Результаты лечения больных раком легкого

29 Января в 16:23 2166 0
Вид и количество выполненных операций и послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.16, из которой видно отчетливое преобладание осложнений у больных, оперированных традиционным способом. Касаясь несостоятельности культи главного бронха с формированием бронхоплеврального свища и пострезекционной эмпиемы гемиторакса, следует отметить, что во всех случаях это осложнение наблюдали после расширенной пневмонэктомии, причем обработку главного бронха как при обычных вмешательствах, так и при операциях с видеосопровождением осуществляли аппаратом УДО-40. Признаки несостоятельности культи бронха во всех случаях появлялись через 3 нед после вмешательства и позже.

В обеих группах больных наиболее частыми осложнениями были пневмония и легочно-сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, очевидно, обусловленные масштабом резекции и операционной травмой.
Непосредственными причинами смерти после традиционных вмешательств у 13 (6,3 %) больных послужили легочно-сердечная недостаточность (у 9), пневмония (у 1) и инфаркт миокарда (у 3). Однако низкий уровень осложнений в группе больных, оперированных из мини-доступа, обусловлен, по-видимому, не особенностями техники, а более тщательным подбором пациентов и меньшей долей расширенных операций, поскольку обычные вмешательства все же производят у больных, наименее подходящих для малоинвазивной хирургии. Во всяком случае, имея столь ограниченный материал, сложно делать на этот счет окончательные выводы.

Таблица 2.16. Распределение больных по виду, количеству вьполненных вмешательств и гюстеопершмонным осложнениям
br_tab_23.jpg
Примечание. БПС — бронхоплевральный свищ; ПРЭГ —пострезекционная эмпиема гемиторакса; ЛСН—легочно-сердечная недостаточность; ПП — послеоперационная пневмония; ИМ — инфаркт миокарда; ПЛ — послеоперационная летальность.

Продолжительность традиционных операций в нашем исследовании варьировала от 70,0 до 120,0 мин (в среднем 90,0 ± 10,0 мин), операций с видеосопровождением — от 90,0 до 180,0 мин (в среднем 115,0 ± 15,0 мин). Таким образом, продолжительность вмешательств с видеосопровождением не очень отличалась от таковой при традиционных операциях.

Интраоперационные осложнения при выполении операций с видеосопровождением наблюдали в 3 случаях, в 2 из которых возникло кровотечение из нижней легочной вены в момент диссекции, что потребовало расширения мини-доступа до боковой торакотомии, и в одном — кровотечение из межреберной артерии, остановленное электрокоагуляцией. Необходимость в переходе к традиционной торакотомии по техническим причинам (сомнения в распространенности опухолевого процесса, трудности диссекции, показания к расширению масштаба вмешательства) возникла в 5 случаях.

В предыдущих разделах уже говорилось о выраженности послеоперационного болевого синдрома как одного из показателей степени операционной травмы. Среди наших больных, оперированных по поводу рака легкого как традиционно, так и из мини-доступа с видеосопровождением, практически у всех в качестве анальгетика использовали 2 % раствор промедола. Однако после малоинвазивных операций необходимость в подобной аналгезии возникала лишь в 1-е сутки, в то время как после традиционных вмешательств больные нуждались в наркотиках до 3 сут и более. Естественно, чем меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, тем более активен пациент и тем меньше вероятность развития легочно-сердечных расстройств. Возможно, этим обстоятельством обусловлено значительно меньшее количество осложнений после операций с видеосопровождением.


Эстетический результат применения малоинвазивной техники несомненен, однако стремление уменьшить доступ в угоду модному течению или из косметических соображений не должно отражаться на адекватности вмешательства, по какому бы поводу оно ни выполнялось. Использование торакоскопии в чистом виде при раке легкого, на наш взгляд, возможно лишь при очень небольших периферических образованиях у больных, которым не показана радикальная операция, и в тех случаях, когда атипичная резекция оправдана тяжестью сопутствующей патологии.

Во всех других ситуациях выполнение адекватного радикального вмешательства, предусматривающего анатомическую резекцию и лимфаденэктомию, с использованием только торакоскопии без торакотомии невозможно по следующим причинам:
  • отсутствует возможность пальпации, что препятствует адекватной оценке распространенности процесса;
  • при использовании существующих эндостеплеров невозможна полноценная и надежная обработка крупных сосудов корня легкого, долевого и тем более главного бронха;
  • многочасовая, порой крайне сложная и рискованная диссекция элементов корня доли или легкого, заканчивающаяся в конечном счете утилитарной торакотомией, ставит под сомнение целесообразность эндоскопических манипуляций и основную идею этой техники — малоинвазивность.
Вместе с тем операция из мини-доступа с видеосопровождением отчасти нивелирует все указанные недостатки, позволяя использовать традиционные инструменты и более подходящие сшивающие аппараты, не слишком увеличивая продолжительность вмешательства по сравнению с традиционным и не ухудшая функциональных результатов, присущих операциям торакоскопическим.

В настоящем разделе мы не проводили сравнения отдаленных результатов, учитывая не очень обширный материал и небольшие сроки наблюдения, а кроме того, не имели цели противопоставить малоинвазивную хирургию традиционной, но лишь стремились показать ее возможности применительно к описываемой патологии.
Традиционная техника в хирургии рака легкого пока остается основным методом, однако, учитывая сказанное выше, применение видеотехнологий выглядит вполне надежной и полноценной альтернативой для многих больных. Существует уверенность, что постепенное накопление опыта, а также прогресс в создании эндоскопических инструментов расширят показания к использованию этого метода.

Таким образом, операции из мини-доступа с видеосопровождением осуществимы при периферическом раке в стадии T1N0—T2N0 и при центральном раке в стадии T1N0—T2N0 в случае отсутствия инвазии опухоли в соседние анатомические структуры. Однако окончательное решение о возможности выполнения операции из мини-доступа с видеосопровождением возможно лишь в процессе полноценной торакоскопической ревизии оперируемой зоны.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще