Расширенные операции. Расширенная правосторонняя пневмонэктомия

16 Сентября в 9:17 880 0


Расширенная правосторонняя пневмонэктомия при раке легкого в онкологически оправданных пределах предполагает удаление вместе с легким его регионарных лимфатических коллекторов, включая расположенные в средостении лимфатические узлы нескольких групп: правых трахеобронхиальных и паратрахеальных, превенозных, бифуркационных, околопищеводных.

Особенности расширенной правосторонней пневмонэктомии определяются рядом обстоятельств, среди которых — сложные топографоанатомические взаимоотношения и индивидуальная изменчивость элементов корня легкого расположенных в пределах средостения, различная степень выраженности фасциально-клетчаточных структур этой области. У больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого определенные трудности в ориентировке вносит частое вовлечение этих структур в бластоматозный процесс, поражение лимфатических коллекторов метастазами опухоли, а также изменения, развивающиеся в виде неспецифического лимфаденита и периаденита.

В отличие от обязательного удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения единым блоком с пораженным легким, выполняемым в начальной стадии рака, у части больных с далеко зашедшими стадиями заболевания допустимо выполнение лимфаденэктомии после резекции легкого.

При выполнении лимфаденэктомии в пределах средостения для удобства препаровки клетчаточных пространств культю главного бронха правого легкого удерживают с помощью бронхофиксатора. На центральные культи сосудов легкого — легочной артерии, верхней и нижней легочных вен —после их предварительной перевязки — накладывают надежные кровоостанавливающие зажимы (типа Кохера). С их помощью в ходе выделения клетчатки с лимфатическими узлами средостения осуществляют доступ и раскрытие его глубоко расположенных отделов.

Медиастинотомию — раскрытие средостения выполняют, используя несколько приемов. Вначале выделяют непарную вену. На ее центральный (у верхней полой вены) и периферический (у грудной стенки) участки накладывают лигатуры.

После их завязывания изолированный таким образом фрагмент непарной вены на боковой поверхности средостения пересекают. На центральную культю накладывают зажим по аналогии с сосудами корня легкого. Эти зажимы в последующем используют при работе в средостении для отведения верхней полой вены и других анатомических образований в этой области. Медиастинальную плевру отслаивают от подлежащей медиастинальной клетчатки и широко рассекают ниже и параллельно диафрагмальному нерву вверх —до купола плевральной полости и вниз —до диафрагмы.

С помощью зажимов, наложенных на культи сосудов, средостение широко раскрывают. Культю правого бронха с трахеей легкой тракцией бронхофиксатора смещают к плевральной полости и удерживают в этом положении. Осуществляют препаровку клетчатки средостения вдоль правой боковой поверхности трахеи в направлении от культи бронха вверх, выделяя правые трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы, формируя заднюю поверхность клетчаточного блока. Мобилизовав его таким образом, захватывают зажимом (типа Люера) и поэтапно, снизу-вверх, включая превенозные лимфатические узлы, отделяют от задней поверхности стенки верхней полой вены. Отходящие здесь от нее 1— венозных стволика лигируют и пересекают.



Медиальная поверхность клетчаточного блока с лимфатическими узлами прилежит к перикарду, покрывающему здесь восходящую часть дуги аорты. При препаровке и отделении в этом месте лимфатических узлов следует проявить осторожность, чтобы не повредить возвратную ветвь левого блуждающего нерва, проходящую у боковой поверхности трахеи — в борозде между нею и пищеводом.

Полностью выделенный клетчаточный блок в верхнем отделе средостения, у места его перехода на шею, в цепочку паратрахеальных и нижних глубоких яремных лимфатических узлов, захватывают кровоостанавливающим зажимом и отсекают. Над зажимом накладывают лигатуру — в ней нередко оказывается проходящий здесь небольшой венозный сосуд.

С помощью бронхофиксатора культю правого главного бронха отводят, обеспечивая доступ к бифуркационным и околопищеводным группам лимфатических узлов. Начиная от культи бронха, по нижней поверхности его стенки в направлении к бифуркации трахеи и начальному отделу левого главного бронха выполняют препаровку расположенных здесь бифуркационных лимфатических узлов, которые внизу часто без выраженной границы переходят в околопищеводные. Часть околопищеводных узлов может располагаться в медиастинальной клетчатке заднего средостения несколько изолированно, в виде отдельной группы, прилежащей к передней и правой поверхности пищевода. Ее тщательно препарируют и удаляют.

Полное удаление клетчатки с бифуркационными и околопищеводными лимфатическими узлами делает доступным осмотру бифуркацию трахеи, начальный отдел левого главного бронха, пищевод, заднюю поверхность перикарда над правыми и отчасти левыми отделами сердца.

Завершают удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения фиксированием культи бронха, дополнительным прошиванием и лигированием культей сосудов корня легкого, наложением швов, сближающих передний и задний листки рассеченной медиастинальной плевры.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия