Расширенные операции. Расширенная левосторонняя пневмонэктомия. Расширенная левосторонняя верхняя лобэктомия

16 Сентября в 9:24 3184 0

Расширенная левосторонняя пневмонэктомия

Особенности выполнения расширенной пневмонэктомии при раке левого легкого в далеко зашедших стадиях заболевания отличаются от подобной операции справа. В наибольшей степени различия проявляются при выполнении медиастинального этапа вмешательства. Это обусловленно особенностями анатомического строения и взаиморасположением органов, формирующих клетчаточные пространства с расположенными в них группами лимфатических узлов левой половины средостения.

Для удаления медиастинальной части регионарных лимфатических коллекторов левого легкого средостенную плевру широко рассекают вверх — до купола плевральной полости между проходящими здесь диафрагмальным и блуждающим нервами. В нижнем направлении разрез выполняют от корня легкого до диафрагмы кзади от перикарда. В случае формирования под плеврой в верхних отделах средостения хорошо выраженной полунепарной вены, ее выделяют, перевязывают и пересекают, как это делают справа в отношении непарной вены.

Рассеченные листки медиастинальной плевры широко разводят. Такой доступ обеспечивает хороший обзор и препаровку преаортокаротидной группы лимфатических узлов, группирующихся на передней поверхности дуги аорты и простирающиеся кзади в сформированное ею, так называемое, "аортальное окно". Здесь от левого блуждающего нерва отходит возвратная ветвь —левый нижний гортанный нерв. Далее он огибает дугу аорты, проходит в восходящем направлении вдоль левой боковой стенки трахеи и достигает гортани и голосовых связок. Повреждение нижнего гортанного нерва может вызвать парез левой половины гортани, сопровождается осиплостью голоса, нарушением нормального откашливания мокроты. Поэтому при выполнении медиастинотомии и препаровке этой группы лимфатических узлов сохранению возвратной ветви левого блуждающего нерва следует уделить специальное внимание.

Для препаровки лимфатических узлов, располагающихся в глубине "аортального окна"и обеспечения доступа к узлам левой трахеобронхиальной и паратрахеальной групп выделяют и пересекают аортальную связку (заращенный Боталлов проток). Препаруя по верхней поверхности стенки левого главного бронха в направлении к трахее выделяют левые трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы, завершают отделение лимфатических узлов преаортокаротидной группы.

Несколько отводят левые отделы сердца над диафрагмой. Начиная от корня легкого, по нижней поверхности стенки левого главного бронха отделяют в направлении к бифуркации трахеи и начальным отделам правого главного бронха и удаляют бифуркационные и околопищеводные группы регионарных лимфатических узлов. Ввиду того, что бифуркационные лимфатические узлы основной своей массой группируются больше по правому главному бронху, при их удалении следует предвидеть вероятность повреждения плевры противоположной стороны с формированием правостороннего пневмоторакса.

Завершают удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения при расширенной левосторонней пневмонэктомии восстановлением швами листков рассеченной медиастинальной плевры.

Расширенная левосторонняя верхняя лобэктомия

Онкологическую целесообразность выполнения у больных с далеко зашедшими стадиями рака частичной резекции — расширенной левосторонней верхней лобэктомии — окончательно выясняют после торакотомии. Для этого убеждаются в отсутствии опухолевого поражения за пределами регионарного для верхней доли внутрилегочного отдела лимфатического коллектора.

Пораженную опухолью верхнюю долю отделяют по междолевой щели. Из этого доступа препаруют и исследуют междолевые лимфатические узлы, особенно — группирующиеся здесь у нижней легочной вены и у бронха нижней доли. Отсутствие в них метастазов рака дает основание предпринять расширенную резекцию верхней доли.

Выделяют, перевязывают и пересекают верхнюю легочную вену. Последовательно выделяют и пересекают артерии к сегментам верхней доли. Тогда становиться доступными препаровке лимфатические узлы верхнедолевой группы — прилежащие к бронху верхней доли. Их отделяют и смещают к резецируемой доле. Этим достигается возможность осмотра, выделения, прошивания и пересечения верхнедолевого бронха.

После удаления верхней доли медиастинальную плевру рассекают вверх до купола плевральной полости. Выделяют и пересекают артериальную связку. От культи верхнедолевого бронха в направлении к трахее, по передне-верхней поверхности левого главного бронха препаруют передние и верхние группы корневых лимфатических узлов. Они без четкой границы переходят в левые трахеобронхиальные и паратрахеальные. Следующим этапом выделенная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами отделяется от нижней поверхности дуги аорты и в направлении передней ее стенке до основания левых сонной и подключичной артерий. Полностью выделенные группы лимфатических узлов — левые паратрахеальные, трахеобронхиальные и преаортокаротидные — удаляют. На этом завершается верхняя медиастинотомия с лимфаденэктомией.

При поражении метастазами рака удаленных групп лимфатических узлов предпринимают лимфаденэктомию и в нижних отделах средостения. Это необходимо ввиду высокой степени вероятности распространения сюда метастазов опухоли с ретроградным током лимфы.

Нижнюю долю левого легкого смещают к куполу плевральной полости и несколько кпереди. сердце осторожно отводят вправо. Рассекают легочную связку и медиастинальную плевру на протяжении от нижней легочной вены до диафрагмы.

Из этого доступа препаруют клетчатку с нижней корневой, бифуркационной и околопищеводной группами лимфатических узлов. Анатомическими ориентирами при выполнении этого этапа операции являются: нижняя поверхность нижнедолевого и главного бронхов, бифуркация трахеи и начальный отдел правого главного бронха, передняя поверхность пищевода. Завершают удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения наложением узловых швов на листки медиастинальной плевры.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще