Расширенные операции. Расширенная левосторонняя нижняя лобэктомия. Удаление лимфатических узлов надключичной области

16 Сентября в 9:27 3082 0

Расширенная левосторонняя нижняя лобэктомия

Допустимость выполнения расширенной резекции нижней доли, как при удалении верхней доли, устанавливают по состоянию внутрилегочного отдела ее регионарного лимфатического коллектора.

Разделяют легкое по междолевой щели. Препаруют и удаляют для срочного гистологического исследования лимфатические узлы, относящиеся к группе верхнедолевых. Они прилежат к верхнедолевому бронху и для доступа к ним ствол легочной артерии мобилизуют и смещают кверху, а верхнюю легочную вену оттесняют книзу. Тогда становятся хорошо видимы и доступны удалению верхнедолевые лимфатические узлы. Следует учитывать, что в области главного бронха верхнедолевые лимфатические узлы часто без видимой границы переходят в верхние корневые, которые располагаются под легочной артерией. Для их выделения этот сосуд отводят по возможности выше.

В междолевой щели по ходу междолевой вены, которую оснтавляют при выполнении расширенной левосторонней нижней лобэктомии на верхней доле легкого, препаруют и удаляют для исследования располагающуюся здесь группу лимфатических узлов. Отсутствие лимфогенных метастазов в междолевых лимфатических узлах позволяет заключить, что бластоматозное поражение не вышло за пределы регионарного коллектора нижней доли и ее резекция онкологически обоснована.

Выделяют, перевязывают и пересекают нижнюю легочную вену и артерии к сегментам нижней доли. После этого препаруют нижнедолевые лимфатические узлы, располагающиеся у основания нижнедолевого бронха. У больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого они обычно поражены метастазами опухоли. Бронх прошивают и пересекают. Нижнюю долю с регионарными для нее внутрилегочными группами лимфатических узлов удаляют.

Медиастинальную плевру рассекают до диафрагмы. Верхнюю долю смещают к куполу плевральной полости и несколько кпереди. Отводят вправо сердце. Начиная от культи нижнедолевого бронха по нижней поверхности стенки левого главного бронха препаруют в направлении к бифуркации трахеи и начальному отделу правого главного бронха лимфатические узлы нижней корневой и бифуркационной групп. Общим блоком с ними или отдельно выделяют и удаляют околопищеводные лимфатические узлы средостения. На этом завершают нижнюю медиастинотомию с лимфаденэктомией.

Поражение метастазами рака нижней доли левого легкого бифуркационных и околопищеводных лимфатических узлов свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Учитывая восходящий ток лимфы, в этой области имеется высокая степень вероятности метастазирования опухоли в вышележащие отделы медиастинальной части лимфатическго коллектора. В связи с этим объем вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате левого легкого требует расширения.

Медиастинальную плевру широко рассекают над дугой аорты между диафрагмальным и блуждающим нервами до купола плевральной полости. Верхнюю долю смещают вниз и кзади. Препаруют преаотрокаротидную группу лимфатических узлов, начиная от основания левых сонной и подключичной артерий в направлении к "аортальному окну". При этом стремятся не травмировать возвратную ветвь левого блуждающего нерва. Выделяют и пересекают артериальную связку. После этого клетчатку с преаортокаротидными лимфатическими узлами выделяют до левого трахеобронхиального угла и удаляют.

Завершают медиастинальную лимфаденэктомию восстановлением медиастинальной плевры отдельными узловыми швами.

Удаление лимфатических узлов надключичной области

Пределы оперативного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате, в наибольшей степени обоснованные в онкологическом отношении, включают удаление групп лимфатических узлов этапа, следующего за пораженным метастазами опухоли. При этом учитывают закономерности оттока лимфы от легких и в средостени.


Определяя показания к удалению надключичных лимфатических узлов, исходят из того, что между ними и медиастинальными лимфатическими коллекторами имеются устойчивые обширные связи, а с восходящим током значительная часть лимфы от легких поступает в эту область.

Необходимость удаления надключичных лимфатических узлов справа или слева, как это показали исследования, выполненные в нашей клинике (Сухээ Д., 1972), возникает при поражении метастазами рака легкого медиастинальных лимфатических узлов, расположенных в наиболее верхних отделах средостения. Для правого легкого — это верхние паратрахеальные или превенознные, для левого —верхние паратрхеальные или преаортокаротидные.

Удаление надключичных лимфатических узлов, т.е. надключичную лимфаденэктомию, с целью повышения радикализма вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате легкого у больных с далеко зашедшими стадиями рака выполняют либо непосредственно после завершения расширенной резекции, либо — отдельным этапом, спустя 10 — суток. Основанием для разделения операции на два этапа является необходимость достоверного выяснения протяженности поражения метастазами медиастинальных лимфатических коллекторов, когда это невозможно проведением срочного гистологического исследования и требует более сложных методов.

Надключичное клетчаточное пространство открывают в положении больного на спине с головой, повернутой соответственно вправо или влево, разрезом над ключицей.

Здесь располагаются глубокие лимфатические коллекторы шеи, включающие и группу лимфатических узлов конечного этапа дренирования лимфы от легких перед ее поступлением в венозную систему.

Выделяют и отводят лопаточно-подъязычную мышцу. Пересекают наружную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы. Последовательно, в пределах анатомических границ и футляров, формирующих надключичное пространство, препаруют клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами. При этом вначале ориентируются на внутреннюю яремную вену и сосудисто-нервный пучок до места формирования плече-головной вены. Затем препаровку осуществляют вдоль стенки подключичной вены и в направлении вверх —к трапецевидной мышце. В выделенный таким образом клетчаточный блок входят лимфатические узлы нескольких групп: 1) глубокой яремной цепочки (верхние, средние, нижние); 2) расположенные по ходу поперечной артерии шеи; 3) расположенные вдоль добавочного нерва.

При препаровке клетчатки надключичной области сзади, пересеченнии фасциальных перемычек, идущих между лестничными мышцами, следует стараться не травмировать нервы плечевого сплетения. В зоне формирования так называемого "венозного угла" — места слияния подключичной и глубокой яремной вены, как правило удается достичь верхнего отдела средостения. Здесь клетчатка с лимфатическими узлами уже удалена в ходе медиастинальной лимфаденэктомии при расширенной резекции легкого.

Завершают удаление клетчатки с лимфатическими узлами надключичной области дренированием этого пространства и послойным наложением швов на рану.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще