Расширенные операции. Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

16 Сентября в 9:22 3537 0

Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия у больных раком легкого включает удаление регионарных лимфатических узлов: внутрилегочных (нижнедолевых и нижних междолевых), нижних корневых и медиастинальных.

Легкое разделяют по междолевой щели, отделяя пораженную опухолью нижнюю долю. Пересекают легочную связку и рассекают медиастинальную плевру на протяжении от диафрагмы до нижней легочной вены. Нижнюю легочную вену выделяют, перевязывают и пересекают. После этого становятся доступными препаровке междолевые лимфатические узлы, сгруппированные главным образом по ходу нижнедолевой артерии.

Междолевые лимфатические узлы препарируют вверх по стенке этого сосуда до междолевого ствола у места формирования среднедолевой артерии. Выделенную таким образом артерию нижней доли перевязывают и пересекают. Вдоль передней поверхности бронха нижней доли легкого выделяют лимфатические узлы нижнедолевой группы на протяжении до среднедолевого и промежуточного бронхов. Мобилизованные таким приемом регионарные лимфатические узлы удаляют или смещают к подлежащей резекции нижней доле легкого. Нижнедолевой бронх прошивают и пересекают.

После удаления нижней доли вместе с внутрилегочными группами регионарных лимфатических узлов, препаруют нижние корневые и медиастинальные отделы лимфатического коллектора правого легкого. Выделение этих групп лимфатических узлов осуществляют вдоль нижней поверхности правого главного бронха в направлении от культи бронха нижней доли легкого к бифуркации трахеи и начальному отделу левого главного бронха. В последующем, мобилизованную таким образом клетчатку с бифуркационными лимфатическими узлами препаруют книзу — по передне-боковой поверхности пищевода. Бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы средостения с окружающей их клетчаткой отделяют и удаляют одним блоком. Этот этап операции иногда называют нижней медиастинотомией с лимфаденэктомией.

С целью обеспечения онкологического радикализма оперативного вмешательства у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, при поражении метастазами опухоли регионарных лимфатических узлов средостения — бифуркационных и околопищеводных — требуется широкое удаление и вышерасположенных групп лимфатических узлов.

Верхнюю и среднюю доли правого легкого отводят кнаружи и книзу. Выделяют, перевязывают и пересекают непарную вену. Ее центральную культю захватывают кровоостанавливающим зажимом. С его помощью несколько приподнимают и отводят к средостению верхнюю полую вену. Медиастинальную плевру рассекают до купола плевральной полости. удаляют правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные группы лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап операции восстановлением швами медиастинальной плевры.

Расширенная правосторонняя верхняя и нижняя билобэктомии

Выполнение билобэктомии по поводу рака в далеко зашедших стадиях развития заболевания в онкологически целесообразных пределах предусматривает удаление вместе с пораженными долями легкого регионарных для них лимфатических коллекторов.

Исследования, проведенные в этом направлении в клинике, позволили установить с высокой достоверностью пределы вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате правого легкого для каждого из выриантов такой операции: удаление верхней и средней доли или — нижней и средней.

Во внутрилегочно расположенной части регионарных лимфатических коллекторов препаровке и удалению подлежат не только группы лимфатических узлов, получающие лимфу от резецируемых долей легкого, но в обязательном порядке — от оставляемой доли. К ним относятся междолевые лимфатические узлы, группирующие по ходу междолевой вены оставляемой доли легкого, а также — расположенные у основания ее бронха, т.е. соответственно верхнедолевые или нижнедолевые.


В пределах анатомических образований корня правого легкого препаровке и удалению подлежат лимфатические узлы передней,верхней, нижней и задней корневых групп. В медиастинальной части регионарного лимфатического коллектора правого легкого лимфатические узлы и клетчатку средостения при выполнении каждого из вариантов билобэктомии препарируют и удаляют в широких пределах — соответствующих установленным для правосторонней пневмонэктомии.

При выполнении билобэктомии регионарные лимфатические узлы, расположенные в пределах верхней и средней долей легкого не требуют специальной препаровки, так как удаляются вместе с ними. Доступ к внутрилегочным лимфатическим узлам, получающим лимфу от оставляемой нижней доли, равно как и к нижним междолевым, обеспечивается разделением легкого по междолевой щели. Тогда становится доступными препаровке и удалению группы лимфатических узлов, расположенные по ходу междолевой вены, вдоль междолевого артериального ствола и у нижнедолевой артерии.Из этого доступа удается хорошо отпрепарировать группу лимфатических узлов по ходу промежуточного бронха и расположенные у бронха нижней доли. Нередко отдельной группой могут быть представлены лимфатические узлы у бронха верхнего сегмента нижней доли.

После удаления верхней и средней долей выполняют выделение, перевязку и пересечение непарной вены. Рассекают на всем протяжении медиастинальную плевру. Этим обеспечивают доступ для препаровки и удаления передних, верхних и нижних корневых лимфатических узлов. Чаще всего выделение этих групп регионарных лимфатических узлов продолжают выше —в средостении, переходя к препаровке правых трахеобронхиальных, паратрахеальных и превенозных лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап расширенной верхней билобэктомии удалением бифуркационных и околопищеводных групп лимфатических узлов.

При выполнении нижней билобэктомии вмешательство на регионарных лимфатических коллекторах в пределах внутрилегочного отдела включает удаление верхних междолевых, верхнедолевых, а также расположенных вдоль междолевого артериального ствола и промежуточного бронха групп лимфатических узлов. Междолевые лимфатические узлы выделяют и смещают к удаляемым долям правого легкого в процессе формирования культи промежуточного бронха, располагающейся на уровне отхождения верхнедолевого. Удаление этих групп лимфатических узлов заметно облегчается предварительным выделением, перевязкой и пересечением непарной вены вначале резекции легкого, сразу после принятия об объеме оперативного вмешательства — выполнения нижней билобэктомии.

Верхнедолевые группы лимфатических узлов — регионарные для оставляемой доли легкого — чаще всего удается выделить и удалить вместе с передними и верхними корневыми группами узлов. В средостении вначале выделяют и удаляют бифуркационные и околопищеводные группы лимфатических узлов, а затем — вышерасположенные: правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще