Результаты лечения больных раком легкого

29 Января в 16:23 1380 0


Вид и количество выполненных операций и послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.16, из которой видно отчетливое преобладание осложнений у больных, оперированных традиционным способом. Касаясь несостоятельности культи главного бронха с формированием бронхоплеврального свища и пострезекционной эмпиемы гемиторакса, следует отметить, что во всех случаях это осложнение наблюдали после расширенной пневмонэктомии, причем обработку главного бронха как при обычных вмешательствах, так и при операциях с видеосопровождением осуществляли аппаратом УДО-40. Признаки несостоятельности культи бронха во всех случаях появлялись через 3 нед после вмешательства и позже.

В обеих группах больных наиболее частыми осложнениями были пневмония и легочно-сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, очевидно, обусловленные масштабом резекции и операционной травмой.
Непосредственными причинами смерти после традиционных вмешательств у 13 (6,3 %) больных послужили легочно-сердечная недостаточность (у 9), пневмония (у 1) и инфаркт миокарда (у 3). Однако низкий уровень осложнений в группе больных, оперированных из мини-доступа, обусловлен, по-видимому, не особенностями техники, а более тщательным подбором пациентов и меньшей долей расширенных операций, поскольку обычные вмешательства все же производят у больных, наименее подходящих для малоинвазивной хирургии. Во всяком случае, имея столь ограниченный материал, сложно делать на этот счет окончательные выводы.

Таблица 2.16. Распределение больных по виду, количеству вьполненных вмешательств и гюстеопершмонным осложнениям
br_tab_23.jpg
Примечание. БПС — бронхоплевральный свищ; ПРЭГ —пострезекционная эмпиема гемиторакса; ЛСН—легочно-сердечная недостаточность; ПП — послеоперационная пневмония; ИМ — инфаркт миокарда; ПЛ — послеоперационная летальность.

Продолжительность традиционных операций в нашем исследовании варьировала от 70,0 до 120,0 мин (в среднем 90,0 ± 10,0 мин), операций с видеосопровождением — от 90,0 до 180,0 мин (в среднем 115,0 ± 15,0 мин). Таким образом, продолжительность вмешательств с видеосопровождением не очень отличалась от таковой при традиционных операциях.

Интраоперационные осложнения при выполении операций с видеосопровождением наблюдали в 3 случаях, в 2 из которых возникло кровотечение из нижней легочной вены в момент диссекции, что потребовало расширения мини-доступа до боковой торакотомии, и в одном — кровотечение из межреберной артерии, остановленное электрокоагуляцией. Необходимость в переходе к традиционной торакотомии по техническим причинам (сомнения в распространенности опухолевого процесса, трудности диссекции, показания к расширению масштаба вмешательства) возникла в 5 случаях.

В предыдущих разделах уже говорилось о выраженности послеоперационного болевого синдрома как одного из показателей степени операционной травмы. Среди наших больных, оперированных по поводу рака легкого как традиционно, так и из мини-доступа с видеосопровождением, практически у всех в качестве анальгетика использовали 2 % раствор промедола. Однако после малоинвазивных операций необходимость в подобной аналгезии возникала лишь в 1-е сутки, в то время как после традиционных вмешательств больные нуждались в наркотиках до 3 сут и более. Естественно, чем меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, тем более активен пациент и тем меньше вероятность развития легочно-сердечных расстройств. Возможно, этим обстоятельством обусловлено значительно меньшее количество осложнений после операций с видеосопровождением.



Эстетический результат применения малоинвазивной техники несомненен, однако стремление уменьшить доступ в угоду модному течению или из косметических соображений не должно отражаться на адекватности вмешательства, по какому бы поводу оно ни выполнялось. Использование торакоскопии в чистом виде при раке легкого, на наш взгляд, возможно лишь при очень небольших периферических образованиях у больных, которым не показана радикальная операция, и в тех случаях, когда атипичная резекция оправдана тяжестью сопутствующей патологии.

Во всех других ситуациях выполнение адекватного радикального вмешательства, предусматривающего анатомическую резекцию и лимфаденэктомию, с использованием только торакоскопии без торакотомии невозможно по следующим причинам:
  • отсутствует возможность пальпации, что препятствует адекватной оценке распространенности процесса;
  • при использовании существующих эндостеплеров невозможна полноценная и надежная обработка крупных сосудов корня легкого, долевого и тем более главного бронха;
  • многочасовая, порой крайне сложная и рискованная диссекция элементов корня доли или легкого, заканчивающаяся в конечном счете утилитарной торакотомией, ставит под сомнение целесообразность эндоскопических манипуляций и основную идею этой техники — малоинвазивность.
Вместе с тем операция из мини-доступа с видеосопровождением отчасти нивелирует все указанные недостатки, позволяя использовать традиционные инструменты и более подходящие сшивающие аппараты, не слишком увеличивая продолжительность вмешательства по сравнению с традиционным и не ухудшая функциональных результатов, присущих операциям торакоскопическим.

В настоящем разделе мы не проводили сравнения отдаленных результатов, учитывая не очень обширный материал и небольшие сроки наблюдения, а кроме того, не имели цели противопоставить малоинвазивную хирургию традиционной, но лишь стремились показать ее возможности применительно к описываемой патологии.
Традиционная техника в хирургии рака легкого пока остается основным методом, однако, учитывая сказанное выше, применение видеотехнологий выглядит вполне надежной и полноценной альтернативой для многих больных. Существует уверенность, что постепенное накопление опыта, а также прогресс в создании эндоскопических инструментов расширят показания к использованию этого метода.

Таким образом, операции из мини-доступа с видеосопровождением осуществимы при периферическом раке в стадии T1N0—T2N0 и при центральном раке в стадии T1N0—T2N0 в случае отсутствия инвазии опухоли в соседние анатомические структуры. Однако окончательное решение о возможности выполнения операции из мини-доступа с видеосопровождением возможно лишь в процессе полноценной торакоскопической ревизии оперируемой зоны.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10648 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10009 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5986 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия