Расширенные операции. Расширенная левосторонняя нижняя лобэктомия. Удаление лимфатических узлов надключичной области

16 Сентября в 9:27 2079 0


Расширенная левосторонняя нижняя лобэктомия

Допустимость выполнения расширенной резекции нижней доли, как при удалении верхней доли, устанавливают по состоянию внутрилегочного отдела ее регионарного лимфатического коллектора.

Разделяют легкое по междолевой щели. Препаруют и удаляют для срочного гистологического исследования лимфатические узлы, относящиеся к группе верхнедолевых. Они прилежат к верхнедолевому бронху и для доступа к ним ствол легочной артерии мобилизуют и смещают кверху, а верхнюю легочную вену оттесняют книзу. Тогда становятся хорошо видимы и доступны удалению верхнедолевые лимфатические узлы. Следует учитывать, что в области главного бронха верхнедолевые лимфатические узлы часто без видимой границы переходят в верхние корневые, которые располагаются под легочной артерией. Для их выделения этот сосуд отводят по возможности выше.

В междолевой щели по ходу междолевой вены, которую оснтавляют при выполнении расширенной левосторонней нижней лобэктомии на верхней доле легкого, препаруют и удаляют для исследования располагающуюся здесь группу лимфатических узлов. Отсутствие лимфогенных метастазов в междолевых лимфатических узлах позволяет заключить, что бластоматозное поражение не вышло за пределы регионарного коллектора нижней доли и ее резекция онкологически обоснована.

Выделяют, перевязывают и пересекают нижнюю легочную вену и артерии к сегментам нижней доли. После этого препаруют нижнедолевые лимфатические узлы, располагающиеся у основания нижнедолевого бронха. У больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого они обычно поражены метастазами опухоли. Бронх прошивают и пересекают. Нижнюю долю с регионарными для нее внутрилегочными группами лимфатических узлов удаляют.

Медиастинальную плевру рассекают до диафрагмы. Верхнюю долю смещают к куполу плевральной полости и несколько кпереди. Отводят вправо сердце. Начиная от культи нижнедолевого бронха по нижней поверхности стенки левого главного бронха препаруют в направлении к бифуркации трахеи и начальному отделу правого главного бронха лимфатические узлы нижней корневой и бифуркационной групп. Общим блоком с ними или отдельно выделяют и удаляют околопищеводные лимфатические узлы средостения. На этом завершают нижнюю медиастинотомию с лимфаденэктомией.

Поражение метастазами рака нижней доли левого легкого бифуркационных и околопищеводных лимфатических узлов свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Учитывая восходящий ток лимфы, в этой области имеется высокая степень вероятности метастазирования опухоли в вышележащие отделы медиастинальной части лимфатическго коллектора. В связи с этим объем вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате левого легкого требует расширения.

Медиастинальную плевру широко рассекают над дугой аорты между диафрагмальным и блуждающим нервами до купола плевральной полости. Верхнюю долю смещают вниз и кзади. Препаруют преаотрокаротидную группу лимфатических узлов, начиная от основания левых сонной и подключичной артерий в направлении к "аортальному окну". При этом стремятся не травмировать возвратную ветвь левого блуждающего нерва. Выделяют и пересекают артериальную связку. После этого клетчатку с преаортокаротидными лимфатическими узлами выделяют до левого трахеобронхиального угла и удаляют.

Завершают медиастинальную лимфаденэктомию восстановлением медиастинальной плевры отдельными узловыми швами.

Удаление лимфатических узлов надключичной области

Пределы оперативного вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате, в наибольшей степени обоснованные в онкологическом отношении, включают удаление групп лимфатических узлов этапа, следующего за пораженным метастазами опухоли. При этом учитывают закономерности оттока лимфы от легких и в средостени.



Определяя показания к удалению надключичных лимфатических узлов, исходят из того, что между ними и медиастинальными лимфатическими коллекторами имеются устойчивые обширные связи, а с восходящим током значительная часть лимфы от легких поступает в эту область.

Необходимость удаления надключичных лимфатических узлов справа или слева, как это показали исследования, выполненные в нашей клинике (Сухээ Д., 1972), возникает при поражении метастазами рака легкого медиастинальных лимфатических узлов, расположенных в наиболее верхних отделах средостения. Для правого легкого — это верхние паратрахеальные или превенознные, для левого —верхние паратрхеальные или преаортокаротидные.

Удаление надключичных лимфатических узлов, т.е. надключичную лимфаденэктомию, с целью повышения радикализма вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате легкого у больных с далеко зашедшими стадиями рака выполняют либо непосредственно после завершения расширенной резекции, либо — отдельным этапом, спустя 10 — суток. Основанием для разделения операции на два этапа является необходимость достоверного выяснения протяженности поражения метастазами медиастинальных лимфатических коллекторов, когда это невозможно проведением срочного гистологического исследования и требует более сложных методов.

Надключичное клетчаточное пространство открывают в положении больного на спине с головой, повернутой соответственно вправо или влево, разрезом над ключицей.

Здесь располагаются глубокие лимфатические коллекторы шеи, включающие и группу лимфатических узлов конечного этапа дренирования лимфы от легких перед ее поступлением в венозную систему.

Выделяют и отводят лопаточно-подъязычную мышцу. Пересекают наружную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы. Последовательно, в пределах анатомических границ и футляров, формирующих надключичное пространство, препаруют клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами. При этом вначале ориентируются на внутреннюю яремную вену и сосудисто-нервный пучок до места формирования плече-головной вены. Затем препаровку осуществляют вдоль стенки подключичной вены и в направлении вверх —к трапецевидной мышце. В выделенный таким образом клетчаточный блок входят лимфатические узлы нескольких групп: 1) глубокой яремной цепочки (верхние, средние, нижние); 2) расположенные по ходу поперечной артерии шеи; 3) расположенные вдоль добавочного нерва.

При препаровке клетчатки надключичной области сзади, пересеченнии фасциальных перемычек, идущих между лестничными мышцами, следует стараться не травмировать нервы плечевого сплетения. В зоне формирования так называемого "венозного угла" — места слияния подключичной и глубокой яремной вены, как правило удается достичь верхнего отдела средостения. Здесь клетчатка с лимфатическими узлами уже удалена в ходе медиастинальной лимфаденэктомии при расширенной резекции легкого.

Завершают удаление клетчатки с лимфатическими узлами надключичной области дренированием этого пространства и послойным наложением швов на рану.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10666 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10077 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6012 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия