Возможности хирургического лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания

15 Сентября в 19:01 1197 0
Трудно не согласиться с высказыванием американских ученых R.Rigdon и H.Kirchoff (1958) о том, что "только несколько болезней имеют столь волнующую и трагическую историю, как рак легкого". Первое описание рака легкого принадлежит перу французского врача G.Bayle (1810), который в 1805 году на аутопсии наблюдал случай этого заболевания. На протяжении всего прошлого столетия и в начале двадцатого века новообразования легких считались большой редкостью.

Сообщения о них носили единичный характер. Частота рака легкого среди других злокачественных новообразований в конце 19-го века составляла всего 1,6% (Passler H.,1896). В первые два десятилетия нашего столетия в мировой литературе было описано около 400 наблюдений рака легкого (Шалаев С.А.,1992). Но уже начиная с 20-30-х годов заболеваемость злокачественными новообразованиями легких в большинстве экономически развитых стран мира стала стремительно увеличиваться и приняла угрожающий характер.

К концу 40-х годов рак легкого стал встречаться так же часто, как и рак желудка (Абрикосов А.И.,1947). Устойчивая тенденция к росту заболеваемости сохранилась и в последующие годы, и к концу 70-х годов рак легкого, более, чем в 20 странах мира стал основной причиной онкологической заболеваемости и смертности у мужчин (Гарин А.М.,1980; Напалков Н.П.,1988; Трапезников Н.Р. и Экхардт Ш.,1981; Петерсон Б.Е., 1980). Анализ статистических данных раковых регистров свидетельствует, что наиболее типичным уровнем заболеваемости раком легкого мужчин на сегодняшний день является 50— о/оооо, женщин —5— о/оооо. Как показывают расчеты, в настоящее время в мире ежегодно заболевает около 1 млн. человек (Мерабишвили В.М.,1990).

В ряде экономически развитых стран уровень частоты рака легкого за последние годы начинает стабилизироваться и даже имеет тенденцию к cнижению (Horm J.W., Kesseler L.G., 1986; Irwin A. C., 1986; Staneczek W. еt al., 1988). Однако во многих регионах мира, в том числе и в России, этот показатель с каждым годом неуклонно увеличивается (Азыкбеков Р., Зайцев А.М., 1990; Гуслицер Л.Н., Матвийчук Я.Д., 1987, 1988; Дыхно Ю.А., Мазаева В.В., 1987; Козлова Е.В. с соавт., 1984; Мерабишвили В.М. с соавт., 1986; Шашков В.П., 1992; Ebeling K., Nischan P., 1987; Silverberg E., Lubera J., 1988).

Так, в 1987 году в СССР было зарегистрировано 107 тысяч новых случаев заболевания   злокачественными   новообразованиями   трахеи,   бронхов   и легких (МКБ-162), тогда как в 1970 году —50,4 тысячи (Трапезников Н.Н. с соавт., 1989). Среднегодовой прирост заболеваемости раком легкого за период 1960— гг. составил 4,8%. С 1970 по 1989 гг. заболеваемость раком легкого у мужчин в СССР возросла с 35,6 до 68,4 о/оооо или на 92,1%, у женщин с 8,1 до 12,6 о/оооо или на 55,6% (Вагнер Р.И., Шуткин В.А., 1987; Двойрин В.В. с соавт., 1991; Напалков Н.П. с соавт., 1988).

Динамика заболеваемости раком легкого в России и в бывших союзных республиках свидетельствует о том,  что в ближайшие годы будет происходить дальнейшее увеличение всех показателей заболеваемости. Прогнозируется, что абсолютное число впервые заболевших раком легкого на территории бывшего СССР к 2000 году составит более 130 тыс. человек. Заболеваемость раком легкого сохранит наиболее высокий уровень среди всех групп злокачественных новообразований у мужчин и составит 85,3+7,4 о/оооо, у женщин —14,8+3,3 о/оооо (Двойрин В.В. с соавт.,1990; Мерабишвили В.М., 1991).

Произошло весьма существенное изменение в ранговом распределении рака легкого по территории страны. Так, если в 1970 г. рак легкого в структуре заболеваемости у мужчин занимал 1 место только в Молдавии и Латвии, то к 1985 г. он имел наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости мужчин в большинстве республик (кроме Средней Азии) (Двойрин В.В. с соавт., 1988; Напалков Н.П. с соавт., 1988).

В 1989 г. заболеваемость раком легкого у мужчин в СССР составляла 68,4 о/оооо, у женщин —12,6 о/оооо (Двойрин В.В. с соавт, 1991). Наиболее высокие показатели заболеваемости (более 100 о/оооо) в Российской Федерации  зарегистрированы на Дальнем Востоке (Хабаровский край —100,1; Магаданская область —117,3; Сахалинская область —110,8 о/оооо). Высокие уровни заболеваемости раком легкого характерны и для мужчин Северо-Западных территорий республики: Мурманская область —109,4; Новгородская область-97,2; Архангельская область и Карелия — 92,5 о/оооо (Мерабишвили В.М., 1991). Относительно высокий уровень заболеваемости у мужчин регистрируется в крупнейших городах России —Москве и Санкт-Петербурге, где показатели заболеваемости раком легкого в 1987 году составили соответственно 70,3 о/оооо и 82,3 о/оооо (Двойрин В.В. с соавт., 1990; Мерабишвили В.М. с соавт., 1988).

Анализ динамики повозрастных показателей заболеваемости раком легкого мужчин и женщин свидетельствуют, что они остаются практически неизменными на протяжении многих лет. Уровни показателей заболеваемости тех и других в возрасте до 30 лет практически одинаковы и колеблются в пределах 0,2—0,3 о/оооо, что соответствует уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями легких в детском возрасте (Добренький М.Н. с соавт., 1989; Дурнов Л.А., Рябов А.И., 1987).

В последующей возрастной группе 30 — лет, также длительный период не происходит существенных изменений, однако практически неизменные уровни показателей имеют четко выраженную специфичность распределения по полу. У мужчин этой возрастной группы показатель находится в пределах 5 — о/оооо, у женщин —1,5—,0 о/оооо. В пределах каждой последующей возрастной группы происходит интенсивное увеличение показателей у мужчин и женщин, однако, частота рака легкого у мужчин увеличивается более резкими темпами.

Вероятность возникновения рака легкого наиболее резко (в 10 раз) возрастает у мужчин при переходе от возрастной группы 30 — лет к возрастной группе 40 — лет. Максимальные показатели заболеваемости отмечаются для мужчин в возрасте 60— лет —300 о/оооо и более, причем эти показатели имеют тенденцию к дальнейшему росту [Аксель Е.М. с соавт., 1989; Мерабишвили В.М., 1990).

Изменение демографического состава населения, ввиду увеличения продолжительности жизни и продолжающийся рост заболеваемости, преимущественно в старших возрастных группах, привели в последние годы к значительному повышению удельного веса больных пожилого возраста среди заболевших раком легкого (Успенский Л.В. с соавт., 1986; Anisimov W.N., 1987). Так, из 3000 человек, ежегодно заболевающих в Москве раком легкого, около двух тысяч — это лица в возрасте 60 лет и старше, из них свыше тысячи человек составляют больные, чей возраст перешагнул 70-летний рубеж (Айтаков З.Н. с соавт., 1987). Поэтому проблема лечения рака легкого у пациентов пожилого и преклонного возраста стала весьма актуальной для практического здравоохранения и особенно сложной при решении вопросов оказания хирургической помощи (Вагнер Р.И. с соавт., 1983; Харченко В.П. с соавт., 1989; Шулутко М.Л., Мотус И.Я., 1986).

Смертность от злокачественных новообразований во многих странах мира, в том числе и в России, занимает второе место среди всех причин смерти населения. В структуре же смертности от злокачественных новообразований у мужчин, рак легкого в большинстве зкономически развитых стран мира уверенно вышел на первое место (Поляков И.В., Петрова Н.Г., 1986; Johnston F.R., 1985). Рост показателей смертности от рака легкого значительно превышает темпы увеличения общей смертности населения от злокачественных опухолей.


Так, с 1960 по 1986 год смертность населения СССР от злокачественных новообразований увеличилась с 115,5 до 155,2 о/оооо или на 34,4%, в то же время, смертность от рака легкого у больных обеих полов с 13,8 до 30,4 о/оооо или на 120,3%, т.е. в 2,2 раза, что сопоставимо с ростом заболеваемости и свидетельствует о низкой эффективности медицинской помощи этой категории больных (Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., 1989). Действительно, из числа заболевших раком легкого только 9% больных переживают 5 лет, а большая часть их, около 2/3, погибают уже в течении первого года (Березкин Д.П. с соавт, 1990).

Как показал ряд исследований, достигнутый к 60-м годам, уровень относительной пятилетней выживаемости больных раком легкого в большинстве экономически развитых стран мира не превышает 10% и остается практически неизменным в последние два десятилетия (Hamai A., Fujimoto J., 1985; Logan W.P.D., 1978; Ries L.G. et al., 1983).

Повышение выживаемости больных раком легкого среди всех стран, представляющих данные регистров за последнюю четверть века, наблюдалось только в США, где за периоды 1950— и 1973— гг. произошло увеличение относительной пятилетней выживаемости с 7 до 11%. В основе этих изменений лежит заметное увеличение выживаемости больных при локализованных формах рака легкого (с 21 до 33%). При этом удельный вес локализованных опухолей оставался практически неизменным (16—18%), а число больных с отдаленными метастазами даже увеличилось с 42% до 48% (Березкин Д.П., Филатов В.Н., 1989). Вполне допустима мысль, что подобный успех связан, в первую очередь, с достижениями в оказании хирургической помощи.

Таким образом, приходится констатировать, что на сегодняшний день в большинстве экономически развитых стран мира рак легкого является наиболее частой причиной онкологической заболеваемости и смертности у мужчин. По имеющимся прогнозам, в ближайшие десять лет следует ожидать дальнейший рост заболеваемости как среди мужчин, так и женщин, в основном, за счет увеличения контингента больных старших возрастных групп. Вместе с тем, состояние выживаемости больных раком легкого, практически повсеместно, не позволяет с оптимизмом оценивать эффективность лечебной помощи этой категории пациентов.

Два прошедших десятилетия характеризовались разработкой и внедрением в клиническую практику новых современных методов диагностики и лечения больных, в том числе и заболеваниями органов дыхания. Многие из них уже прочно вошли в лечебно-диагностический арсенал практического здравоохранения, другие находятся в стадии апробации и внедрения.

Настоящий переворот в пульмонологии произвело появление волоконнооптических эндоскопов для исследования трахеобронхиального дерева, плевральной полости. 1964 год, когда S.Ikeda рассчитал основные технические требования эндоскопа для осмотра трахеобронхиального дерева и 1967 год, когда впервые фибробронхоскоп был применен в клинической практике, по праву считаются началом нового периода в развитии эндоскопических методов исследования в бронхологии (Ikeda S., 1970; Ikeda S. et al., 1968, 1987). С начала 70-х годов фибробронхоскопия широко внедряется в клиническую практику, в том числе и в нашей стране.

Онкопульмонология стала одной из основных сфер ее применения. Кроме диагностики опухолей, фибробронхоскопия позволила значительно расширить лечебную роль эндоскопических методов (Вагнер Р.И. с соавт., 1992; Герусов М.Ю., 1983; Горбачева Л.М. с соавт, 1990; Лукомский Г.И. с соавт, 1987). Появилось и успешно развивается целое направление онкопульмонологии — эндоскопическая хирургия трахеобронхиального дерева (Лукомский Г.И. с соавт., 1982; Русаков М.А., 1983; Шариф М.С., 1980).

Значительно расширились диагностические возможности других методов исследования, и в первую очередь — радиорентгенологических. Крупными достижениями медицины и медицинской техники явилось внедрение в практику компьютерной рентгенотомографии, магнитнорезонансной томографии, ультразвуковых методов исследования (Бидяк И.В., 1984; Веснин А.Г., Филимонов С.И.,  1988; Зырьянов Б.Н.  с соавт.,  1992; Кузин М.И.  с соавт.,1987; Кузнецов К.О., Носков А.А, 1990; Липовко П.О., 1989; Ловягин Е.В. с соавт., 1992; Шихвердиев Н.Н. с соавт., 1991; Crone-Mimzebrock W. et al., 1985).

В последние годы интенсивно разрабатываются методики комплексного лучевого, морфологического и зндоскопических исследований. С зтой целью используются высокоточная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, позволяющие получить трехмерное изображение исследуемого обьекта, ультразвуковое исследование с использованием цветного допплеровского картирования, дигитальная (цифровая) рентгенография, различные способы формирования трехмерного лучевого изображения. Последними достижениями в диагностике заболеваний легких явилось использование спирально-обьемной и спиральной компьютерной томографии. В частности, трехмерная компьютерная томография, выполненная спиральным способом, позволяет получать изображение, вполне сравнимое с бронхографией (Черемисин В.М., 1993).

В диагностике рака легкого находят применение методы исследования по выявлению уровней ассоциированных с опухолью антигенов, белков, гормонов и других биологически активных веществ, являющихся маркерами опухолевого процесса (Колесников И.С. с соавт., 1981; Hatzitheofilou C. et al., 1987). Выявляемые с помощью различных радиоиммунологических и иммуногистохимических методик, опухолевые маркеры, по мнению ряда авторов, с успехом могут использоваться для ранней диагностики рака легкого, мониторинга при проведении противоопухолевой терапии, а также диагностики рецидивов заболевания (Редько А.А. с соавт., 1992; Фель В.Я., 1987).

Значительно расширился и арсенал лечебных методов консервативной терапии рака легкого. Помимо совершенствования традиционных в лечении рака легкого методов лучевой и химиотерапии, в последние годы находят клиническое применение использование лазерной терапии, СВЧ-поля, магнитотерапии, гипертермии, криодеструкции опухолей (Блохин О.И., 1987; Герусов М.Ю., 1983; Грубник В.В. с соавт., 1994; Жаврид Э.А. с соавт., 1991; Захарычев В.Д., Ганул В.Л.,1986; Огиренко А.П. с соавт., 1985; Пронин В.И. с соавт., 1987; Yokoyama M. et al., 1987).

Перспективным направлением исследований является изучение иммунотерапии рака легкого (Васильев Н.В., Плотников В.М., 1987; Прозоровская К.Н. с соавт., 1993; Little A.G. et al., 1986). Наряду с разработкой методов неспецифической иммунотерапии, направленной на коррекцию иммунологического дисбаланса (Касьяненко И.В. с соавт., 1992; Пивнюк В.М. с соавт., 1987; Репин Ю.М., 1992), находит свое место специфическая иммунотерапия, с использованием аутологичных или аллогенных опухолевых клеток (Мосиенко М.Д. с соавт., 1987; Scarantino.Ch.W., 1985).

Однако, появление и внедрение в клиническую практику новых современных методов диагностики и лечения еще не привели к существенному улучшению оказания онкологической помощи больным раком легкого как у нас в стране, так и за рубежом. Достигнутый в СССР в 70-х годах уровень относительной пятилетней выживаемости — 10% и наблюдаемой — 9%, практически не удается увеличить уже в течении почти двух десятилетий, более того, по появляющимся в научной печати отдельным публикациям, в некоторых регионах Российской Федерации отмечается даже ухудшение качества лечебно-диагностической помощи населению (Друкин Э.Я. с соавт., 1990; Кокосов А.Н. с соавт., 1990).

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще