Расширенные операции. Расширенная левосторонняя пневмонэктомия. Расширенная левосторонняя верхняя лобэктомия

16 Сентября в 9:24 2284 0


Расширенная левосторонняя пневмонэктомия

Особенности выполнения расширенной пневмонэктомии при раке левого легкого в далеко зашедших стадиях заболевания отличаются от подобной операции справа. В наибольшей степени различия проявляются при выполнении медиастинального этапа вмешательства. Это обусловленно особенностями анатомического строения и взаиморасположением органов, формирующих клетчаточные пространства с расположенными в них группами лимфатических узлов левой половины средостения.

Для удаления медиастинальной части регионарных лимфатических коллекторов левого легкого средостенную плевру широко рассекают вверх — до купола плевральной полости между проходящими здесь диафрагмальным и блуждающим нервами. В нижнем направлении разрез выполняют от корня легкого до диафрагмы кзади от перикарда. В случае формирования под плеврой в верхних отделах средостения хорошо выраженной полунепарной вены, ее выделяют, перевязывают и пересекают, как это делают справа в отношении непарной вены.

Рассеченные листки медиастинальной плевры широко разводят. Такой доступ обеспечивает хороший обзор и препаровку преаортокаротидной группы лимфатических узлов, группирующихся на передней поверхности дуги аорты и простирающиеся кзади в сформированное ею, так называемое, "аортальное окно". Здесь от левого блуждающего нерва отходит возвратная ветвь —левый нижний гортанный нерв. Далее он огибает дугу аорты, проходит в восходящем направлении вдоль левой боковой стенки трахеи и достигает гортани и голосовых связок. Повреждение нижнего гортанного нерва может вызвать парез левой половины гортани, сопровождается осиплостью голоса, нарушением нормального откашливания мокроты. Поэтому при выполнении медиастинотомии и препаровке этой группы лимфатических узлов сохранению возвратной ветви левого блуждающего нерва следует уделить специальное внимание.

Для препаровки лимфатических узлов, располагающихся в глубине "аортального окна"и обеспечения доступа к узлам левой трахеобронхиальной и паратрахеальной групп выделяют и пересекают аортальную связку (заращенный Боталлов проток). Препаруя по верхней поверхности стенки левого главного бронха в направлении к трахее выделяют левые трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы, завершают отделение лимфатических узлов преаортокаротидной группы.

Несколько отводят левые отделы сердца над диафрагмой. Начиная от корня легкого, по нижней поверхности стенки левого главного бронха отделяют в направлении к бифуркации трахеи и начальным отделам правого главного бронха и удаляют бифуркационные и околопищеводные группы регионарных лимфатических узлов. Ввиду того, что бифуркационные лимфатические узлы основной своей массой группируются больше по правому главному бронху, при их удалении следует предвидеть вероятность повреждения плевры противоположной стороны с формированием правостороннего пневмоторакса.

Завершают удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения при расширенной левосторонней пневмонэктомии восстановлением швами листков рассеченной медиастинальной плевры.


Расширенная левосторонняя верхняя лобэктомия

Онкологическую целесообразность выполнения у больных с далеко зашедшими стадиями рака частичной резекции — расширенной левосторонней верхней лобэктомии — окончательно выясняют после торакотомии. Для этого убеждаются в отсутствии опухолевого поражения за пределами регионарного для верхней доли внутрилегочного отдела лимфатического коллектора.

Пораженную опухолью верхнюю долю отделяют по междолевой щели. Из этого доступа препаруют и исследуют междолевые лимфатические узлы, особенно — группирующиеся здесь у нижней легочной вены и у бронха нижней доли. Отсутствие в них метастазов рака дает основание предпринять расширенную резекцию верхней доли.

Выделяют, перевязывают и пересекают верхнюю легочную вену. Последовательно выделяют и пересекают артерии к сегментам верхней доли. Тогда становиться доступными препаровке лимфатические узлы верхнедолевой группы — прилежащие к бронху верхней доли. Их отделяют и смещают к резецируемой доле. Этим достигается возможность осмотра, выделения, прошивания и пересечения верхнедолевого бронха.

После удаления верхней доли медиастинальную плевру рассекают вверх до купола плевральной полости. Выделяют и пересекают артериальную связку. От культи верхнедолевого бронха в направлении к трахее, по передне-верхней поверхности левого главного бронха препаруют передние и верхние группы корневых лимфатических узлов. Они без четкой границы переходят в левые трахеобронхиальные и паратрахеальные. Следующим этапом выделенная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами отделяется от нижней поверхности дуги аорты и в направлении передней ее стенке до основания левых сонной и подключичной артерий. Полностью выделенные группы лимфатических узлов — левые паратрахеальные, трахеобронхиальные и преаортокаротидные — удаляют. На этом завершается верхняя медиастинотомия с лимфаденэктомией.

При поражении метастазами рака удаленных групп лимфатических узлов предпринимают лимфаденэктомию и в нижних отделах средостения. Это необходимо ввиду высокой степени вероятности распространения сюда метастазов опухоли с ретроградным током лимфы.

Нижнюю долю левого легкого смещают к куполу плевральной полости и несколько кпереди. сердце осторожно отводят вправо. Рассекают легочную связку и медиастинальную плевру на протяжении от нижней легочной вены до диафрагмы.

Из этого доступа препаруют клетчатку с нижней корневой, бифуркационной и околопищеводной группами лимфатических узлов. Анатомическими ориентирами при выполнении этого этапа операции являются: нижняя поверхность нижнедолевого и главного бронхов, бифуркация трахеи и начальный отдел правого главного бронха, передняя поверхность пищевода. Завершают удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения наложением узловых швов на листки медиастинальной плевры.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10666 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10077 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6012 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия