Морфология новообразований предстательной железы

29 Декабря в 20:02 170 0

Терминология

Вопросы терминологии при изучении предстательной железы очень важны, так как в современной анатомической номенклатуре (Nomina Anatomica) не были учтены моменты, имеющие клиническое значение.

Дискуссия в отечественной печати по этому поводу была начата К.П. Уэндел-Смит в 1997.

С точки зрения анатомической номенклатуры термины, применяемые J.E. McNeal, — препростатический сфинктер и препростатический сегмент — неправомерны, так как указанные структуры расположены интрапростатически.

По мнению анатомов, препростатическая часть мочеиспускательного канала длиной 1-1,5 см отходит почти вертикально от шейки мочевого пузыря к верхней части предстательной железы. Основным анатомическим ориентиром является ostium urethrae internum, которое при полном мочевом пузыре расположено на 1-1,5 см выше предстательной железы, а при опорожненном — лежит у основания предстательной железы.

Главным же поводом для дискуссии явились терминологические разногласия, обусловленные тем, что в анатомической номенклатуре предпочитают оперировать понятием «доля», а в клинической практике — понятием «зона».

С точки зрения анатомии достаточно, чтобы структуры доли или зоны различались невооруженным глазом или границами разделения являлись соединительнотканные перегородки, не обязательно однородного гистологического строения.

В анатомической номенклатуре нет обозначения для области парауретральных желез, окруженной зоной препростатического сфинктера.

J.E. McNeal предпочитает термину «доля» термин «зона», потому что у человека нет наружного деления предстательной железы на доли и термин зона может подходить для описания однородной по гистологическому строению области.

Вместе с тем переходная зона — это отдельный регион, в котором развиваются свойственные для этой зоны патологические процессы в виде доброкачественной железистой гиперплазии предстательной железы. В то же время в соседней периферической зоне подобные узелки гиперплазии не образуются.

В центральной зоне почти никогда не развивается первичная аденокарцинома. В периферической зоне карцинома развивается наиболее часто, а в переходной — редко. Все эти образования имеют клиническое значение, но не нашли отображения в анатомической номенклатуре. Так как данная книга предназначена для хирургов, то в описании структур предстательной железы мы будем оперировать клиническими терминами, предложенными J.E. McNeal.

Эмбриология

Эмбриональное развитие предстательной железы проходит несколько стадий. Первая — бисексуальная стадия, когда мезонефральный (вольфов) проток и парамезонефральный (мюллеров) проток открываются в урогенитальный синус и являются предшественниками внутренних половых желез.

Половая дифференцировка сначала проходит в железистом эпителии, а затем в урогенитальном синусе. На втором этапе происходит апоптоз клеток мюллерова протока и от него остается предстательная маточка. Из эпителия вольфова протока формируются придаток яичка, семявыносяший проток, семенные пузырьки.

Из верхней части урогенитального синуса формируется предстательная железа. Процесс дифференцировки является гормональнозависимым. В процессе развития предстательная железа проходит несколько стадий различной чувствительности к эстрогенам и андрогенам в перинатальном и пубертатном периодах.

Во время этих фиксированных стадий происходит развитие клеточных популяций, они утрачивают признаки клеток-предшественников, для которых характерно простое строение, и изменяются таким образом, что клетки, расположенные по ходу протоков, приобретают различную функцию.

Клетки предстательной железы, имея сходные морфологические признаки, выполняют различные функции. Семенные пузырьки и семявыносяшие протоки имеют мезодермальное происхождение. Предстательная железа, бульбоуретральные железы, уретра и периуретральные железы имеют эндодермальное происхождение.

Знания об эмбриональном развитии предстательной железы позволяют понять причины различия в течении пролиферативных и воспалительных процессов, а также гистогенез новообразований в семенных пузырьках и зонах предстательной железы.

Анатомия предстательной железы

Предстательная железа и мочевой пузырь покрыты внутритазовой фасцией, являющейся тонким слоем соединительной ткани. Париетальный листок образует фасцию, покрывающую мышцу, поднимающую задний проход, а висцеральный слой покрывает мочевой пузырь и предстательную железу.

Соединяются оба листка в области белой линии, образуя лобково-простатические связки. Сзади предстательной железы находится тонкий слой соединительной ткани, отделяющий предстательную железу от прямой кишки и называемый брюшинно-промежностной фасцией (фасция Денонвиллье).

Брюшинно-промежностная фасция покрывает заднюю поверхность предстательной железы, начиная от верхушки предстательной железы, затем в области семенных пузырьков расширяется и утолщается. Анатомически фасция отделяет предстательную железу от прямой кишки.

Предстательная железа является железистым фиброзно-мышечным органом и состоит из:

• основания — верхняя поверхность, прилежащая к шейке мочевого пузыря;
• верхушки — нижняя часть, прилежащая к мочеполовой диафрагме.

Передняя поверхность прилежит к лонным костям и связана с ними лонно-простатическими связками. Задняя поверхность отделена от прямой кишки пузырно-прямокишечной фасцией (апоневрозом Денонвиллье). Нижнебоковые поверхности охвачены мышцей, поднимающей задний проход.

Семявыносящий проток прободает заднюю поверхность предстательной железы ниже мочевого пузыря, косо проходит через железу на протяжении 2 см и открывается в простатическом отделе уретры отдельным отверстием сбоку от семенного бугорка.

С точки зрения анатомической номенклатуры в предстательной железе различают доли верхнемедиальные (lobus superomedialis), переднемедиальные (lobus anteromedialis), заднелатеральные (lobus inferola-teralis) и нижнезадние (lobus inferiopo-sterior). Нижне-задние и нижнелатеральные доли вместе с простатической комиссурой формируют полый вертикальный конус.

Внутри этого конуса верхнемедиальные доли окружают ductus ejaculatorius, а передне-медиальные — лежат по обеим сторонам проксимальной части мочеиспускательного канала. Гистологические различия между нижнезадними и нижнелатеральными долями не подтверждены. Границы анатомических долей не совпадают с визуализируемыми структурами при трансректальном ультразвуковом исследовании.

Картина при ЯМРТ-томографии совпадает с анатомическим делением на доли и указывает, что плоскость сечения по McNeal через семя выбрасывающие протоки и дистальную часть мочеиспускательного канала в действительности на 12-13° отличается от истинной венечной плоскости, совпадая с анатомическими границами долей.

Описание структур предстательной железы, предложенных J.E. McNeal основано на рассмотрении предстательной железы в плоскостных срезах. проходящих по простатической части уретры.

По J.E. McNeal, простатическая часть мочеиспускательного канала в области семенного бугорка изменяет направление на 35° (рис. 2.1). В результате ductus ejaculatorius, utriculus prostaticus и дистальный отдел предстательной части мочеиспускательного канала находятся в той самой плоскости, которую J.E. McNeal (1968) называет венечной.

rhrpj_2.1.jpg
Рис. 2.1. Схема по McNeal (1990). Схематическое изображение сагиттального разреза дистального сегмента простатической части уретры (UD), проксимального сегмента уретры (PU) и семявыносящих протоков (Е), на котором можно видеть их взаимосвязи с сагиттальным разрезом переднемедиальных нежелезистых тканей — с шейкой мочевого пузыря (bn), передней волокнисто-мышечной стромой (fm), предпростатическим сфинктером (s), дистальным поперечно-полосатым сфинктером (s). Эти структуры показаны в связи с трехмерным изображением железистой части предстательной железы — центральной (CZ), периферической (PZ), переходной зон (TZ). Коронарная плоскость (С) и косая коронарная плоскость (ОС) показаны стрелками.

Срез в этой плоскости содержит главные протоки железистой части предстательной железы, и в ней видны гистологические зоны, описанные J.E. McNeal, и их отношение к ductus ejaculatorius (рис. 2.2). По обеим сторонам от них имеется центральная зона, составляющая 25% железистой части железы.

rhrpj_2.2.jpg
Рис. 2.2. Схематическое изображение венечного сечения предстательной железы. На рисунке можно видеть локализацию центральной (CZ) и периферической зоны (PZ) по отношению к простатическому сегменту уретры (UD), семенному бугорку (V), предпростатическому сфинктеру (s) и эякуляторным протокам (Е). Приведена схема деления протоков предстательной железы; протоки равномерно разветвляются с формированием ацинусов вдоль неразветвляющегося основного протока.

Еще латеральнее находится отмеченная им периферическая зона, образующая около 70% железистой части у молодых мужчин. Зоны различаются по макроскопическому и микроскопическому строению. Эпителий центральной зоны характеризуется нерегулярными скоплениями крупных бледных клеточных ядер, расположенных на разных уровнях в гранулярной цитоплазме.

В эпителии периферической зоны выявляются однотипные цилиндрические клетки с маленькими темными ядрами, расположенными базально в бледной цитоплазме. Периферическая и центральная зоны вместе были отнесены J.E. McNeal (1968) к собственно предстательной железе. Область, относящаяся к проксимальной части предстательной железы, является, таким образом, препростатической.

Железистая часть содержит около 2/3 ткани внутри простатической капсулы, а фиброзно-мышечный перешеек — остальную треть, состоящую в основном из гладкой мышечной ткани и волокон поперечнополосатой мускулатуры. Продольные мышечные волокна проникают в предстательную железу от основания, а циркулярные волокна — от верхушки.

В области семенного бугорка мочеиспускательный канал изменяет свое направление. Срез, проходящий через проксимальную часть мочеиспускательного канала, располагается под углом 35° к предыдущей плоскости и называется косым венечным срезом. Такой срез содержит периуретральные железы, которые охвачены его препростатическим гладкомышечным сфинктером. Они представляют собой менее 1 % железистой части предстательной железы у здоровых молодых людей (рис. 2.3).

rhrpj_2.3.jpg
Рис. 2.3. Схематическое изображение косого венечного сечения предстательной железы. На рисунке видна локализация периферической (PZ) и переходной зоны (TZ) по отношению к проксимальному сегменту уретры (UP), семенному бугорку (V), предпростатическому сфинктеру (s), шейке мочевого пузыря и периуретральной области с периуретральными железами. Указана схема ветвления простатических протоков: протоки медиальной переходной зоны проникают в сфинктер.

По обеим сторонам семенного бугорка имеются протоки желез переходной зоны, которая располагается за пределами препростатического сфинктера и лежит между ним и периферической зоной. Она составляет менее 5% железистой части предстательной железы. Зоны различаются гистологическим строением и строением зон при трансректальном ультразвуковом сканировании.

Кровоснабжение

Артериальное

Артериальное кровоснабжение предстательной железы осуществляется из нижней пузырной артерии. Она обеспечивает кровоснабжение семенного пузырька и основания предстательной железы, образуя две группы простатических сосудов.

Одна из них содержит уретральные ветви, другая — капсулярные сосуды. Капсулярные сосуды прободают латеральную тазовую фасцию и идут вдоль кавернозных нервов, образуя сосудисто-нервный пучок, а также вдоль ветвей средней прямокишечной артерии, внутренней срамной артерии и редко от средней прямокишечной артерии.

Венозный отток

Венозный отток от предстательной железы обеспечивается предстательным венозным сплетением. Глубокая дорсальная вена полового члена разделяется на поверхностную ветвь, проникающую между лобково-простатическими связками, и левый и правый латеральные венозные сплетения, идущие между париетальными и висцеральными слоями латеральной тазовой фасции.

Лимфатический отток

Лимфатический отток из предстательной железы осуществляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Простатический отдел уретры

Является опорной точкой и ориентиром для представления анатомической структуры. Длина простатического отдела уретры около 3 см от основания до верхушки предстательной железы, к передней поверхности он расположен ближе, чем к задней.


Проксимальный и дистальный сегменты простатического отдела уретры имеют равную длину и образуют угол около 35°, открытый вперед. На поперечном срезе простатический отдел уретры имеет полулунную форму, обусловленную срединным продольным уретральным гребнем на задней стенке уретры.

По обеим сторонам гребня расположены углубления — простатические синусы, куда впадают простатические протоки, посередине — семенной бугорок, имеющий щелевидное устье, — простатическую маточку, рядом с ней или в нее впадают два семявыносящих протока. Простатическая маточка — слепой дивертикул предстательной железы длиной около 6 мм — остаток урогенитального синуса.

Проксимальный уретральный сегмент окружен слоем гладких мышц — простатическим сфинктером, который препятствует ретроградной эякуляции и является компонентом механизма удержания мочи. Дистальный уретральный сегмент окружен как гладкими мышцами, так и поперечно-полосатыми мышечными волокнами, распространяющимися из наружного уретрального сфинктера.

Иннервация предстательной железы

Предстательная железа получает двойную вегетативную иннервацию: парасимпатическую (холинергическую) и симпатическую (норадренергическую) из тазового вегетативного нервного сплетения.

Последнее принимает парасимпатические волокна из крестцовых сегментов спинного мозга (S2-S4) и симпатические — из подчревных нервов (Т0-L2). Ветви к мембранозной части уретры и кавернозным телам идут совместно с капсулярной артерией и вместе с венами образуют сосудисто-нервные пучки. Рост аденокарциномы предстательной железы происходит по ходу нервов. Холинергические и норадренергические нервы иннервируют гладкие мышцы стромы, а холинергические — еще и капсулу простаты и ацинусы предстательной железы.

Парасимпатическая стимуляция активизирует секрецию, симпатическая — выброс простатической жидкости в уретру во время эякуляции, а также моторный контроль мускулатуры предстательной железы. Медикаментозное воздействие на снижение активности рецепторов используется для консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и новообразований.

Предстательная железа снабжается нервами, синапсы которых содержат нейропептиды: вазоактивный интестинальный пептид, нейропептид, субстанцию Р, соматостатин, кальцитониногензависимый пептид, выполняющие функции нейромодуляторов, нейротрансмиттеров или трофических факторов.

Семенные пузырьки и семявыносящие протоки

Формируются на 13-й неделе эмбрионального развития как выпячивания нижних частей мезонефритических протоков.

Анатомически семенные пузырьки дистально ограничиваются предстательной железой, спереди — основанием мочевого пузыря и сзади — пузырно-прямокишечной фасцией (Денонвиллье) от прямой кишки.

Семенные пузырьки пальпируются при пальцевом ректальном исследовании. У взрослых семенные пузырьки имеют размеры до 6 см в длину и 2 см в ширину. К 70 годам развиваются атрофические изменения.

Семенные пузырьки содержат секреторные клетки с включениями липидов липофусцина, которые имеют рецепторы к андрогенам, секретируют гликопротеиды, фруктозу, простагландины и аскорбиновую кислоту. В отличие от секретируюшего эпителия предстательной железы не содержат простатоспецифического антигена и простатической кислой фосфатазы.

До 85% семенной жидкости (в норме 2-5 мл) вырабатывается в семенных пузырьках. Мышечная стенка состоит из гладкомышечных клеток. Протоки семенных пузырьков соединяются с семявыносящими протоками, впадая в уретру в семенном бугорке.

Наиболее частая патология — воспаление (везикулит), кисты, возможно возникновение первичной аденокарциномы.

Куперовы железы

Парные бульбомембранозные уретральные железы. Расположены по краям луковицы уретры и впадают в уретру. Покрыты слоем из плотной соединительной ткани с включением волокон поперечнополосатой мускулатуры. Возможно развитие воспалительных изменений. Крайне редко возникает аденокарцинома. Являются частой причиной ошибочной гипердиагностики карциномы предстательной железы.

Капсула

Состоит из внутреннего гладкомышечного слоя и наружного покрывающего слоя коллагена. У верхушки капсула становится плохо различимой, смешиваясь с мускулатурой окружающих тканей, в результате чего капсула предстательной железы не может рассматриваться как определенная анатомическая структура.

Гистологическое строение предстательной железы

Предстательная железа состоит из 3 зон:

а) периферическая зона — 70% железистой части предстательной железы, ее латеральной и задней части, протоки открываются в дистальном уретральном сегменте. Происходит из мочеполового синуса. Срединная борозда делит ее на правую и левую стороны;

б) центральная зона — 20-25% железистой части предстательной железы, имеет конусовидную форму, включает все основание предстательной железы (ПЖ), спускается от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку, схватывая при этом семявыносящие протоки. Протоки центральной зоны открываются поблизости от семенного бугорка. Происходит из вольфова протока;

в) переходная зона — 5-10% железистой части ПЖ, состоит из двух независимых долек, протоки находятся у нижнего края проксимального уретрального сегмента. Происходит из мочеполового синуса.

Периферическая и центральная зоны имеют четкие различия в строении стромы, протоков и т.д., что указывает на различия в их функции и обусловлено различным эмбриогенезом. Переходная зона мало отличима от периферической, а с возрастом и при патологии различия вообще стираются.

Анатомическое и гистологическое выделение зон имеет клиническое значение. Большинство эпителиальных опухолей предстательной железы происходит из периферической зоны. Здесь же наиболее часто встречаются воспалительные изменения, а переходная зона служит источником развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Купферовские железы

Концевые отделы бульбоуретральных желез образованы преимущественно кубическими светлыми эпителиальными клетками. Ядра темные, расположены базально. В светлой цитоплазме обнаруживаются вытянутые овальные оксифильные включения, выявляется муцин. Выводные отделы выстланы также светлым секреторным эпителием. В стенке общего выводного протока обнаруживаются гладкомышечные клетки.

Эпителий предстательной железы

Основные клетки протоков и ацинусов всех зон — секреторные клетки. Они вырабатывают большое количество компонентов семенной жидкости: лимонную кислоту, фибринолизин, простатический специфический антиген, кислую фосфатазу. Клетки железистого секреторного эпителия экспрессируют цитокератины 8, 18, 19, эпителиальный мембранный антиген, а также простатический специфический антиген и простатическую кислую фосфатазу.

Последние два маркера широко используются для иммуногистохимической дифференциальной диагностики. Эти клетки имеют рецепторы к андрогенам (т.е. являются андрогензависимыми) и не обнаруживают рецепторов к эстрогену и прогестерону.

Секреторные клетки отделены от базальной мембраны и стромы слоем базальных клеток. Они имеют положительную иммуногистохимическую реакцию с высокомолекулярными цитокератинами (клон 34вЕ12) и антителами к рецепторам эстрогена и прогестерона. Напротив, реакция с андрогеновыми рецепторами, с антителами к простатическому специфическому антигену и простатической кислой фосфатазе отрицательная. Эти клетки андрогеннезависимые.

Есть данные, свидетельствующие, что слой базальных клеток содержит небольшое количество андрогенреактивных клеток-мишеней, которые с разной интенсивностью экспрессируют ядерный рецептор андрогенов. По-видимому, именно из них под действием андрогенов происходит дифференцировка в секреторные клетки. Кроме того, установлено, что именно в базальных клетках сосредоточена основная пролиферативная активность.

Внутри этого пролиферативного меточного пула имеется популяция стволовых клеток, которая постоянно обновляется и из которой возникают базальные, секреторные и нейроэндокринные клетки. Этот процесс, как известно, регулируется стероидными гормонами. Эстрогены вызывают пролиферацию и гиперплазию базальных клеток и блокируют путь дифференцировки к секреторным клеткам, а андрогены стимулируют эту дифференцировку.

Во всех зонах предстательной железы в слое базальных клеток хаотично расположены нейроэндокринные клетки, богатые серотонином, пептидными гормонами (соматостатином, кальцитонином, бомбезином). Они выполняют паракринную функцию, регулируя секреторные процессы, а также играют роль во время роста и дифференцировки предстательной железы.

При окраске гематоксилином-эозином не верифицируются. Для иммуногистохимической дифференциальной диагностики используют антитела против хромо-гранина, серотонина и нейронспецифической енолазы.

Нейроэндокринные метки могут являться источником опухоли.

Нежелезистая ткань

Нежелезистая ткань представлена препростатическим сфинктером, сфинктером из поперечнополосатой мускулатуры, передней фиброзно-мышечной стромой, капсулой предстательной железы, сосудами и нервами.

Препростатический сфинктер предотвращает ретроградный заброс эякулята, образован гладкомышечными волокнами. Передняя фиброзно-мышечная строма сформирована гладкомышечными волокнами, хаотично расположенными и чередующимися с прослойками плотной соединительной ткани.

Сфинктер из поперечнополосатой мускулатуры расположен между семенным бугорком и верхушкой предстательной железы. Капсула предстательной железы состоит из внутреннего слоя гладкомышечных волокон, ориентированных в поперечном направлении, и наружной коллагеновой мембраны; покрывает практически всю предстательную железу, прерываясь у верхушки на переднем и переднелатеральном участках.

Если локус карциномы расположен в области верхушки и растет в этом же направлении, то определить прорастание капсулы невозможно. Из-за переплетения гладкомышечных волокон капсулы и гладкомышечных волокон ацинусов невозможно оценить глубину прорастания опухолью капсулы. Только полное прорастание капсулы опухолью имеет клиническое значение.

На медиальном участке, по задней поверхности, капсула утолщается за счет пузырно-прямокишечной фасции (Денонвиллье), образованной коллагеновыми волокнами, вертикально ориентированными гладкомышечными волокнами и рудиментарными остатками жировой ткани. Границу капсулы и фасции определить невозможно.

Прорастание капсулы предстательной железы опухолевыми клетками происходит по периневральным пространствам. Большинство нервных волокон разветвляется в дистальном направлении и проникает в предстательную железу под острым углом; таким образом, зона прорастания капсулы расположена выше края очага опухоли.

Прорастание капсулы в ректальном направлении происходит реже. При развитии карциномы нет достоверных критериев оценки глубины прорастания капсулы; было принято считать, что при развитии карциномы только полная пенетрация с прорастанием поверхности может влиять на прогноз заболевания.

Артериальные сосуды располагаются вдоль нервных волокон, исходящих из сосудисто-нервного пучка. Артерии разветвляются по поверхности предстательной железы, перфорируют капсулу и проникают в ткань предстательной железы по направлению к дистальному сегменту уретры. Основная артерия проникает в предстательную железу по обе стороны шейки мочевого пузыря и проходит параллельно проксимальному сегменту уретры до семенного бугорка, снабжает кровью периуретральную область и медиальную часть транзиторной зоны.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология