Лучевая диагностика. Оценка распространенности рака легкого. Диагностическая лапаротомия, лапароскопия

16 Сентября в 7:55 2236 0


Наиболее достоверную информацию о состоянии органов ниже диафрагмы представляют диагностическая лапаротомия, лапароскопия (Ерохов В.Ф., 1977; Поддубный Б.К. с соавт., 1985; Dombrowsky P. et al., 1978; Hansen S.M. et al., 1987),  супрареноскопия (Курбатов Д.Г.с соавт., 1994; Матыцин А.И., 1983), позволяющие оценить патологический очаг и взять материал для морфологического исследования. В последние годы в ряде клиник эти задачи решаются с применением видеолапороскопии. По мнению А.П. Уханова (1996) под контролем лапороскопа и видеомонитора можно диагносцировать поражения до 5 мм и меньше.

Однако, будучи полезными на завершающем этапе диагностики, эти методы, очевидно, не приемлемы в качестве рутинных у всех больных раком легкого с целью их разделения по дескриптору М, особенно при отсутствии клинических и лабораторных указаний на локализацию процесса.

Еще сравнительно недавно при отборе пациентов для диагностической лапаротомии или лапароскопии мы ориентировались на более частое выявление метастазов в органах ниже диафрагмы при недифференцированном и железистом раке легкого, поражении медиастинальных лимфатических узлов. Н.А.Косенко (1988) для выделения группы повышенного риска использовал специальную программу для ЭВМ и вычислительные таблицы, разработанные на основе математического анализа данных обычного клинико-рентгенологического обследования больных. Существенным недостатком такого подхода было отсутствие указания на локализацию метастатического процесса и его вероятностный характер.

С широким внедрением в клиническую практику радиоизотопных методов исследования, позволяющих не только заподозрить, но и локализоваль гематогенные метастазы, стала рассматриваться возможность использования их в скрининге больных с М1 (Гуляев А.В. с соавт., 1976; Зубов Г.А. с соавт., 1984; Little A. et al., 1983; Dimunberg U., Nachbur B., 1984; Bekerman G. et al. 1990; Widding A. et al., 1990).

Однако накопленный в нашей клинике и других стационарах опыт (Кротков Ф.Ф. с соавт., 1982; Капаев С.В. и Быков С.А., 1989; Breitz U.B., 1992; Clouse M.E., 1983; Ostfeld D.A. et Moyer J.E., 1981.) показал, что в большинстве случаев радионуклидная диагностика не позволяет выявить мелкие объемные образования. При сканировании печени разрешающие возможности исследования уменьшаются до 3 см (Зубовский Г.А., 1988), а очаги расположенные глубоко в правой доле визуализируются при размерах превышающих 5 см (Зубовский Г.А. с соавт., 1976). Кроме того, сканографическое изображение может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите и жировой дистрофии, аномалиях развития и кровенаполнения.

Негативная сцинтиграфия не позволяет отдифференцировать солидный фокус в печени от кистозного образования и внепеченочных патологических процессов, приводящих к давлению на печень извне (Науменко А.З., 1993; Ostfeld D.A. et al., 1981). Туморотропные радиофармпрепараты наряду с опухолевой тканью фиксируются в очагах воспаления и даже неизмененной печеночной ткани (Приходько А.Г., 1988г; Bihl H. et Kimming B., 1987). Результаты исследования во многом определяются качеством радиофармпрепарата и техническим состоянием регистрирующей аппаратуры (Володин В.М. и Пятницкий В.М., 1988).

Поэтому закономерно, что диагностика гематогенных метастазов сопровождается большим колличеством ложноотрицательных и ложноположительных (8—%) заключений (Зубовский Г.А., 1988; Габуния Р.И. с соавт., 1985; Поддубный Б.К. с соавт., 1985; Ostfeld D.A. et al., 1981), что не может удовлетворить врача, проводящего отбор больных для хирургического вмешательства. Отказ в радикальном лечении на основании только сканирования печени является врачебной ошибкой.

Однако, при подозрении на метастатическое поражение костей метод сохранил за собой приоритетную роль, позволяя подтверждать его на 2 — месяцев раньше рентгенологического исследования (Каппаев С.В. с соавт., 1989; Бидяк И.В. с соавт., 1991; Balaban E.P. et al., 1991; Widding B. et al., 1990). Метастазы рака легкого в скелет чаще множественные.

Характерно поражение грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, ребер. Приоритетным методом их диагностики является радионуклидное исследование в виде статической сцинтиграфии. Исследуется одномоментно сразу весь скелет. Продолжительность процедуры составляет 10— 15 мин. В качестве радиофармпрепарата используются 99п1Тс-пирофосфат или 113mIn-индиформ. Метод позволяет выявить метастатические очаги размером до 1 см. Диагностическая точность его достигает 95%. При сомнительных данных сцинтиграфии следует выполнить КТ-исследование подозрительных участков костей.

Возможности ангиографии в выявлении отдаленных метастазов в значительной мере, исключая васкуляризированные опухоли, также ограничивается размерами узла 2— см (Guttler K.F., 1977; Gmeinwieser J., 1989 Wallase S. et al., 1982). Инвазивный характер исследования не исключает возможность развития различных осложнений, вплоть до почечной недостаточности (Vogel H. et al., 1987). Все это резко снижает целесообразность его использования для первичной диагностики обьемных образований печени и почек при наличии в настоящее время более эффективных и неинвазивных методов (Зубарев Н.В., 1993; Игнашин И.С., 1993; Strand R., 1979; Henser L.et al., 1977).

Одним из таких методов является компьюторная томография. Ее результаты менее зависят от величины, локализации и числа метастазов в органе, позволяя визуализировать очаги менее 20 мм и даже 8 — мм (Колесникова Е.К. с соавт., 1983; Zockoll G. et al., 1988). Очень мелкие очаги в печени позволяет визуализировать спиральный компьютерный томограф (Mariyama N. et al., 1993г.). Точность заключений компьютерного томографического исследования достигает 87,7—91% (Byung I.C. et al., 1989; Johnston-Earli A. et al., 1982; Luning M. et al., 1989; Muhler A. et al., 1987), позволяя в 14,9% случаев выявлять скрытопротекающие метастазы (Лепехин Н.М., 1987г.). Вместе с тем, в ряде случаев трудно провести дифференциальную диагностику между доброкачественным процессом и злокачественной опухолью, что требует тонкоигольной пункционной биопсии образования и морфологического изучения полученного материала (Kurtz B., 1989; Gllams A. et al., 1992; Spagur J et al., 1990).

Существенным преимуществом метода является возможность в течение одного исследования протестировать все органы с вероятным метастатическим поражением (Ferrari F. et al., 1980; Harper P.G. et al., 1981), в том числе и мозг (Kormas P. et al., 1992). В еще большей степени эти свойства присущи магнитно-ядерно-резонансной томографии (Flentja M. et al., 1989; Uhlenbrock D. et al., 1985; Zilch H.G., 1986).

По мнению J.L.Doppman (1989) метод позволяет даже проводить дифференциальную диагностику между метастазами и первичными образованиями коры и мозгового слоя надпочечников.

Однако дороговизна исследования и его пока еще весьма относительная доступность не позволяют использовать компьютерную томографию, ни тем более магнитно-ядерно-резонансную томографию для скрининга больных с генерализацией процесса при раке легкого ( Баяджан Г.Г., 1994; Портной Л.М., 1994; Andestein, 1986; Barta P. et al., 1988; Dalla Palma L., 1980). Вместе с тем, в уточняющей диагностике метастазов значение этих методов несомненно.

Более доступным методом, позволяющим оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства является их ультрозвуковая локация. Кроме того, ее неоспоримыми преимуществами можно считать неинвазивность исследования, безопасность для больного и медицинского персонала, скорость и простоту выполнения, возможность его многократного повторения. Тактическую значимость результатов данного метода подчеркивает тот факт, что в наших наблюдениях в 41,7% очаговые изменения в исследуемых органах, расцениваемые как возможное проявление гематогенных метастазов рака легкого, являлись единственным аргументом против оперативного вмешательства.



Наш опыт использования ультросоноскопии для исключения гематогенных метастазов у больных раком легкого позволяет утверждать, что наиболее точную информацию она представляет о состоянии печени. Преимущественно вторичные очаги в печени при раке легкого являются множественными, гипоэхогенными или изоэхогенными. Вместе с тем обнаружение гиперэхогенных узлов не может гарантировать доброкачественности процесса. В данном случае высокоспецифичным признаком злокачественности является наличие вокруг узла завершенного либо незавершенного (траурной каймы). Более того, в большинстве случаев при изоэхогенных очагах только данный признак позволяет визуализировать метастазы на фоне печеночной ткани.

Значительную психологическую проблему при определении тактики у больных раком легкого представляет обнаружение в печени единичного образования при отсутствии секундарных очагов в других органах. Так, наряду с метастазами гиперэхогенные узлы могут соответствовать кавернозной гемангиоме и жировой инфильтрации, гипоэхогенные — локальной узловой гиперплазии. Иногда эхонегативные метастатические узлы трудно отдифференцировать от кист печени.

Кроме того по данным литературы причинами ложноположительных результатов могут быть пузырьки воздуха в билиарной системе, развитие околопеченочной жировой ткани, проекционное наложение камер сердца при скенировании левой доли, изменения, связанные с вариантами строения серповидной связки (Belloir A. et al., 1982; Mantezi A. et al., 1980г; Prando A. et al., 1979). Поэтому во всех случаях, когда по данным ультросоноскопии отсутствуют характерные признаки доброкачественности процесса и результаты исследования могут существенно повлиять на дальнейшую врачебную тактику, целесообразны выполнение повторных УЗ исследований и морфологическая верификация процесса (пункционная биопсия, лапороскопия, диагностическая лапоротомия).

Основной причиной "ложноотрицательных"заключений ультросоноскопии печени являются мелкие размеры метастазов. Так, в наших наблюдениях из 14 случаев с необнаруженными до операции вторичными очагами в 11 они имели размеры менее 1,5 см. По данным G.Zocholl et al. (1988) чувствительность метода при величине метастазов более 1,5 см составляет 80,5%, а при величине до 1 см —всего лишь 37%. Кроме того визуализация метастазов с эхоплотностью печеночной паренхимы становиться возможной только после развития периферического отека вокруг опухолевой ткани и как следствие появления на эхограммах "траурной каймы"(Кузнецов Н.М. с соавт., 1995). В наблюдениях I.Ch.Byung et al.(1990) необнаруженные метастазы чаще располагались в правой доле под диафрагмой.

Несмотря на наличие ложноотрицательных и ложноположительных результатов, в целом, точность ультразвуковой диагностики метастазов рака легкого в печень достаточно высока и составила по нашим данным 87,7%, причем наличие метастазов подтверждалось в 81,8% случаев, отсутствие — в 89,2%. Чувствительность метода составила 65,8%, специфичность — 95,1%.

Ультрозвуковая диагностика метастазов рака легкого в почки и надпочечники является на наш взгляд менее информативной. Так, при 151 патологоанатомическом исследовании трупов умерших больных вторичные очаги в почках были выявлены в 17 наблюдениях , в надпочечниках — в 16, в то время как эхотомографически их удалось визуализировать соответственно в 7 и 5 случаях. Все заключения о злокачественном характере обнаруженых узлов в почках и надпочечниках совпали с данными аутопсии, однако динамическое наблюдение за выписавщимися больными раком легкого с выявленными изменениями в этих органах показывает, что на данном этапе развития ультразвуковой диагностической аппаратуры применение эхографии не позволяет однозначно установить их природу и требует проведения уточняющей диагностики вплоть до морфологической верификации процесса, если ее результаты смогут существенным образом повлиять на лечебную тактику. Так, причиной ложноположительных заключений может быть аденома коры надпочечников, встретившаяся нам в 5,8% случаев на аутопсии. На ее сочетание с раком легкого указывают также И.Н.Рубай и соавт.(1985).

"Ложноотрицательные" заключения в большинстве наших наблюдений были обусловлены небольшими размерами метастатических очагов в почках и надпочечниках. Так, из 10 невыявленных метастазов в почки в трех случаях их размер составил 0,5—0,6 см, в шести — 1,0—,0 см, в одном — 2,5 см. Из одинадцати невыявленных метастазов в надпочечники, в одном случае они расценивались как микрометастазы и были обнаружены только при гистологическом исследовании срезов органов, в пяти случаях их размер составил менее 1,0 см, в трех —1—,5 см, в одном 2 см и еще в одном — 4 см. С другой стороны, метастазы почек, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, в 4 наблюдениях имели размеры 2,5—,0 см, в двух — 1,5—2 см , в одном — 3,6 см.

У трех больных с распространенным гематогенным метастазированием рака легкого в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, размеры обнаруженных ультрасоноскопией метастазов надпочечников были весьма значительными — от 5 до 8 см. Только в двух наблюдениях удалось визуализировать очаги 3,5 и 3,1 см. По мнению В.Н.Демидова и соавт.(1987) минимальный размер опухоли, расположенной в паренхиме почки, которая может быть установлена при помощи эхографии, в большинстве случаев составляет 2,5 — см, а при поражении надпочечников значительные диагностические трудности возникают при очагах диаметром менее 3 см. В одном из наших наблюдений метастаз рака легкого существовал на фоне поликистоза почек, что также способствовало ошибочной диагностике.

Еще в одном наблюдении небольшой метастаз был расценен при дооперационной диагностике как киста почки. Кроме того на результаты ультразвуковой диагностики метатазов рака легкого в почки и надпочечники могут оказать влияние ранее перенесенные оперативные вмешательства, избыточный вес больных.

Таким образом, диагностические возможности ультразвукового исследования в определенной мере ограничены, поэтому в клинической практике его целесообразно применять в комплексе с другими методами диагностики. Вместе с тем несмотря на увеличивающуюся популярность компъютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса еще на протяжении ряда лет оно вероятно будет иметь первостепенное значение при выявлении гематогенных метастазов в органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Если же результаты ультразвукового исследования оказываются сомнительными, то следует выполнить компьютерную томографию, лучше с использованием методики контрастного усиления.

Для диагностики метастатических опухолей головного мозга первой должна выполняться КТ. Метастазы при этом отображаются обычно в виде округлых образований, гомогенно изоплотных или имеющих слегка повышенную плотность с частым некротизированием в центре и окруженных значительной зоной отека. Визуализация метастазов значительно улучшается при использовании методики контрастного усиления. Еще более информативной является МРТ, которая по диагностической эффективности превосходит КТ на треть.

Таким образом, для целей диагностики рака легкого и всесторонней детальной оценки его распространенности лучевое исследование должно включать в себя рентгенографию грудной клетки, рентгенологическое исследование пищевода, компьютерную томографию груди, эхографию живота, КТ или МРТ головного мозга и сцинтиграфию скелета. Только при этом условии может быть обеспечено максимально точное дооперационное стадирование рака легкого с детальной характеристикой как первичной опухоли, так и вторичного поражения различных органов и анатомических структур.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10648 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10009 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5986 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия