Возможности хирургического лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания

15 Сентября в 19:01 955 0


Трудно не согласиться с высказыванием американских ученых R.Rigdon и H.Kirchoff (1958) о том, что "только несколько болезней имеют столь волнующую и трагическую историю, как рак легкого". Первое описание рака легкого принадлежит перу французского врача G.Bayle (1810), который в 1805 году на аутопсии наблюдал случай этого заболевания. На протяжении всего прошлого столетия и в начале двадцатого века новообразования легких считались большой редкостью.

Сообщения о них носили единичный характер. Частота рака легкого среди других злокачественных новообразований в конце 19-го века составляла всего 1,6% (Passler H.,1896). В первые два десятилетия нашего столетия в мировой литературе было описано около 400 наблюдений рака легкого (Шалаев С.А.,1992). Но уже начиная с 20-30-х годов заболеваемость злокачественными новообразованиями легких в большинстве экономически развитых стран мира стала стремительно увеличиваться и приняла угрожающий характер.

К концу 40-х годов рак легкого стал встречаться так же часто, как и рак желудка (Абрикосов А.И.,1947). Устойчивая тенденция к росту заболеваемости сохранилась и в последующие годы, и к концу 70-х годов рак легкого, более, чем в 20 странах мира стал основной причиной онкологической заболеваемости и смертности у мужчин (Гарин А.М.,1980; Напалков Н.П.,1988; Трапезников Н.Р. и Экхардт Ш.,1981; Петерсон Б.Е., 1980). Анализ статистических данных раковых регистров свидетельствует, что наиболее типичным уровнем заболеваемости раком легкого мужчин на сегодняшний день является 50— о/оооо, женщин —5— о/оооо. Как показывают расчеты, в настоящее время в мире ежегодно заболевает около 1 млн. человек (Мерабишвили В.М.,1990).

В ряде экономически развитых стран уровень частоты рака легкого за последние годы начинает стабилизироваться и даже имеет тенденцию к cнижению (Horm J.W., Kesseler L.G., 1986; Irwin A. C., 1986; Staneczek W. еt al., 1988). Однако во многих регионах мира, в том числе и в России, этот показатель с каждым годом неуклонно увеличивается (Азыкбеков Р., Зайцев А.М., 1990; Гуслицер Л.Н., Матвийчук Я.Д., 1987, 1988; Дыхно Ю.А., Мазаева В.В., 1987; Козлова Е.В. с соавт., 1984; Мерабишвили В.М. с соавт., 1986; Шашков В.П., 1992; Ebeling K., Nischan P., 1987; Silverberg E., Lubera J., 1988).

Так, в 1987 году в СССР было зарегистрировано 107 тысяч новых случаев заболевания   злокачественными   новообразованиями   трахеи,   бронхов   и легких (МКБ-162), тогда как в 1970 году —50,4 тысячи (Трапезников Н.Н. с соавт., 1989). Среднегодовой прирост заболеваемости раком легкого за период 1960— гг. составил 4,8%. С 1970 по 1989 гг. заболеваемость раком легкого у мужчин в СССР возросла с 35,6 до 68,4 о/оооо или на 92,1%, у женщин с 8,1 до 12,6 о/оооо или на 55,6% (Вагнер Р.И., Шуткин В.А., 1987; Двойрин В.В. с соавт., 1991; Напалков Н.П. с соавт., 1988).

Динамика заболеваемости раком легкого в России и в бывших союзных республиках свидетельствует о том,  что в ближайшие годы будет происходить дальнейшее увеличение всех показателей заболеваемости. Прогнозируется, что абсолютное число впервые заболевших раком легкого на территории бывшего СССР к 2000 году составит более 130 тыс. человек. Заболеваемость раком легкого сохранит наиболее высокий уровень среди всех групп злокачественных новообразований у мужчин и составит 85,3+7,4 о/оооо, у женщин —14,8+3,3 о/оооо (Двойрин В.В. с соавт.,1990; Мерабишвили В.М., 1991).

Произошло весьма существенное изменение в ранговом распределении рака легкого по территории страны. Так, если в 1970 г. рак легкого в структуре заболеваемости у мужчин занимал 1 место только в Молдавии и Латвии, то к 1985 г. он имел наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости мужчин в большинстве республик (кроме Средней Азии) (Двойрин В.В. с соавт., 1988; Напалков Н.П. с соавт., 1988).

В 1989 г. заболеваемость раком легкого у мужчин в СССР составляла 68,4 о/оооо, у женщин —12,6 о/оооо (Двойрин В.В. с соавт, 1991). Наиболее высокие показатели заболеваемости (более 100 о/оооо) в Российской Федерации  зарегистрированы на Дальнем Востоке (Хабаровский край —100,1; Магаданская область —117,3; Сахалинская область —110,8 о/оооо). Высокие уровни заболеваемости раком легкого характерны и для мужчин Северо-Западных территорий республики: Мурманская область —109,4; Новгородская область-97,2; Архангельская область и Карелия — 92,5 о/оооо (Мерабишвили В.М., 1991). Относительно высокий уровень заболеваемости у мужчин регистрируется в крупнейших городах России —Москве и Санкт-Петербурге, где показатели заболеваемости раком легкого в 1987 году составили соответственно 70,3 о/оооо и 82,3 о/оооо (Двойрин В.В. с соавт., 1990; Мерабишвили В.М. с соавт., 1988).

Анализ динамики повозрастных показателей заболеваемости раком легкого мужчин и женщин свидетельствуют, что они остаются практически неизменными на протяжении многих лет. Уровни показателей заболеваемости тех и других в возрасте до 30 лет практически одинаковы и колеблются в пределах 0,2—0,3 о/оооо, что соответствует уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями легких в детском возрасте (Добренький М.Н. с соавт., 1989; Дурнов Л.А., Рябов А.И., 1987).

В последующей возрастной группе 30 — лет, также длительный период не происходит существенных изменений, однако практически неизменные уровни показателей имеют четко выраженную специфичность распределения по полу. У мужчин этой возрастной группы показатель находится в пределах 5 — о/оооо, у женщин —1,5—,0 о/оооо. В пределах каждой последующей возрастной группы происходит интенсивное увеличение показателей у мужчин и женщин, однако, частота рака легкого у мужчин увеличивается более резкими темпами.

Вероятность возникновения рака легкого наиболее резко (в 10 раз) возрастает у мужчин при переходе от возрастной группы 30 — лет к возрастной группе 40 — лет. Максимальные показатели заболеваемости отмечаются для мужчин в возрасте 60— лет —300 о/оооо и более, причем эти показатели имеют тенденцию к дальнейшему росту [Аксель Е.М. с соавт., 1989; Мерабишвили В.М., 1990).

Изменение демографического состава населения, ввиду увеличения продолжительности жизни и продолжающийся рост заболеваемости, преимущественно в старших возрастных группах, привели в последние годы к значительному повышению удельного веса больных пожилого возраста среди заболевших раком легкого (Успенский Л.В. с соавт., 1986; Anisimov W.N., 1987). Так, из 3000 человек, ежегодно заболевающих в Москве раком легкого, около двух тысяч — это лица в возрасте 60 лет и старше, из них свыше тысячи человек составляют больные, чей возраст перешагнул 70-летний рубеж (Айтаков З.Н. с соавт., 1987). Поэтому проблема лечения рака легкого у пациентов пожилого и преклонного возраста стала весьма актуальной для практического здравоохранения и особенно сложной при решении вопросов оказания хирургической помощи (Вагнер Р.И. с соавт., 1983; Харченко В.П. с соавт., 1989; Шулутко М.Л., Мотус И.Я., 1986).

Смертность от злокачественных новообразований во многих странах мира, в том числе и в России, занимает второе место среди всех причин смерти населения. В структуре же смертности от злокачественных новообразований у мужчин, рак легкого в большинстве зкономически развитых стран мира уверенно вышел на первое место (Поляков И.В., Петрова Н.Г., 1986; Johnston F.R., 1985). Рост показателей смертности от рака легкого значительно превышает темпы увеличения общей смертности населения от злокачественных опухолей.



Так, с 1960 по 1986 год смертность населения СССР от злокачественных новообразований увеличилась с 115,5 до 155,2 о/оооо или на 34,4%, в то же время, смертность от рака легкого у больных обеих полов с 13,8 до 30,4 о/оооо или на 120,3%, т.е. в 2,2 раза, что сопоставимо с ростом заболеваемости и свидетельствует о низкой эффективности медицинской помощи этой категории больных (Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., 1989). Действительно, из числа заболевших раком легкого только 9% больных переживают 5 лет, а большая часть их, около 2/3, погибают уже в течении первого года (Березкин Д.П. с соавт, 1990).

Как показал ряд исследований, достигнутый к 60-м годам, уровень относительной пятилетней выживаемости больных раком легкого в большинстве экономически развитых стран мира не превышает 10% и остается практически неизменным в последние два десятилетия (Hamai A., Fujimoto J., 1985; Logan W.P.D., 1978; Ries L.G. et al., 1983).

Повышение выживаемости больных раком легкого среди всех стран, представляющих данные регистров за последнюю четверть века, наблюдалось только в США, где за периоды 1950— и 1973— гг. произошло увеличение относительной пятилетней выживаемости с 7 до 11%. В основе этих изменений лежит заметное увеличение выживаемости больных при локализованных формах рака легкого (с 21 до 33%). При этом удельный вес локализованных опухолей оставался практически неизменным (16—18%), а число больных с отдаленными метастазами даже увеличилось с 42% до 48% (Березкин Д.П., Филатов В.Н., 1989). Вполне допустима мысль, что подобный успех связан, в первую очередь, с достижениями в оказании хирургической помощи.

Таким образом, приходится констатировать, что на сегодняшний день в большинстве экономически развитых стран мира рак легкого является наиболее частой причиной онкологической заболеваемости и смертности у мужчин. По имеющимся прогнозам, в ближайшие десять лет следует ожидать дальнейший рост заболеваемости как среди мужчин, так и женщин, в основном, за счет увеличения контингента больных старших возрастных групп. Вместе с тем, состояние выживаемости больных раком легкого, практически повсеместно, не позволяет с оптимизмом оценивать эффективность лечебной помощи этой категории пациентов.

Два прошедших десятилетия характеризовались разработкой и внедрением в клиническую практику новых современных методов диагностики и лечения больных, в том числе и заболеваниями органов дыхания. Многие из них уже прочно вошли в лечебно-диагностический арсенал практического здравоохранения, другие находятся в стадии апробации и внедрения.

Настоящий переворот в пульмонологии произвело появление волоконнооптических эндоскопов для исследования трахеобронхиального дерева, плевральной полости. 1964 год, когда S.Ikeda рассчитал основные технические требования эндоскопа для осмотра трахеобронхиального дерева и 1967 год, когда впервые фибробронхоскоп был применен в клинической практике, по праву считаются началом нового периода в развитии эндоскопических методов исследования в бронхологии (Ikeda S., 1970; Ikeda S. et al., 1968, 1987). С начала 70-х годов фибробронхоскопия широко внедряется в клиническую практику, в том числе и в нашей стране.

Онкопульмонология стала одной из основных сфер ее применения. Кроме диагностики опухолей, фибробронхоскопия позволила значительно расширить лечебную роль эндоскопических методов (Вагнер Р.И. с соавт., 1992; Герусов М.Ю., 1983; Горбачева Л.М. с соавт, 1990; Лукомский Г.И. с соавт, 1987). Появилось и успешно развивается целое направление онкопульмонологии — эндоскопическая хирургия трахеобронхиального дерева (Лукомский Г.И. с соавт., 1982; Русаков М.А., 1983; Шариф М.С., 1980).

Значительно расширились диагностические возможности других методов исследования, и в первую очередь — радиорентгенологических. Крупными достижениями медицины и медицинской техники явилось внедрение в практику компьютерной рентгенотомографии, магнитнорезонансной томографии, ультразвуковых методов исследования (Бидяк И.В., 1984; Веснин А.Г., Филимонов С.И.,  1988; Зырьянов Б.Н.  с соавт.,  1992; Кузин М.И.  с соавт.,1987; Кузнецов К.О., Носков А.А, 1990; Липовко П.О., 1989; Ловягин Е.В. с соавт., 1992; Шихвердиев Н.Н. с соавт., 1991; Crone-Mimzebrock W. et al., 1985).

В последние годы интенсивно разрабатываются методики комплексного лучевого, морфологического и зндоскопических исследований. С зтой целью используются высокоточная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, позволяющие получить трехмерное изображение исследуемого обьекта, ультразвуковое исследование с использованием цветного допплеровского картирования, дигитальная (цифровая) рентгенография, различные способы формирования трехмерного лучевого изображения. Последними достижениями в диагностике заболеваний легких явилось использование спирально-обьемной и спиральной компьютерной томографии. В частности, трехмерная компьютерная томография, выполненная спиральным способом, позволяет получать изображение, вполне сравнимое с бронхографией (Черемисин В.М., 1993).

В диагностике рака легкого находят применение методы исследования по выявлению уровней ассоциированных с опухолью антигенов, белков, гормонов и других биологически активных веществ, являющихся маркерами опухолевого процесса (Колесников И.С. с соавт., 1981; Hatzitheofilou C. et al., 1987). Выявляемые с помощью различных радиоиммунологических и иммуногистохимических методик, опухолевые маркеры, по мнению ряда авторов, с успехом могут использоваться для ранней диагностики рака легкого, мониторинга при проведении противоопухолевой терапии, а также диагностики рецидивов заболевания (Редько А.А. с соавт., 1992; Фель В.Я., 1987).

Значительно расширился и арсенал лечебных методов консервативной терапии рака легкого. Помимо совершенствования традиционных в лечении рака легкого методов лучевой и химиотерапии, в последние годы находят клиническое применение использование лазерной терапии, СВЧ-поля, магнитотерапии, гипертермии, криодеструкции опухолей (Блохин О.И., 1987; Герусов М.Ю., 1983; Грубник В.В. с соавт., 1994; Жаврид Э.А. с соавт., 1991; Захарычев В.Д., Ганул В.Л.,1986; Огиренко А.П. с соавт., 1985; Пронин В.И. с соавт., 1987; Yokoyama M. et al., 1987).

Перспективным направлением исследований является изучение иммунотерапии рака легкого (Васильев Н.В., Плотников В.М., 1987; Прозоровская К.Н. с соавт., 1993; Little A.G. et al., 1986). Наряду с разработкой методов неспецифической иммунотерапии, направленной на коррекцию иммунологического дисбаланса (Касьяненко И.В. с соавт., 1992; Пивнюк В.М. с соавт., 1987; Репин Ю.М., 1992), находит свое место специфическая иммунотерапия, с использованием аутологичных или аллогенных опухолевых клеток (Мосиенко М.Д. с соавт., 1987; Scarantino.Ch.W., 1985).

Однако, появление и внедрение в клиническую практику новых современных методов диагностики и лечения еще не привели к существенному улучшению оказания онкологической помощи больным раком легкого как у нас в стране, так и за рубежом. Достигнутый в СССР в 70-х годах уровень относительной пятилетней выживаемости — 10% и наблюдаемой — 9%, практически не удается увеличить уже в течении почти двух десятилетий, более того, по появляющимся в научной печати отдельным публикациям, в некоторых регионах Российской Федерации отмечается даже ухудшение качества лечебно-диагностической помощи населению (Друкин Э.Я. с соавт., 1990; Кокосов А.Н. с соавт., 1990).

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10656 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10033 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6000 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия