Строение лимфатического аппарата и регионарный ток лимфы в легких

15 Сентября в 20:51 2691 0


Характер хирургического лечения и его результаты у больных раком легкого во многом зависят от степени и особенностей поражения метастазами опухоли регионарных лимфатических коллекторов. Их удаление в пределах здоровых тканей составляет непременное условие обеспечения радикализма оперативных вмешательств, особенно в случаях далеко зашедших стадий развития болезни. Поэтому знание строения лимфатического аппарата легких и путей движения лимфы по регионарным коллекторам необходимо для выбора, планирования и проведения наиболее оптимального в онкологическом отношении варианта оперативного вмешательства.

Ткань легких чрезвычайно богата лимфатическими сосудами, напоминая, по образному сравнению В.А.Равич-Щербо (1940), "заболоченное лимфатическое пространство". Различают поверхностные (внутриплевральные) и глубокие (внутрилегочные) лимфатические сосуды.

Поверхностные лимфатические сосуды образуют крупнопетлистую сеть, отдельные петли которой соответствуют очертаниям легочных долек. В каждую такую петлю заключено 10 — более мелких, располагающихся на поверхности оснований легочных долек. Известно, что петлистость лимфатической системы висцеральной плевры выражена меньше в области менее вентилируемых сегментов легкого: верхушечного, заднего и верхне-задней части переднего и латерального, базальных. Весьма развита и представлена широкими петлями лимфатическая система диафрагмальной поверхности легких и нижних долей, особенно справа.

Глубокая лимфатическая система легких начинается сетями лимфатических капилляров вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и межлобулярных перегородках (Корнинг Г.К., 1936; Жданов Д.А., 1952; Ротенберг А.Л., 1957). Здесь как и на последующем протяжении, происходит их слияние с лимфатическими капиллярами поверхностной лимфатической сети.

Соединяясь между собой, лимфатические капилляры формируют сплетения отводящих лимфатических сосудов вокруг легочных артерий, вен, бронхов. По мере приближения к корню легкого лимфатические сосуды широко анастомозируют между собой, формируя коллекторные регионарные лимфатические пути от легкого.

На протяжении лимфатических сосудов в состав регионарных лимфатических путей включены многочисленные лимфатические узлы, которые являются своеобразными фильтрами для инородных частиц, переносимых лимфой из легких и метастазов опухоли.

Несмотря на то, что расположение, форма и вид лимфатических узлов подвержены значительным колебаниям, а диапазон их индивидуальной изменчивости весьма велик, во многом зависит от взаимоотношения с рядом расположенными анатомическими образованиями, можно выделить несколько основных групп лимфатических узлов. Это весьма важно в клиническом и хирургическом отношениях.

Бронхопульмональные лимфатические узлы расположены в местах деления главных, долевых и сегментарных бронхов, перибронхиально и перивазально, а также субплеврально между долями легкого. В эти узлы поступает большая часть лимфы направляющейся по лимфатическим сосудам, которые по мере приближения к корню легких концентрируются в основном вокруг бронхов и крупных кровеносных сосудов.

В бронхопульмональных лимфатических узлах выделяют две группы: Собственно внутрилегочные и корневые (Rouviere H., 1932). Граница между ними несколько условна: за нее принимается плоскость, мысленно проведенная вертикально через "ворота"легкого. Кроме того принимается во внимание взаимоотношение лимфатических узлов с легочной тканью: внутрилегочные лимфатические узлы прикрыты ею со всех сторон, а корневые расположены вне ее или прикрыты лишь частично.

Корневые лимфатические узлы, в количестве 4 — или несколько большем, располагаются вокруг и между элементами корня легкого — бронхом, артерией, легочными венами. В этой группе узлов выделяют: верхние, нижние, передние и задние — в зависимости от их отношения к главному бронху. С наибольшим постоянством лимфатические узлы обнаруживаются в передне-верхних отделах корня легкого. Нижние корневые лимфатические узлы без четкой границы переходят в лимфатические узлы легочных связок (Александрович В.В., 1955). Число этих узлов непостоянно, нередко они не выражены, чаще встречаются слева.

В пределах средостения к регионарных для легких коллекторам принадлежат лимфатические узлы трахеальной, передней и задней групп.

Трахеальная группа представлена лимфатическими узлами, располагающимися в пространстве, образованном делением трахеи на главные бронхи и соответственно обозначаемыми как бифуркационные, правые и левые трахеобронхиальные (Сукенников В.А., 1903).

Бифуркационные лимфатические узлы в количестве от 6 до 12 и размером до 20— мм каждый по форме напоминают четырехугольную пластинку, больше прилежащую к нижней поверхности правого главного бронха.Спереди эта группа лимфатических узлов прилежит к перикарду над левым предсердием, а сзади — к пищеводу.

Правые трахеобронхиальные лимфатические узлы выполняют собой область между правой боковой стенкой трахеи сразу у места отхождения от нее правого главного бронха. Число формирующих эту группу лимфатических узлов составляет от 2 до 19, а их размеры достигают 13 — мм. Без четкой границы правые трахеобронхиальные лимфатические узлы переходят вверх вдоль правой боковой стенки трахеи в правые паратрахеальные.



Условной границей между этими двумя группами лимфатических узлов может считаться непарная вена у места ее впадения в верхнюю полую. Здесь один из нижних лимфатических узлов правой паратрахеальной группы, часто довольно крупный, нередко выделяют и называют "узлом непарной вены". Обе группы лимфатических узлов — правые трахеобронхиальные и правые паратрахеальные по форме напоминают колбу, которая своей широкой частью располагается в области правого трахеобронхиального угла, а узкой —простирается вдоль боковой стенки трахеи до верхней апертуры груди.

Правую границу этих узлов составляет медиастинальная плевра, левую — правая боковая стенка трахеи, переднюю — задняя стенка верхней полой вены и отчасти — восходящая часть дуги аорты. Сзади к правым паратрахеальным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам прилежит правый блуждающий нерв, ветви которого частично проникают в клетчатку между узлами.

Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы занимают пространство образованное углом трахеи и начальным отделом левого главного бронха под нижней поверхностью расположенной здесь дуги аорты. Спереди эта группа узлов ограничена левой легочной артерией у места ее формирования и артериальной связкой (заращенным Баталовым протоком), сзади — прилежит к пищеводу. Количество лимфатических узлов, составляющих эту группу, невелико и непостоянно — чаще всего 3—, а их размеры не превышают 20 — мм. Своей формой левые трахеобронхиальные лимфатические узлы напоминают седло, повторяя снизу поверхность левого главного бронха, а сверху —поверхность дуги аорты.

Левые паратрахеальные узлы, как и справа, являются продолжением левых трахеобронхиальных и располагаются выше вдоль левой боковой стенки трахеи. Как правило, они выражены слабо и обычно представлены 2 — небольшими лимфатическими узлами, занимающими пространство ограниченное дугой аорты и трахеей, вверху — левой сонной артерией, сзади — пищеводом.

Группа претрахеальных лимфатических узлов располагается на передней поверхности трахеи, над ее бифуркацией и нередко сливается с правыми паратрахеальными и бифуркационными, формируя в виде пластинки между ними своеобразный мостик-соединение.

Вдоль задней поверхности трахеи, ее мембранозной части располагается ретротрахеальная цепочка лимфатических узлов (Александрович В.В., 1958; Халматов А.Х., 1959).

Вдоль передней поверхности верхней полой вены и отчасти — правой безимянной субплеврально располагается превенозная группа лимфатических узлов (Жданов Д.А., 1952).  Она непостоянна и обычно представлена двумя —пятью лимфатическими узлами размером от 5 до 12 мм.

Под дугой аорты, близ артериальной связки начинается преаортокаротидная группа лимфатических узлов. Простираясь выше, по передней поверхности дуги аорты, она достигает левой сонной артерии. Эта группа лимфатических узлов представляет наиболее крупный отдел регионарного лимфатического коллектора левого легкого в средостении. Она находится в тесной взаимосвязи с лимфатическими узлами левой трахеобронхиальной группы. Один из наиболее крупных расположенных здесь лимфатических узлов, прилежащий к задней поверхности артериальной связки, закономерно получил название "узла Боталлова протока".

Лимфатическими сосудами узлов так называемой поперечной цепочки располагающихся вдоль левой безимянной вены, лимфатические узлы преаортокаротидной группы могут соединяться с превенозными.

В заднем средостении, вдоль передней и боковых поверхностей пищевода лежат три —пять лимфатических узла, составляющие околопищеводную группу.

Менее постоянно в средостении встречаются лимфатические узлы, располагающиеся на боковой и передней поверхности у перикарда под медиастинальной плеврой. Часто они группируются здесь вдоль диафрагмального нерва и сопровождающих его кровеносных сосудов.

Следует подчеркнуть, что разделение групп лимфатических узлов средостения является условным, так как все они имеют между собой многочисленные связи за счет хорошо выраженных лимфатических сосудов. При этом группы лимфатических узлов, расположенные в верхних отделах средостения, имеют многочисленные связи с лимфатическими узлами клетчаточных пространств надключичных областей и шеи, которые являются одним из завершающих этапов оттока лимфы от легких. Вовлечение этих лимфатических узлов в процесс метастазирования при раке легкого в далеко зашедших стадиях развития заболевания определяет целесообразность описания их строения.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10660 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10057 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6007 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия