Изменения в регионарных лимфатических коллекторах при патологических состояниях и раке легкого. Недифференцированный рак

16 Сентября в 6:35 2305 0


Недифференцированный рак характеризуется одномоментным, широким, лавинообразным проникновением метастазов в сеть лимфатических капилляров и сосудов. При этом в регионарных и даже более удаленных группах лимфатических узлов чаще всего обнаруживаются множественные метастазы и все примерно одной величины: или все небольшие, или — достаточно крупные, т.е. примерно одних сроков формирования, развития и роста. Это в полной мере отражает высокую степень биологической злокачественности, инвазивности рака легкого недифференцированного строения.

В ряде наблюдений гистологическое исследование структуры метастаза рака в регионарных лимфатических узлах при сопоставлении его с строением первичной опухоли в легком показывает снижение или повышение его дифференцировки. Можно предположить, что подобные изменения могут характеризовать общие тенденции роста и развития злокачественной опухоли и влиять на прогноз течения заболевания после оперативного вмешательства, приближая его к результатам хирургического лечения соответственно для недифференцированных или высокодифференцированных форм рака легкого.

Известно, что поражение лимфатических узлов метастазами рака сопровождается увеличением их размеров, что связывают с развитием бластоматозного процесса. Нередко этот внешний признак служит основанием во время хирургического вмешательства для отказа от удаления таких лимфатических узлов и расширения масштаба операции.

Результаты проведенных в клинике исследований показывают, что проследить здесь строгий параллелизм не представляется возможным. Несмотря на то, что тенденция частоты обнаружения метастазов рака легкого в лимфатических узлах нарастает с увеличением их размеров, даже в наиболее крупных из них — свыше 30— мм в поперечнике — бластоматозное поражение удалось установить лишь в 52%. В остальных наблюдениях такое увеличение узлов обусловлено неспецифическими изменениями. В то же время в лимфатических узлах небольшой величины — 15—мм в поперечнике — каждый десятый (10,7%) содержал в себе метастаз рака.

Именно поэтому при решении вопроса о распространенности рака легкого, стадии развития этого заболевания, выборе объема оперативного вмешательства, особенно в ходе ревизии средостения, исследованию внешне неизмененных, неувеличенных лимфатических узлов должно уделяться не меньше внимания, чем увеличенным, формирующим крупные конгламераты.

Расположение опухоли в периферических или центральных отделах легкого существенно не отражается на ее биологических особенностях, склонности к лимфогенному метастазированию по регионарным коллекторам. Между тем ограниченный местный рост первичной опухоли при ее периферическом расположении в легком, часто на значительном удалении от крупных сосудов даже в далеко зашедших стадиях развития заболевания определяет техническую доступность выполнения частичной резекции. При этом удаление регионарных лимфатических коллекторов нередко не предпринимается, и предполагается, что выполненный объем оперативного вмешательства по онкологическим соображениям является достаточно радикальным.

Детальное изучение особенностей лимфогенного метастазирования периферических и центральных раков, сопоставление характера и степени поражения регионарных коллекторов на всем протяжении — от внутрилегочных до медиастинальных и надключичных их отделов убедительно показывает, что различий для каждой из этих двух форм их роста не имеется. Обращает внимание, что у больных периферическим раком легкого множественные метастазы в лимфатических узлах средостения встречаются даже чаще, чем центральным, составляя соответственно 82% и 51%. Это находит свое объяснение в патоморфологических особенностях роста каждой из этих двух основных форм роста опухоли.

Периферические опухоли располагаются в отделах легкого, имеющих особенно обильную, хорошо выраженную сеть лимфатических сосудов и капилляров. Многочисленные связи, формирующиеся между лимфатическими сосудами в пограничной зоне роста опухоли с прилежащими отделами легкого создают наиболее широкие возможности для проникновения в лимфатическое русло раковых клеток и их комплексов —потенциальных метастазов.

Центральные опухоли, занимающие прикорневую зону легких, в непосредственной близости с крупными бронхами и сосудами, имеют иные взаимоотношения с лимфатической системой. Здесь лимфатический аппарат легких представлен главным образом лимфатическими сосудами среднего калибра, а капиллярная сеть выражена значительно меньше.

Несмотря на то, что просвет лимфатических сосудов относительно велик, число и степень их выраженности заметно уступает обильной сети лимфатических капилляров на периферии легкого. Вероятно поэтому непосредственный контакт центральных раков с лимфатическим руслом заметно меньше и возможность проникновения в него метастазов рака более ограниченна.



Детальное изучение патоморфологических изменений, возникающих при раке в регионарных лимфатических коллекторах на всем их протяжении — в пределах легкого, средостении и надключичных областях, проведенное в клинике, показало, что к моменту выполнения оперативного вмешательства у 70% больных уже имеется поражение их метастазами опухоли. При этом у 48—%, лимфогенные метастазы достигают регионарных коллекторов средостения.

Исследование лимфогенного метастазирования рака легкого дало возможность раскрыть определенные закономерности этого важного в практическом, клиническом, хирургическом отношении процесса, знание которых позволяет планировать выполнение оперативных вмешательств в наибольшем соответствии с требованиями онкологического радикализма.

Поражение метастазами рака регионарных лимфатических узлов создает препятствие нормальному оттоку лимфы от доли легкого, в которой развивается первичная опухоль. Блокада участка регионарного коллектора приводит вначале к лимфостазу, а затем — к движению лимфы по обходным, коллатеральным, "резервным"путям в пределах того же коллектора. При этом наиболее обычным компенсаторным механизмом является "раскрытие"тех участков лимфатического коллектора, которые до того находились в состоянии функционального покоя.

В более позднем периоде заболевания, когда и эти пути блокируются бластоматозным процессом, лимфоотток осуществляется за счет формирования вновь образуемых обходных лимфатических сосудов. В последующем, по мере увеличения патологических изменений в легком и регионарных лимфатических узлах, отток лимфы обеспечивается включением "резерва"из ретроградных и обходных путей с нередким дренированием ее через непораженные, но не регионарные для данной доли легкого, лимфатические узлы. В этом случае эти узлы принимают на себя барьерную функцию, задерживая метастазы растущей опухоли.

Таким образом, в начальном периоде заболевания лимфогенные метастазы рака легкого распространяются по отводящим лимфатическим сосудам в наибольшем соответствии с физиологическим оттоком лимфы. В последующем — по мере прогрессирования бластоматозных изменений процесс лимфогенного метастазирования идет более широко за счет включения дополнительных коллатеральных сосудов.

При этом ведущее, основное направление путей компенсации расстроенного лимфооттока происходит в наибольшем соответствии с направлением движения лимфы по регионарным коллекторам в области корня легкого и средостения наиболее приближенно к нормальным условиям: от дистальных отделов к корню, средостению и вверх к надключичным областям.

Вслед за региональными лимфатическими узлами метастазы рака легкого поражают и соседние с ними, следуя по обширными и хорошо выраженными лимфатическими связями. У больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого при оперативных вмешательствах это наблюдается в 35—% наблюдений. Подобное формирование дополнительных путей и направлений оттока лимфы и лимфогенного метастазирования от пораженных долей легкого приводит к распространению метастазов рака верхнедолевой локализации в бифуркационные и даже околопищеводные группы медиастинальных лимфатических узлов.

Вовлечение в бластоматозный процесс все новых групп лимфатических узлов за счет поражения их метастазами рака все более затрудняет отток лимфы от легкого. Развивающаяся при этом в позднем периоде механическая и функциональная недостаточность лимфооттока побуждает к образованию новых, обходных лимфатических сосудов, и путей движения лимфы.

Формирование вновь образуемых лимфатических сосудов происходит, естественно, гораздо медленнее, чем раскрытие обходных коллатералей за счет функционально неактивных до того отделов лимфатических коллекторов. Развивающаяся механическая недостаточность лимфооттока приводит к заметным нарушениям до того четко ориентированного, регионарного лимфотока от пораженного опухолью легкого. Метастазы рака начинают более широко в пространственном отношении распространяться по лимфатическим коллекторам.

В терминальном периоде развития болезни в лимфоток включаются поперечные лимфатические сосуды, соединяющие коллекторы правой и левой стороны средостения. Тогда лимфа от пораженного легкого поступает в лимфатические узлы противоположной стороны средостения, занося в них метастазы рака.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10677 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10090 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6018 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия