Изменения в регионарных лимфатических коллекторах при патологических состояниях и раке легкого. Недифференцированный рак

16 Сентября в 6:35 3217 0
Недифференцированный рак характеризуется одномоментным, широким, лавинообразным проникновением метастазов в сеть лимфатических капилляров и сосудов. При этом в регионарных и даже более удаленных группах лимфатических узлов чаще всего обнаруживаются множественные метастазы и все примерно одной величины: или все небольшие, или — достаточно крупные, т.е. примерно одних сроков формирования, развития и роста. Это в полной мере отражает высокую степень биологической злокачественности, инвазивности рака легкого недифференцированного строения.

В ряде наблюдений гистологическое исследование структуры метастаза рака в регионарных лимфатических узлах при сопоставлении его с строением первичной опухоли в легком показывает снижение или повышение его дифференцировки. Можно предположить, что подобные изменения могут характеризовать общие тенденции роста и развития злокачественной опухоли и влиять на прогноз течения заболевания после оперативного вмешательства, приближая его к результатам хирургического лечения соответственно для недифференцированных или высокодифференцированных форм рака легкого.

Известно, что поражение лимфатических узлов метастазами рака сопровождается увеличением их размеров, что связывают с развитием бластоматозного процесса. Нередко этот внешний признак служит основанием во время хирургического вмешательства для отказа от удаления таких лимфатических узлов и расширения масштаба операции.

Результаты проведенных в клинике исследований показывают, что проследить здесь строгий параллелизм не представляется возможным. Несмотря на то, что тенденция частоты обнаружения метастазов рака легкого в лимфатических узлах нарастает с увеличением их размеров, даже в наиболее крупных из них — свыше 30— мм в поперечнике — бластоматозное поражение удалось установить лишь в 52%. В остальных наблюдениях такое увеличение узлов обусловлено неспецифическими изменениями. В то же время в лимфатических узлах небольшой величины — 15—мм в поперечнике — каждый десятый (10,7%) содержал в себе метастаз рака.

Именно поэтому при решении вопроса о распространенности рака легкого, стадии развития этого заболевания, выборе объема оперативного вмешательства, особенно в ходе ревизии средостения, исследованию внешне неизмененных, неувеличенных лимфатических узлов должно уделяться не меньше внимания, чем увеличенным, формирующим крупные конгламераты.

Расположение опухоли в периферических или центральных отделах легкого существенно не отражается на ее биологических особенностях, склонности к лимфогенному метастазированию по регионарным коллекторам. Между тем ограниченный местный рост первичной опухоли при ее периферическом расположении в легком, часто на значительном удалении от крупных сосудов даже в далеко зашедших стадиях развития заболевания определяет техническую доступность выполнения частичной резекции. При этом удаление регионарных лимфатических коллекторов нередко не предпринимается, и предполагается, что выполненный объем оперативного вмешательства по онкологическим соображениям является достаточно радикальным.

Детальное изучение особенностей лимфогенного метастазирования периферических и центральных раков, сопоставление характера и степени поражения регионарных коллекторов на всем протяжении — от внутрилегочных до медиастинальных и надключичных их отделов убедительно показывает, что различий для каждой из этих двух форм их роста не имеется. Обращает внимание, что у больных периферическим раком легкого множественные метастазы в лимфатических узлах средостения встречаются даже чаще, чем центральным, составляя соответственно 82% и 51%. Это находит свое объяснение в патоморфологических особенностях роста каждой из этих двух основных форм роста опухоли.

Периферические опухоли располагаются в отделах легкого, имеющих особенно обильную, хорошо выраженную сеть лимфатических сосудов и капилляров. Многочисленные связи, формирующиеся между лимфатическими сосудами в пограничной зоне роста опухоли с прилежащими отделами легкого создают наиболее широкие возможности для проникновения в лимфатическое русло раковых клеток и их комплексов —потенциальных метастазов.

Центральные опухоли, занимающие прикорневую зону легких, в непосредственной близости с крупными бронхами и сосудами, имеют иные взаимоотношения с лимфатической системой. Здесь лимфатический аппарат легких представлен главным образом лимфатическими сосудами среднего калибра, а капиллярная сеть выражена значительно меньше.

Несмотря на то, что просвет лимфатических сосудов относительно велик, число и степень их выраженности заметно уступает обильной сети лимфатических капилляров на периферии легкого. Вероятно поэтому непосредственный контакт центральных раков с лимфатическим руслом заметно меньше и возможность проникновения в него метастазов рака более ограниченна.


Детальное изучение патоморфологических изменений, возникающих при раке в регионарных лимфатических коллекторах на всем их протяжении — в пределах легкого, средостении и надключичных областях, проведенное в клинике, показало, что к моменту выполнения оперативного вмешательства у 70% больных уже имеется поражение их метастазами опухоли. При этом у 48—%, лимфогенные метастазы достигают регионарных коллекторов средостения.

Исследование лимфогенного метастазирования рака легкого дало возможность раскрыть определенные закономерности этого важного в практическом, клиническом, хирургическом отношении процесса, знание которых позволяет планировать выполнение оперативных вмешательств в наибольшем соответствии с требованиями онкологического радикализма.

Поражение метастазами рака регионарных лимфатических узлов создает препятствие нормальному оттоку лимфы от доли легкого, в которой развивается первичная опухоль. Блокада участка регионарного коллектора приводит вначале к лимфостазу, а затем — к движению лимфы по обходным, коллатеральным, "резервным"путям в пределах того же коллектора. При этом наиболее обычным компенсаторным механизмом является "раскрытие"тех участков лимфатического коллектора, которые до того находились в состоянии функционального покоя.

В более позднем периоде заболевания, когда и эти пути блокируются бластоматозным процессом, лимфоотток осуществляется за счет формирования вновь образуемых обходных лимфатических сосудов. В последующем, по мере увеличения патологических изменений в легком и регионарных лимфатических узлах, отток лимфы обеспечивается включением "резерва"из ретроградных и обходных путей с нередким дренированием ее через непораженные, но не регионарные для данной доли легкого, лимфатические узлы. В этом случае эти узлы принимают на себя барьерную функцию, задерживая метастазы растущей опухоли.

Таким образом, в начальном периоде заболевания лимфогенные метастазы рака легкого распространяются по отводящим лимфатическим сосудам в наибольшем соответствии с физиологическим оттоком лимфы. В последующем — по мере прогрессирования бластоматозных изменений процесс лимфогенного метастазирования идет более широко за счет включения дополнительных коллатеральных сосудов.

При этом ведущее, основное направление путей компенсации расстроенного лимфооттока происходит в наибольшем соответствии с направлением движения лимфы по регионарным коллекторам в области корня легкого и средостения наиболее приближенно к нормальным условиям: от дистальных отделов к корню, средостению и вверх к надключичным областям.

Вслед за региональными лимфатическими узлами метастазы рака легкого поражают и соседние с ними, следуя по обширными и хорошо выраженными лимфатическими связями. У больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого при оперативных вмешательствах это наблюдается в 35—% наблюдений. Подобное формирование дополнительных путей и направлений оттока лимфы и лимфогенного метастазирования от пораженных долей легкого приводит к распространению метастазов рака верхнедолевой локализации в бифуркационные и даже околопищеводные группы медиастинальных лимфатических узлов.

Вовлечение в бластоматозный процесс все новых групп лимфатических узлов за счет поражения их метастазами рака все более затрудняет отток лимфы от легкого. Развивающаяся при этом в позднем периоде механическая и функциональная недостаточность лимфооттока побуждает к образованию новых, обходных лимфатических сосудов, и путей движения лимфы.

Формирование вновь образуемых лимфатических сосудов происходит, естественно, гораздо медленнее, чем раскрытие обходных коллатералей за счет функционально неактивных до того отделов лимфатических коллекторов. Развивающаяся механическая недостаточность лимфооттока приводит к заметным нарушениям до того четко ориентированного, регионарного лимфотока от пораженного опухолью легкого. Метастазы рака начинают более широко в пространственном отношении распространяться по лимфатическим коллекторам.

В терминальном периоде развития болезни в лимфоток включаются поперечные лимфатические сосуды, соединяющие коллекторы правой и левой стороны средостения. Тогда лимфа от пораженного легкого поступает в лимфатические узлы противоположной стороны средостения, занося в них метастазы рака.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще