждениями не устраненные дефекты кожи после первичной хирургической обработки по материалам Афганского конфликта наблюдались в 6,8% случаев.

Дефекты кожных покровов головы по причинам их образования могут быть разделены на первич­ные, сформировавшиеся от воздействия поражаю­щих факторов оружия, и вторичные, явившиеся результатом погрешности артифициального воздей­ствия. Следует заметить, что образование наиболее значительных дефектов кожи формируется при контактных взрывных поражениях как на откры­той местности (УВП-2), так и при поражении лю­дей кумулятивными ранящими снарядами в тех­нике (УВП-4). Характерно, что у всех пострадавших с взрывными ранениями черепа и головного мозга первичные дефекты мягких тканей обусловлены механо-термическим воздействием, причем ведущая роль в повреждении кожных покровов принадлежит механическим повреждениям, в то время как тер­мическое воздействие представлено точечными участками ожога I—ШБ ст в местах вкрапления в кожу капель расплавленного металла и горящих частиц взрывчатого вещества.

Мсхано-термическое повреждение краев кожных дефектов существенно усложняет задачу укрытия обнаженных участков кости или мозговой раны местными тканями в процессе первичной хирур­гической обработки (рис. 21—5).

При хирургической обработке ран мягких тка­ней головы не следует иссекать края кожной раны, так как это увеличивает и без того существенный дефицит мягких тканей, а эффективность данного приема в профилактике инфекционных осложне­ний не высока. Раны мягких тканей головы без по­вреждения апоневроза не подлежат ушиванию, поскольку края таких ран удерживаются неповреж­денным апоневрозом. Такую рану достаточно тща­тельно промыть 3% раствором перекиси водорода, ложкой Фолькмана очистить от инородных тел и закрыть стерильной повязкой. Таким же образом обрабатываются множественные мелкие (точечные) раны мягких тканей головы.

Особое внимание следует уделять детальному осмотру дна и стенок раны, удаляя с них попав­шие в рану волосы, мелкие инородные тела. Пол­ноценное отмывание всех инородных тел должно сочетаться с коагуляцией всех кровоточащих сосу­дов и достижением надежного гемостаза в ране. Раны размерами более 4 см подлежат промывному дренированию. Важным элементом операции яв­ляется точное сопоставление краев раны без их натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краев раны является использова­ние кожно-аноневротических швов по Донати. При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалением кожи вокруг ран, для разобщения над — и подапоневротического пространства рану уши­вают узловыми швами только за апоневроз без на­ложения швов на кожу (рис. 21—6).

Тем самым ушитый апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее инфицированных повер­хностных слоев раны. Пораженные участки кожно­го покрова в послеоперационном периоде ведутся


под влажно-высыхающим и повязками и ежеднев­но подвергаются ультрафиолетовому облучению.

Следует отметить, что до 10—12% ран мягких тканей, нанесенных современными образцами ору­жия, нуждаются в проведении достаточно слож­ных оперативных вмешательств, направленных на предупреждение развития инфекционных ослож­нений в ране, устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнаженных участков свода че­репа. Выполнение этих операций осуществляется в специализированном военно-полевом нейрохирур­гическом госпитале.

Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранении. Хирургическая тактика при обра­ботке современных непроникающих черепно-мозго­вых ранений характеризуется рядом специфических черт, обусловленных несоответствием между внешни­ми, видимыми проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений. В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используются внераневыс линейные разрезы в клас­сических проекционных зонах с учетом обеспечения возможности осмотра участка кости в проекции мно­жественных кожных ран.

При краевых повреждениях кости по типу узурации в зоне повреждения кости накладывается фрезевое отверстие с обязательным осмотром эпидурального пространства. При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный дефект расши­ряется и гематома удаляется. В случае повреждения наружной и внутренней кортикальной пластинок осуществляется ревизия субдурального пространства. У 2/з раненых с непроникающими черепно-мозго­выми ранениями имеют место очаги размозжения головного мозга с параконтузионными гематома­ми в проекции огнестрельного перелома. После аспирации очагов размозжения головного мозга разрез твердой мозговой оболочки ушивается ат-равматической нитью 4/0 или производится плас­тика твердой мозговой оболочки с целью создания дополнительного резервного пространства участ­ком надкостницы, либо фрагментом широкой фас­ции бедра. Осуществляется промывное дренирова­ние эпидурального пространства в течение 3—4 дней после операции.

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ранении представляет наибольшие сложно­сти для нейрохирурга. В полном объеме эти опера­тивные пособия могут выполняться только на этапе специализированной помощи. Существенным, во многом определяющим моментом является выбор операционного доступа. Применявшийся в годы Великой Отечественной войны метод «форсированного расширения раневого канала» в настоящее время оставлен. Современные способы хирургичес­кой обработки проникающих черепно-мозговых ранений характеризуются широким внедрением приемов и способов плановой нейрохирургии — использованием линейных доступов, применени­ем микрохирургической техники, широким исполь­зованием первичных реконструкций в ходе выпол­нения первичной хирургической обработки.

Учитывая множественный характер современ­ных боевых повреждений черепа и мозга, необхо­димость ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа, опти­мальными разрезами для достижения этих целей являются: разрез по биаурикулярной линии при ранениях лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Кушингу при ранениях ви­сочной и теменной областей; парамедианный дос­туп при ранениях задней черепной ямки и заты­лочной области. Линию разреза следует располагать вне ран, проводить ее только через неповрежден­ные участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25% раствором новокаина с 1 г антибиотика широкого спектра действия на 250 мл раствора. Кожно-апоневротические лоскуты отсепаровывают острым путем от надкостницы на про­тяжении, обеспечивающем возможность осмотра кости в проекции всех ран мягких тканей этой об­ласти. Не следует предпринимать попытки обяза­тельного удаления всех мелких инородных метал­лических тел мягких тканей головы, которые при взрывных ранениях могут достигать 8—12 в преде­лах пораженной области головы. Важно установить, какие из них вызвали повреждение кости, и толь­ко на этих осколках сконцентрировать свое внима­ние. На этапе доступа важно помнить, что 1/3 всех ранений с повреждением твердой мозговой обо­лочки являются вторично проникающими. Это оз­начает, что сам ранящий снаряд не проникал за пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано костными фрагментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома, Такие костные фрагмен­ты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов.

Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах (рис. 21—7), ха­рактерных для слепых проникающих осколочных ранении, трепанация черепа выполняется методом выпиливания в связи с высокой вероятностью пер­вичной пластики (костно-пластической трепанации). Пулевые ранения (рис. 21—8) ввиду гораздо более высокой кинетической энергии ранящего снаряда, вызывают грубые обширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов, при которых может быть применена только резекционная тре­панация черепа, обеспечивающая декомпрессию мозга. Размер трепанационного дефекта при этом определяется величиной зоны разрушения кости. Следует избегать распространения трепанапионных дефектов на проекционные зоны синусов.

Широкое вскрытие твердой мозговой оболочки является обязательным условием радикальной пер­вичной хирургической обработки. Линию разреза твердой мозговой оболочки целесообразно распо­лагать так, чтобы по завершению обработки моз­говой раны разрез ТМО можно было легко ушить, либо произвести пластику с созданием резервного пространства. В наибольшей степени этим требова­ниям соответствует «Н-образный» разрез твердой мозговой оболочки. Перед началом мозгового эта­па операции операционное поле отграничивается стерильным бельем, осуществляется смена опера­ционных инструментом и перчаток всех членов хирургической бригады.

Хирургическая обработка раневого канала наи­более сложный и ответственный этап операции (рис. 21—9). Главной задачей се является полное удаление всех костных фрагментов, сгустков кро­ви, мозгового детрита. Удаление металлического ра­нящего снаряда является желательным элементом операции, но при расположении его в желудочках или глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) от поиска и уда­ления металлических осколков следует воздержаться. Установлено, что костные фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования инфекционно-воспалительных очагов, чем инородные металли­ческие тела.

Эффективный поиск и удаление костных фраг­ментов возможны только с учетом закономернос­тей расположения костных фрагментов в мозговой ране. Выявлена убедительная закономерность рас­положения костных отломков в ране мозга вне за­висимости от протяженности раневого канала. Ко­стные отломки, внедрившиеся в мозг из зоны огнестрельного перелома кости располагаются дву­мя группами. Первая группа костных фрагментов, представленная крупными осколками кости разме­рами 0,5—1,5 см располагается в просвете ранево­го канала и его стенках, не проникая глубже 1,5— 2 см. Они вместе со сгустками крови и мозговым детритом могут быть легко удалены струей жидко­сти или извлечены из стенок раневого канала пин­цетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных фрагментов размерами 0,2—0,1 см

в виде «костного облака» внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4— 4,5 см. Глубже распространения костных фрагмен­тов не происходит даже при сквозном характере ранения.

Полное удаление второй группы костных отлом­ков является обязательным. Для достижения этой цели в ходе хирургической обработки мозговой раны оправдано применение методики тугого за­полнения раневого канала смесью фибриногена и тромбина по следующей методике: фибриноген растворяют в 20—25 мл 0,9% раствора хлористого натрия, 400 условных единиц тромбина (содержи­мое двух ампул) растворяют п 6 мл 0,9% раствора хлористого натрия. В отдельные шприцы набирают компоненты 1 и 2. Соединив шприцы тройником исходные компоненты смеси по трубке, введен­ной в ранетзой канал, вводят одновременным нажа­тием на поршни обоих шприцев (рис. 21 — 10,21 — 11). За счет смешения компонентов смеси в просвете раневого канала происходит формирование сгуст­ка фибрина, образующего плотный слепок ране­вого канала. После заполнения раневого канала смесью и извлечения сгустка из раны вместе с включенными в него мозговым детритом и ино­родными телами, осуществляется повторное запол­нение раневого канала, с целью надежного гемоста­за и обеспечения свободного визуального осмотра его. Слепок фибрина при этом выполняет роль эла­стичного мягкого ранорасширителя и своеобраз­ного проводника, по которому поэтапно можно ре­визовать весь раневой канал.

Техника хирургической обработки раны мозга следующая. После удаления крупных костных фраг­ментов, сгустков крови из подоболочечных про­странств мозг вокруг раневого канала защищается полосками ваты, смоченными 0,9% раствором хло­рида натрия, остается открытой только зона ранево­го канала. Наконечником отсоса на глубину 5—7 мм аспирируется содержимое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспирацию прекраща­ют при появлении в стенках мозгового вещества желто-розовой окраски с мелкими кровоточащи­ми сосудами. Завершив хирургическую обработку на этом уровне, удаляют следующий фрагмент сгу­стка на глубину 7—10 мм, подвергая хирургической обработке следующий фрагмент раны. Металличес­кие инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены введением в них штифт-магнитов. Вводя в начальные отделы раневого канала, инструмент только слегка придер­живают, давая ему возможность проникать вглубь раны под собственным весом. По мере достижения магнитом металлического осколка ошушается легкий, едва уловимый щелчок (феномен прилипания) по которому можно судить о том, что осколок найден и может^ быть удален из раны (рис. 21 — 12, 21 — 13).

После проведения хирургической обработки мозговой раны раневой канал дренируется двухпрос-ветной трубкой для осуществления непрерывного длительного промывания раны. При выполнении радикальной хирургической обработки, отсутствии выраженного перифокального отека и признаков кровотечения проводится ушивание раны твердой мозговой оболочки атравматической нитью 4/0 либо пластика ТМО свободным участком надкостницы или широкой фасции бедра. Это осуществляется та­ким образом, чтобы не только создать дополни­тельное резервное пространство, обеспечивающее декомпрессию мозга, но и сформировать естествен­ный барьер между над и подоболочечными про­странствами. Затем выполняется ушивание раны мягких тканей за апоневроз.

Существенный момент — определение тактики в отношении выпиленного при доступе костного лоскута. В большинстве случаев возникает необхо­димость в сохранении костного лоскута для исполь­зования его в последущем для пластики костного дефекта. В полевых условиях консервация различ­ными способами костного лоскута зачастую не может быть обеспечена. Наиболее приемлемым ока­зался способ «аутоконсервации» путем подшива­ния костного лоскута либо в мягкие ткани пере­дней брюшной стенки, либо под широкую фасцию бедра на границе его верхней и средней трети по передне-наружной поверхности. Наиболее рацио­нальным признан метод ранней краниопластики по миновании периода ранних реакций и ослож­нений — на протяжении 4—5 недели после хирур­гической обработки раны. При невозможности вы­полнения краниопластики в этот период ничто не препятствует использованию костного лоскута через несколько месяцев и даже лет, поскольку широкая фасция бедра успешно выполняет роль надкостницы для фиксированного под ней кост­ного лоскута и лизиса последнего не происходит.

После завершения хирургической обработки полость раны дренируется двухпросветной или дву­мя дренажными трубками промывной системы, функционирующей на протяжении первых четырех-пяти суток послеоперационного периода. Срок применения промывного дренирования обусловлен патогенетическими закономерностями формирования мозгового детрита в ране в связи с гемоциркуляторными, метаболическими и иммунологическими про­цессами в перифокальной зоне раневого канала. В

течение суток используется до 3 литров стериль­ного физиологического раствора хлористого натрия с добавлением антибиотиков широкого спектра действия, а при необходимости — вазоактивных препаратов, гемостатиков. Несомненно преимуще­ство растворов, близких по своим физико-хими­ческим свойствам к ликвору — рецептур т.н. «ис­кусственного ликвора», однако, приготовление их в полевых условиях весьма затруднительно.

Режим дренирования может быть непрерывно капельным, периодическим или парциально струй­ным с целью создания «пульсирующей полости», что способствует отмыванию детрита и сгустков крови из ответвлений раневого канала. Примене­ние промывной системы обеспечивает более пол­ную санацию раневого канала по мере накопления в нем образующегося детрита и продуктов метабо­лизма из перифокальных участков мозга, что суще­ственно снижает антигенную нагрузку и способствует скорейшему заживлению мозговой раны с лучши­ми неврологическими исходами. Продолжитель­ность и эффективность промывного дренирования контролируется цитологическим и иммунологичес­ким исследованием промывных вод.

В заключение необходимо отметить несколько моментов. Во-первых, вероятность ведения глобаль­ной войны в современных условиях значительно уменьшилась, поскольку попытка ведения миро­вой войны несет в себе смертельную опасность для всего человечества, однако, к сожалению люди не отказались от военного решения возникающих спо­ров и после Второй Мировой войны не прекраща­ются локальные воины.

Во-вторых, в современных условиях существен­но изменился характер ведения боевых действий за счет использования принципиально новых ви­дов вооружения, имеющих иные параметры воз­действия на организм человека и характеристики поражающих факторов.

В-третьих, за последние полвека существенно изменилась нейрохирургия и на сегодняшний день она в полной мере рассматривается как синоним микрохирургии, кроме того, нейрохирургия — одна из наиболее аппаратуроемких и, соответственно, финансовоемких медицинских дисциплин, обеспе­чивающая существенное улучшение исходов опе­ративных вмешательств на центральной нервной системе. В этом аспекте на современном уровне во­енно-полевая нейрохирургия должна в полной мере использовать достижения нейрохирургии, что обес­печивает максимальную эффективность нейрохи­рургической помощи в экстремальных условиях боевой обстановки.

«Незавершенное» проникающее черепно-мозговое ранение специальным ранящим снарядом (стреловидным эле­ментом).
Рис. 21—1. «Незавершенное» проникающее черепно-мозговое ранение специальным ранящим снарядом (стреловидным эле­ментом).

Проникающее ранение мозга (повреждение твер­дой мозговой оболочки).
Рис. 21—3. Проникающее ранение мозга (повреждение твер­дой мозговой оболочки).

Дырчатый огнестрельный перелом.
Рис. 21—7. Дырчатый огнестрельный перелом.

Разрушение кости при пулевом ранении головы.
Рис. 21—8. Разрушение кости при пулевом ранении головы.

Мозговая рана в зоне входного отверстия.
Рис. 21—9. Мозговая рана в зоне входного отверстия.

Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью.
Рис. 21—10. Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью.

Введение фибрин-тромбированной смеси в ране­вой канал.
Рис. 21 — 11. Введение фибрин-тромбированной смеси в ране­вой канал.

Введение штифт-магнита в раневой канал.
Рис. 21 — 12. Введение штифт-магнита в раневой канал.

Удаление металличес­кого осколка
Рис. 21—13.    Удаление металличес­кого осколка

Б.В. Гайдар, Ю.А. Шулев
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия