Расширенные операции. Расширенная правосторонняя пневмонэктомия

16 Сентября в 9:17 1384 0
Расширенная правосторонняя пневмонэктомия при раке легкого в онкологически оправданных пределах предполагает удаление вместе с легким его регионарных лимфатических коллекторов, включая расположенные в средостении лимфатические узлы нескольких групп: правых трахеобронхиальных и паратрахеальных, превенозных, бифуркационных, околопищеводных.

Особенности расширенной правосторонней пневмонэктомии определяются рядом обстоятельств, среди которых — сложные топографоанатомические взаимоотношения и индивидуальная изменчивость элементов корня легкого расположенных в пределах средостения, различная степень выраженности фасциально-клетчаточных структур этой области. У больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого определенные трудности в ориентировке вносит частое вовлечение этих структур в бластоматозный процесс, поражение лимфатических коллекторов метастазами опухоли, а также изменения, развивающиеся в виде неспецифического лимфаденита и периаденита.

В отличие от обязательного удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения единым блоком с пораженным легким, выполняемым в начальной стадии рака, у части больных с далеко зашедшими стадиями заболевания допустимо выполнение лимфаденэктомии после резекции легкого.

При выполнении лимфаденэктомии в пределах средостения для удобства препаровки клетчаточных пространств культю главного бронха правого легкого удерживают с помощью бронхофиксатора. На центральные культи сосудов легкого — легочной артерии, верхней и нижней легочных вен —после их предварительной перевязки — накладывают надежные кровоостанавливающие зажимы (типа Кохера). С их помощью в ходе выделения клетчатки с лимфатическими узлами средостения осуществляют доступ и раскрытие его глубоко расположенных отделов.

Медиастинотомию — раскрытие средостения выполняют, используя несколько приемов. Вначале выделяют непарную вену. На ее центральный (у верхней полой вены) и периферический (у грудной стенки) участки накладывают лигатуры.

После их завязывания изолированный таким образом фрагмент непарной вены на боковой поверхности средостения пересекают. На центральную культю накладывают зажим по аналогии с сосудами корня легкого. Эти зажимы в последующем используют при работе в средостении для отведения верхней полой вены и других анатомических образований в этой области. Медиастинальную плевру отслаивают от подлежащей медиастинальной клетчатки и широко рассекают ниже и параллельно диафрагмальному нерву вверх —до купола плевральной полости и вниз —до диафрагмы.

С помощью зажимов, наложенных на культи сосудов, средостение широко раскрывают. Культю правого бронха с трахеей легкой тракцией бронхофиксатора смещают к плевральной полости и удерживают в этом положении. Осуществляют препаровку клетчатки средостения вдоль правой боковой поверхности трахеи в направлении от культи бронха вверх, выделяя правые трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы, формируя заднюю поверхность клетчаточного блока. Мобилизовав его таким образом, захватывают зажимом (типа Люера) и поэтапно, снизу-вверх, включая превенозные лимфатические узлы, отделяют от задней поверхности стенки верхней полой вены. Отходящие здесь от нее 1— венозных стволика лигируют и пересекают.


Медиальная поверхность клетчаточного блока с лимфатическими узлами прилежит к перикарду, покрывающему здесь восходящую часть дуги аорты. При препаровке и отделении в этом месте лимфатических узлов следует проявить осторожность, чтобы не повредить возвратную ветвь левого блуждающего нерва, проходящую у боковой поверхности трахеи — в борозде между нею и пищеводом.

Полностью выделенный клетчаточный блок в верхнем отделе средостения, у места его перехода на шею, в цепочку паратрахеальных и нижних глубоких яремных лимфатических узлов, захватывают кровоостанавливающим зажимом и отсекают. Над зажимом накладывают лигатуру — в ней нередко оказывается проходящий здесь небольшой венозный сосуд.

С помощью бронхофиксатора культю правого главного бронха отводят, обеспечивая доступ к бифуркационным и околопищеводным группам лимфатических узлов. Начиная от культи бронха, по нижней поверхности его стенки в направлении к бифуркации трахеи и начальному отделу левого главного бронха выполняют препаровку расположенных здесь бифуркационных лимфатических узлов, которые внизу часто без выраженной границы переходят в околопищеводные. Часть околопищеводных узлов может располагаться в медиастинальной клетчатке заднего средостения несколько изолированно, в виде отдельной группы, прилежащей к передней и правой поверхности пищевода. Ее тщательно препарируют и удаляют.

Полное удаление клетчатки с бифуркационными и околопищеводными лимфатическими узлами делает доступным осмотру бифуркацию трахеи, начальный отдел левого главного бронха, пищевод, заднюю поверхность перикарда над правыми и отчасти левыми отделами сердца.

Завершают удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения фиксированием культи бронха, дополнительным прошиванием и лигированием культей сосудов корня легкого, наложением швов, сближающих передний и задний листки рассеченной медиастинальной плевры.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще