Возможности хирургического лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. Развитие хирургической техники

15 Сентября в 19:29 618 0


Развитие хирургической техники и анестезиологического обеспечения позволяет резецировать в едином блоке с пораженным легким практически любой орган или анатомическую структуру грудной полости — трахею, предсердие, аорту, полую вену и т.д. (Давыдов М.И. с соавт, 1993; Данилова Т.В. с соавт., 1991; Жарков В.В. с соавт., 1991; Кабадзе А.Н. с соавт. 1991; Маслов В.И., 1982; Самхарадзе Ш.П., 1986; Колесников И.С. с соавт., 1988; Irastek V.K. et al., 1987; Makagawa H. et al., 1988). При зтом своеобразие техники выполнения операции, проведения анестезиологического пособия, лечения больных в послеоперационном периоде во многом определяется характером и объемом экстрапульмональной резекции, что находит свое отражение в классификациях комбинированных операций.

Наиболее ранняя, простая и до сих пор широко используемая в клинической практике классификация комбинированных операций заключается в разделении их по выполненным резекциям различных анатомических образований и органов грудной полости (Колесников с соавт., 1969; Сардак Г.А., Сардак В.Г., 1984; Шалаев С.А., 1982). Так, в соответствии с ней, различают комбинированные резекции легких с удалением: участка перикарда, стенки предсердия, пищевода, верхней полой вены и т.д. Недостатки такого деления заключаются прежде всего в том, что возникают трудности в учете, систематизации и анализе результатов хирургического лечения, прогнозировании исходов заболевания.

Попытки систематизировать и объединить в близкие по анатомическим признакам, особенностям выполнения экстрапульмональные резекции привели к выделению различных типов комбинированных операций при раке легкого. В настоящее время выделяют три типа операций: трахеобронхиальный, сосудисто-предсердный и париетально-диафрагмальный (Добровольский С.Р., Григорьева С.П., 1992; Жарков В.В. с соавт., 1990; Котляров Е.В., 1987).

Трахеобронхиальный тип включает резекцию трахеобронхиального угла, бифуркации и стенки трахеи. К сосудисто-предсердному типу относят резекцию перикарда, предсердия, стенки аорты, легочной артерии, верхней полой вены. Париетально-диафрагмальный тип объединяет резекции грудной стенки и диафрагмы, контрлатеральных лимфатических узлов и нервных стволов средостения, пищевода.

Таким образом, существующие классификации объединяют в понятие "комбинированная операция"весьма различные по объему, травматичности, технической сложности оперативные вмешательства, имеющие только один общий признак — выполнение, совместно с удалением пораженного легкого или его части, резекции какого-либо анатомического образования или органа грудной полости. Так, например, комбинированными операциями могут считаться лобэктомия с резекцией ограниченного участка париетальной плевры, по поводу периферического рака без поражения регионарных лимфатических узлов и расширенная пневмонэктомия, с резекцией участка перикарда, стенки трахеи, верхней полой вены, удалением контрлатеральных лимфатических узлов. Очевидно, что как ближайшие, так и отдаленные результаты таких оперативных вмешательств будут весьма различны.

Вопрос о показаниях к выполнению комбинированных операций является на сегодняшний день, пожалуй, одним из наиболее сложных и спорных в хирургии рака легкого. По мере совершенствования хирургической техники, анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, он все чаще выносится на повестку дня (Друкин Э.Я., 1980; Колесников И.С., Шалаев С.А., 1982; Makagawa H. et al., 1988). Оправданы ли технически сложные, травматичные, дорогостоящие оперативные вмешательства (Комяков И.П., 1989, 1991), уносящие в послеоперационном периоде жизни от 5,5 до 40% больных (Брюсов П.Г., 1995; Добровольский С.Р., Григорьева С.П., 1992; Жарков В.В. с соавт., 1990; Кабадзе А.Н. с соавт., 1991)

Мнения по этой проблеме весьма разноречивы и порой диаметрально противоположны. Ряд авторов, а их с течением времени становится все больше, считают, что подобные операции оправданы и необходимы, аргументируя свою точку зрения тем, что оперативное вмешательство —это единственный способ существенно продлить жизнь хотя бы части больных. Свою позицию эти авторы подтверждают данными отдаленных результатов комбинированных операций по поводу рака легкого.

Так, общая пятилетняя выживаемость оперированных больных достигает, по их наблюдениям, до 22,6 и даже 28% (Стариков В.А. с соавт., 1995; Шалаев С.А., 1982; Шнитко С.Н., 1993; DartevelleP. et al., 1989). Другие же полностью отвергают необходимость и целесообразность комбинированных операций при раке легкого, доказывая свои взгляды высокими показателями послеоперационной летальности и плохими отдаленными результатами (пятилетняя выживаемость равна 0%) (Друкин Э.Я., 1980).

Мнение же третьих более сдержано и не столь категорично. Они полагают, что подобные оперативные вмешательства имеют права на существование, но должны выполняться лишь в определенных случаях. Так, они считают, что комбинированные операции, как правило, заранее не планируются. Вопрос об их выполнении решается лишь после торакотомии. Расширение обьема резекции целесообразно лишь у относительно молодых людей без сопутствующих заболеваний с хорошими компенсаторными возможностями. В отдельных случаях к комбинированным операциям прибегают вынуждено, когда "пути к отступлению уже отрезаны"(Бирюков Ю.В. с соавт., 1985).

Однако подавляющее большинство авторов, анализируя результаты комбинированных операций при раке легкого, приходят к выводу, что у больных, успешно перенесших оперативное лечение, отмечается увеличение средней продолжительности жизни по сравнению с неоперированными больными, при этом отдаленные результаты хирургического лечения зависят от целого ряда факторов, детальный учет и анализ которых необходим при решении вопроса о показаниях к операции (Брюсов П.Г. с соавт., 1995; Гагуа Р.О., Кучава В.О., 1990; Гришаков С.В., 1995; Давыдов М.И. с соавт., 1991; Денисов Л.Е., Пророков В.В., 1984; Жарков В.В. с соавт., 1990; Кабадзе А.Н. с соавт., 1991; Котляров Е.В., 1987; Левашев Ю.Н. с соавт., 1990; Самхарадзе Ш.П., 1986).



Прежде всего зто гистологическое строение опухоли и степень ее клеточной дифференцировки. Зависимость результатов хирургического лечения от гистологического строения рака легкого общеизвестна. Наиболее прогностически неблагоприятными являются оперативные вмешательства у больных с низкодифференцированными формами опухоли. Биологические особенности рака легкого низкодифференцированного строения, особенно, мелкоклеточного, характеризующиеся быстрым инвазивным ростом первичной опухоли, ранним и обширным метастазированием по кровеносным и лимфатическим путям, позволили ряду авторов рекомендовать воздерживаться от оперативного лечения у зтой категории больных, отдавая предпочтение лучевой или химиотерапии (Петерсон Б.Е., 1982; Maasen W., Greschuchna D., 1986).

Так, по мнению H.H.Hansen (1987), недифференцированный мелкоклеточный рак относится к первично-распространенному системному заболеванию, при котором хирургическое лечение не показано.

Вместе с тем, большинство авторов (Лактионов К.П., Полоцкий Б.Е., 1990; Blum U. und an., 1981; Bodemann H.H. et al., 1981, 1984; Bronz G. und an., 1980; Gropp C., 1984; Kron J.L. et al., 1982; Merkle N.M. et al., 1982, 1985; Vogt-Maykopf et al., 1986) считают целесообразным хирургическое лечение при низкодифференцированных формах рака легкого, однако при ранних стадиях заболевания. Так, М.Л.Шулутко и соавт. (1986), Н.И.Переводчикова и соавт. (1984, 1989) доказывают возможность хирургического лечения даже у больных мелкоклеточным раком легкого периферической формы без регионарных метастазов.

Целесообразность выполнения расширенных и комбинированных резекций легкого при низкодифференцированном раке в далеко зашедших стадиях заболевания подвергается сомнению (Абисатов Х.А., 1983; Гагуа Р.О., Кучава В.О., 1990; Гагуа Р.О. c соавт., 1991; Денисов Л.Е., Пророков В.В., 1984; Котляров Е.В., 1987; Самхарадзе Ш.П., 1986; Kaiser D., 1979). Однако, появляется все больше и их сторонников (Блинов Н.Н., 1984; Вагнер Р.И., Блинов Н.Н., 1982; Колесников И.С. с соавт., 1975; Шалаев С.А., 1982; Шнитко С.Н., 1993). Более того, по мнению В.В.Жаркова и соавт. (1990) экстрапульмональное распространение опухоли легкого нивелирует влияние на исход заболевания такого признака, как степень дифференцировки опухоли.

Авторы не обнаружили существенных различий показателей пятилетней выживаемости после комбинированных операций у больных с высоко-, умеренно- и низкодифференцированными формами эпидермоидного рака. Исключение составляет недифференцированный мелкоклеточный рак легкого. Наличие регионарных метастазов, особенно при экстрапульмональном его распространении, по мнению подавляющего большинства исследователей, является противопоказанием к оперативному лечению.

По данным большинства авторов лучшие результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими стадиями заболевания отмечаются тем не менее при высоко- и умереннодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака (Блинов Н.Н., 1983, 1984; Котляров Е.В., 1983, 1987; Котляров Е.В., Рукосуев А.А., 1988, 1989; Харченко В.П. с соавт., 1989). При этом, по данным В.В.Уткина и соавт. (1987), результаты лечения больных с аденокарциномой существенно уступают результатам лечения больных эпидермоидным раком.

Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, при экстрапульмональном распространении опухоли, является скорее правилом, чем исключением. Степень и характер лимфогенного метастазирования, чаще всего, определяется только после торакотомии и ревизии легкого и средостения, а нередко уже в процессе удаления пораженных узлов с поэтапным гистологическим их исследованием (Вагнер Р.И., Лемехов В.Г., 1976; Вагнер Р.И. с соавт., 1986). Отдаленные результаты комбинированных операций при раке легкого с метастазированием в регионарные лимфатические коллекторы, по единодушному мнению большинства авторов, значительно хуже и зависят от характера и степени их поражения (Гагуа Р.О., Кучава В.О., 1990; Добровольский С.Р., Григорьева С.П., 1992; Друкин Э.Я., 1980, 1985; Жарков В.В., 1990; Kolin A., Koutoulakis Т., 1987; Sellman M. et al., 1987). По данным В.В.Жаркова и соавт. (1990), даже при поражении лимфатических узлов первого уровня (N1) ни один больной не переживает пять лет после комбинированных операций.

Отношение хирургов к целесообразности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии неоднозначно. Одни авторы отмечают, что расширенные операции при раке легкого не всегда оправдывают себя, так как при поражении лимфатических узлов средостения полного радикализма достигнуть невозможно, а нерадикальная операция укорачивает жизнь больному (Друкин Э.Я., 1980, 1985). Другие предлагают выполнять медиастинальную лимфаденэктомию как при обнаружении регионарных метастазов в корне легкого и средостении (Котляров Е.В., 1983), так и и в с лучаях их явного отсутствия (Сардак Г.А., Сардак В.Г., 1984; Щерба Б.В., 1971).

Как считают И.С.Колесников и соавт. (1982), при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах отказ от радикальной операции может основываться при этом только на технической невозможности их удаления. Вместе с тем, широкое иссечение лимфатических узлов и клетчатки средостения увеличивает число послеоперационных осложнений и летальных исходов (Вагнер Р.И. с соавт., 1987; Вальтер М. с соавт., 1992; Гагуа Р.О. с соавт., 1988; Давыдов М.И. с соавт., 1990; Trastek V.F. et al., 1984). Так, по данным Е.В.Котлярова и А.А.Рукосуева (1988), M.I.Vogt et al. (1980), летальность после таких операций составляет от 8% до 35%.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия