Возможности хирургического лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. Флюрографические исследования

15 Сентября в 19:22 1006 0


Совершенно очевидно, что раннее лечение опухолей дает гораздо лучший прогноз, чем лечение в запущенных стадиях заболевания. Поэтому наиболее перспективным путем улучшения результатов лечения больных раком легкого на сегодняшний день, по мнению подавляющего большинства авторов, является совершенствование методов диагностики, направленных на выявление доклинических стадий заболевания (Вагнер Р.И. c гоавт., 1986, 1991; Лемехов В.Г., 1991; Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985; Струков В.И. с соавт., 1987).

Решение этой задачи во многом видели в организации повсеместной диспансеризации населения с проведением массовых флюрографических исследований (Барчук А.С., 1984; Жаков И.Г. с соавт.,1985; Перельман М.И. с соавт., 1986; Струков В.И. с соавт., 1987). Однако оптимизм 70-х и 80-х годов и надежды на решающее улучшение результатов лечения больных раком легкого в результате организации широких мероприятий по раннему выявлению заболевания, оправдали себя не полностью (Танненбергер Ш., 1986).

Причины, по-видимому, заключаются как в трудностях организации массовых флюрографических обследований населения, так и в недостаточной информативности самого метода исследования, особенно в начальных стадиях центрального рака легкого (Вагнер Р.И. с соавт., 1991; Портной Л.М., Жакова И.И., 1992; Цешковский М.С., 1988). Тот факт, что каждый четвертый активно выявленный больной с бессимптомным течением эаболевания признается уже неоперабельным (Друкин Э.Я., 1987) —наглядный тому пример. Немаловажное значение имеет и квалификация рентгенологов, оценивающих результаты исследований (Бидяк И.В., 1984; Вагнер Р.И., Шуткин В.А., 1987; Вагнер Р.И. с соавт., 1989).

У большинства больных рак легкого распознается в поздних —в III и IV стадиях заболевания (Березкин Д.П. с соавт., 1985; Смаков Г.М. с соавт., 1990; Шалаев С.А., 1982). Так, из числа больных, поступающих на стационарное лечение в различные онкологические и хирургические лечебные учреждения, III и IV стадии заболевания устанавливаются от 40—% до 85%, при этом IV стадия —у 12—% (Березкин Д.П. с соавт., 1990; Вагнер Р.И. с соавт., 1990; Гагуа Р.О., Кучава В.О., 1990; Гиоргадзе Д.М., 1989; Друкин Э.Я., 1980; Колесников И.С., 1975). Г.М.Смаков и соавт. (1990) сообщают даже о выявлении IV стадии заболевания у 62,8% из всех больных, лечившихся по поводу рака легкого. Такие различия в сообщении отдельных авторов зависят от профилизации лечебных учреждений, а также от имеющихся в них установках об оценке состояния развития рака легкого и возможностях проведения больным радикального лечения.

Значительно большее число пациентов с ранними стадиями (I и II) рака легкого проходят лечение в специализированных онкологических стационарах, тогда как больные с III и IV стадиями заболевания госпитализируются преимущественно в хирургические отделения больничной сети и клиник медицинских институтов (Кокосов А.Н. с соавт., 1990; Мерабишвили В.М. с соавт,, 1988), хотя более предпочтительным было бы обратное соотношение. Это приводит к тому, что значительная часть больных в далеко зашедших стадиях заболевания не получают адекватного лечения по радикальной или паллиативной программе, а в 58,5% от всех поступивших больных лечение заканчивается симптоматической терапией (Березкин Д.П. с соавт., 1988).

Общепризнано, что большинство больных, не оперированных и не получавших специфического противоопухолевого лечения, умирают в течении первого года со дня установления диагноза и средняя продолжительность их жизни составляет от 3 до 9 месяцев (Березкин Д.П. с соавт., 1988; Ефимов Г.А. с соавт., 1980; Малая Л.Т., 1965). Пятилетняя выживаемость таких пациентов является крайне редкой, и по сообщениям немногочисленных авторов может достигать 0,5 —0,7% (Колесников И.С. с соавт., 1975; Лященко В.И., 1978).

Длительность жизни нелеченных больных раком легкого, исчисляемой от момента установления диагноза заболевания, в основном, зависит от распространенности бластоматозного процесса, гистологической структуры, характера роста и развития опухоли, являющихся отображением ее биологических особенностей, степени злокачественности (Вагнер Р.И., Блинов Н.Н., 1982; Urata A., 1987). Так, если средняя продолжительность жизни больных раком легкого не получавших специфического противоопухолевого лечения при I-II стадиях заболевания составляет от 5 до 16,1 месяца, то при III —от 2,5 до 8,8 месяцев (Ефимов Г.А. с соавт., 1980; Колесников И.С. с соавт., 1975). Наиболее неблагоприятное течение заболевания отмечается у больных недифференцированным раком легкого. Средняя продолжительность жизни этих пациентов достигает всего 1,4 —3,7 месяцев (Бычков М.Б., Орел И.Ф., 1990; Корман Б.Д., 1989; Maasen W. et al., 1985; Maasen W., Greschuchna D., 1986).

Изучение продолжительности жизни больных раком легкого, не оперированных и не получавших противоопухолевого лечения, имеет большое практическое и научное значение, прежде всего, для объективной сравнительной оценки разных методов лечения этого заболевания.

В настоящее время общепризнано, что ведущим методом лечения рака легкого является хирургический (Богдан Т.Т., 1984; Гагуа Р.О., Кучава В.О., 1990; Кутушев Ф.Х., Либов А.С., 1983; Meyer J. et al., 1986; Moores D.W. et al., 1987;). Только радикальное оперативное вмешательство позволяет надеяться на длительное выживание пациентов и создает реальные перспективы их полного излечения от рака легкого. Консервативные методы лечения, такие как: лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и др., как правило, не приводят к полному излечению, однако позволяют применить лечение более широкому кругу больных и порой значительно продлить жизнь, а в комбинации с оперативным вмешательством, существенно улучшить его результаты (Манцуров Н.Е., 1983; Трахтенберг А.Х. с соавт., 1989; Hansen H.H., 1987; Martini N. et al., 1988).



Хирургический метод лечения, как приоритетный при I и II стадиях немелкоклеточного рака легкого на сегодняшний день уже не имеет оппонентов (Вальтер М. с соавт., 1992; Гарин А.М., 1980; Напалков Н.П. с соавт., 1990). Наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения отмечаются при I стадии рака легкого. По сообщениям многочисленных авторов, пятилетняя выживаемость больных, оперированных в I стадии заболевания достигает 48,5—% (Павлов А.С. с соавт., 1979; Перельман М.И. с соавт., 1986; Петерсон Б.Е. с соавт., 1982; Родионов В.В., 1970; Колесников И.С. с соавт., 1988).

Примечательно, что пятилетняя выживаемость больных раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем во II стадии (Трахтенберг А.Х., 1987). Согласно опубликованным сводным данным, пять и более лет после операции по поводу рака легкого II стадии живут 30,7—,1% больных (Колесников И.С. с соавт., 1969, 1975, 1988; Петерсон Б.Е. с соавт., 1982; Трахтенберг А.Х., 1987; Шалаев С.А., 1982, 1992; Шулутко М.Л. с соавт., 1983; Backer C.L. et al., 1987; Deneffe G. et al., 1988). Таким образом, хирургическое лечение у больных с начальными проявлениями опухолевого роста весьма эффективно.

Оперативное вмешательство, выполненное по поводу I-II стадии рака легкого, позволяет добиться пятилетней выживаемости у 36,3—60% всех пациентов (Azzena G.F. et al., 1987; Meyer J.A., 1986). С учетом отдаленных результатов, хирургическое лечение больных I-II стадиями немелкоклеточного рака легкого не уступает по эффективности методам комбинированного лечения (операция + лучевая терапия, химиотерапия) (Барчук А.С., Байкова В.С., 1990; Колесников И.С. с соавт, 1982; Шалаев С.А., 1982; Шнитко С.Н., 1993).

Разработка и совершенствование техники оперативных вмешательств определили наиболее   рациональную   тактику   в   лечении   таких   больных — выполнение им сберегательных операций, частичных резекций легких. Ряд авторов принципиальной чертой зтих операций считают обязательное удаление вместе с пораженной долей легкого регионарных лимфатических узлов, включая медиастинальные (Рукосуев А.А., 1994; Чилингарянц С.Г., 1985; Шеляховский М.В., 1964; Wursten H.U., Vock P., 1987).

Радикализм таких расширенных частичных резекций при раке легкого I-II стадии не уступает пневмонзктомии (Котляров Е.В., Рукосуев А.А., 1989; Межевикин Н.И., 1978). Разработка методов выполнения частичных резекций с реконструктивными и пластическими злементами на бронхах позволила выполнять операции даже при расположении опухоли вблизи устья долевых бронхов (Бейсебаев А.А. с соавт., 1991; Брюсов П.Г. с соавт., 1991; Гваришвили А.А., 1986; Давыдов М.И. с соавт., 1991; Добровольский С.Р., 1983; Родионов В.В. с соавт, 1983; Трунов А.Д., 1984; Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., 1991).

В последние годы, на страницах научной печати все чаще дискутируется вопрос о правомочности выполнения сберегательных атипичных краевых и сегментарных резекций при начальных стадиях периферического рака легкого (Бирюков Ю.В. с соавт., 1991; Бисенков Л.Н., Синенченко Г.И., 1991, Котляров Е.В. с соавт., 1990; Stair J.M. et al., 1985). Частичные резекции легких позволяют сохранить значительные участки легочной паренхимы, а зто обеспечивает хорошие функциональные результаты в отдаленном периоде и сокращает послеоперационные осложнения (Павлова Т.С., 1986; Deslauries J. et al., 1986; Miller J.I., Hatcher Ch.R., 1987).

Травматичность таких оперативных вмешательств значительно меньше, чем у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания, что существенно сказывается на показателях операбельности. Так, по данным Д.П.Березова и соавт. (1990), при I стадии заболевания хирургическое вмешательство проводится у 67% больных, при II стадии —у 36%, а при III стадии только у 27%.

Хирургическое лечение больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, характеризующихся распространением опухолевого процесса за пределы первично пораженного органа, представляет одну из наиболее сложных проблем современной онкопульмонологии. Оперативные вмешательства при зтих стадиях заболевания отличаются технической сложностью и высокой травматичностью, сопровождаются значительным количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

В настоящее время не существует особых разногласий в отношении лечебной тактики у больных раком легкого, опухолевый процесс у которых достиг IV стадии развития. Наличие генерализации рака легкого абсолютным большинством авторов считается противопоказанием к хирургическому лечению (Вальтер М. с соавт., 1992; Колесников И.С.,    1960;    Колесников И.С.,    Шалаев С.А.,    1982;    Кутушев Ф.Х.,  Либов А.С., 1983; Лященко В.И., 1978; Малая Л.Т., 1965; Петерсон Б.Е., 1971; Vogt M.I. und an., 1980). Наибольшие сложности в выборе тактики лечения больных раком легкого возникают при III стадии развития опухолевого процесса.

По мнению И.С.Колесникова и соавт. (1975), зто вполне закономерно и обусловлено различными взглядами хирургов на возможности оперативного лечения таких больных. В различных лечебных учреждениях показания к хирургическому лечению ставятся в зависимость от характера и распространенности лимфогенного метастазирования, гистологической структуры опухоли, наличия осложнений опухолевого роста, особенностей местной распространенности рака легкого.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10656 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10033 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6000 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия