Расширенные операции. Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

16 Сентября в 9:22 2272 0


Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия у больных раком легкого включает удаление регионарных лимфатических узлов: внутрилегочных (нижнедолевых и нижних междолевых), нижних корневых и медиастинальных.

Легкое разделяют по междолевой щели, отделяя пораженную опухолью нижнюю долю. Пересекают легочную связку и рассекают медиастинальную плевру на протяжении от диафрагмы до нижней легочной вены. Нижнюю легочную вену выделяют, перевязывают и пересекают. После этого становятся доступными препаровке междолевые лимфатические узлы, сгруппированные главным образом по ходу нижнедолевой артерии.

Междолевые лимфатические узлы препарируют вверх по стенке этого сосуда до междолевого ствола у места формирования среднедолевой артерии. Выделенную таким образом артерию нижней доли перевязывают и пересекают. Вдоль передней поверхности бронха нижней доли легкого выделяют лимфатические узлы нижнедолевой группы на протяжении до среднедолевого и промежуточного бронхов. Мобилизованные таким приемом регионарные лимфатические узлы удаляют или смещают к подлежащей резекции нижней доле легкого. Нижнедолевой бронх прошивают и пересекают.

После удаления нижней доли вместе с внутрилегочными группами регионарных лимфатических узлов, препаруют нижние корневые и медиастинальные отделы лимфатического коллектора правого легкого. Выделение этих групп лимфатических узлов осуществляют вдоль нижней поверхности правого главного бронха в направлении от культи бронха нижней доли легкого к бифуркации трахеи и начальному отделу левого главного бронха. В последующем, мобилизованную таким образом клетчатку с бифуркационными лимфатическими узлами препаруют книзу — по передне-боковой поверхности пищевода. Бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы средостения с окружающей их клетчаткой отделяют и удаляют одним блоком. Этот этап операции иногда называют нижней медиастинотомией с лимфаденэктомией.

С целью обеспечения онкологического радикализма оперативного вмешательства у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, при поражении метастазами опухоли регионарных лимфатических узлов средостения — бифуркационных и околопищеводных — требуется широкое удаление и вышерасположенных групп лимфатических узлов.

Верхнюю и среднюю доли правого легкого отводят кнаружи и книзу. Выделяют, перевязывают и пересекают непарную вену. Ее центральную культю захватывают кровоостанавливающим зажимом. С его помощью несколько приподнимают и отводят к средостению верхнюю полую вену. Медиастинальную плевру рассекают до купола плевральной полости. удаляют правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные группы лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап операции восстановлением швами медиастинальной плевры.

Расширенная правосторонняя верхняя и нижняя билобэктомии

Выполнение билобэктомии по поводу рака в далеко зашедших стадиях развития заболевания в онкологически целесообразных пределах предусматривает удаление вместе с пораженными долями легкого регионарных для них лимфатических коллекторов.

Исследования, проведенные в этом направлении в клинике, позволили установить с высокой достоверностью пределы вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате правого легкого для каждого из выриантов такой операции: удаление верхней и средней доли или — нижней и средней.

Во внутрилегочно расположенной части регионарных лимфатических коллекторов препаровке и удалению подлежат не только группы лимфатических узлов, получающие лимфу от резецируемых долей легкого, но в обязательном порядке — от оставляемой доли. К ним относятся междолевые лимфатические узлы, группирующие по ходу междолевой вены оставляемой доли легкого, а также — расположенные у основания ее бронха, т.е. соответственно верхнедолевые или нижнедолевые.



В пределах анатомических образований корня правого легкого препаровке и удалению подлежат лимфатические узлы передней,верхней, нижней и задней корневых групп. В медиастинальной части регионарного лимфатического коллектора правого легкого лимфатические узлы и клетчатку средостения при выполнении каждого из вариантов билобэктомии препарируют и удаляют в широких пределах — соответствующих установленным для правосторонней пневмонэктомии.

При выполнении билобэктомии регионарные лимфатические узлы, расположенные в пределах верхней и средней долей легкого не требуют специальной препаровки, так как удаляются вместе с ними. Доступ к внутрилегочным лимфатическим узлам, получающим лимфу от оставляемой нижней доли, равно как и к нижним междолевым, обеспечивается разделением легкого по междолевой щели. Тогда становится доступными препаровке и удалению группы лимфатических узлов, расположенные по ходу междолевой вены, вдоль междолевого артериального ствола и у нижнедолевой артерии.Из этого доступа удается хорошо отпрепарировать группу лимфатических узлов по ходу промежуточного бронха и расположенные у бронха нижней доли. Нередко отдельной группой могут быть представлены лимфатические узлы у бронха верхнего сегмента нижней доли.

После удаления верхней и средней долей выполняют выделение, перевязку и пересечение непарной вены. Рассекают на всем протяжении медиастинальную плевру. Этим обеспечивают доступ для препаровки и удаления передних, верхних и нижних корневых лимфатических узлов. Чаще всего выделение этих групп регионарных лимфатических узлов продолжают выше —в средостении, переходя к препаровке правых трахеобронхиальных, паратрахеальных и превенозных лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап расширенной верхней билобэктомии удалением бифуркационных и околопищеводных групп лимфатических узлов.

При выполнении нижней билобэктомии вмешательство на регионарных лимфатических коллекторах в пределах внутрилегочного отдела включает удаление верхних междолевых, верхнедолевых, а также расположенных вдоль междолевого артериального ствола и промежуточного бронха групп лимфатических узлов. Междолевые лимфатические узлы выделяют и смещают к удаляемым долям правого легкого в процессе формирования культи промежуточного бронха, располагающейся на уровне отхождения верхнедолевого. Удаление этих групп лимфатических узлов заметно облегчается предварительным выделением, перевязкой и пересечением непарной вены вначале резекции легкого, сразу после принятия об объеме оперативного вмешательства — выполнения нижней билобэктомии.

Верхнедолевые группы лимфатических узлов — регионарные для оставляемой доли легкого — чаще всего удается выделить и удалить вместе с передними и верхними корневыми группами узлов. В средостении вначале выделяют и удаляют бифуркационные и околопищеводные группы лимфатических узлов, а затем — вышерасположенные: правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10651 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10021 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5991 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия