Подготовка больных раком к оперативным вмешательствам

16 Сентября в 8:28 1472 0


Предоперационная подготовка больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания в качестве ведущего компонента включает мероприятия, обеспечивающие повышение безопасности оперативного вмешательства и благоприятное течение процесса в ближайшем послеоперационном периоде. Они основаны на знании изменений или расстройств, чаще всего сопутствующих операционной травме, резекции легкого и различных внелегочных образований, проведению наркоза с искусственной вентиляцией легких.

При поступлении больных в стационар, в каждом конкретном случае, необходимо в наиболее короткое время завершить весь круг диагностических мероприятий, направленных на решение вопросов лечебной тактики и подготовки пациентов к оперативному лечению. При этом, чаще всего, общая корригирующая терапия должна начинается с момента госпитализации больных. Она включает в себя лечебные мероприятия, направленные на улучшение обменных процессов, сна и аппетита, настроения и самочувствия, резервных возможностей жизненно важных функций организма.

В последующем, продолжительность подготовки к операции определяется характером и выраженностью ведущих расстройств и должна быть строго индивидуализирована. Срок выполнения операции определяется в зависимости от эффективности необходимых лечебных мероприятий для проведения полноценной подготовки. При этом, исходят из того, что к моменту установления диагноза рака легкого, особенно в далеко зашедшей стадии развития заболевания, как правило, проходит длительный период времени. Некоторое увеличение сроков лечения у этих больных за счет предоперационной подготовки не оказывает существенного влияния на биологические механизмы опухолевого роста.

Тщательность же предоперационной подготовки занимает принципиально важное место в общей системе мероприятий, направленных на излечение больных. Средняя продолжительность пребывания больных в клинике до операции составила 10,6±3,7 сут. (M+a).

Содержание предоперационного лечения определяется преимущественными расстройствами функций или заболеваниями отдельных органов и систем, а также нарушениями, связанными с течением основного заболевания. При наличии выраженных параканкрозных воспалительных изменений, лечение общих и местных проявлений инфекции может составлять основное содержание предоперационной подготовки больных раком легкого.

Нарушение функции внешнего дыхания вследствие бластоматозного процесса в легком, его осложнений, а также возрастных изменений и сопутствующих заболеваний характерно для большинства больных раком легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания. Так, у больных, оперированных в клинике различные нарушения функции внешнего дыхания были выявлены почти в 70%, при этом в большинстве случаев имелись средние и тяжелые степени этих нарушений.

Ставя задачу улучшить компенсаторные возможности самого больного органа — легких, преследуют прежде всего две цели: уменьшить активность сопутствующего бронхита и интенсивность параканкрозного воспаления в легочной паренхиме и окружающих тканях. Стихание воспалительного процесса в респираторной зоне и улучшение бронхиальной проходимости не только способствует улучшению показателей внешнего дыхания, но и благотворно сказывается на состоянии легочной гемодинамики, уменьшает проявления правожелудочковой недостаточности сердца, оказывает положительное влияние на сократительную способность миокарда.

Улучшение функции легких достигается назначением бронхолитических препаратов, отхаркивающих средств, подавляющих кашель (особенно во время ночного сна), направленной (с учетом чувствительности микрофлоры) антибактериальной терапией, уменьшающей параканкрозные воспалительные изменения в легком. Использование так называемых "птитиков" (нитрофурановых препаратов, малых доз цитостатиков) при обширном перифокальном воспалении повышает эффективность антибактериальной терапии. В этом направлении благоприятно действуют также внутривенные вливания 1% раствора хлористого кальция, по 250,0—300,0 мл от пяти до семи раз на курс лечения, особенно у больных с параканкрозным распадом и хроническим бронхитом. Для поддержания на должном уровне синтеза сурфактанта и предупреждения ателектатических явлений во время операции и в послеоперационном периоде, эффективным средством является использование бромгексина.

При наличии у больных параканкрозных абсцессов, эмпиемы плевры, лечение осуществляется по правилам, принятых для лечения этих заболеваний: проводятся плевральные пункции, промывание плевральной полости, дренирование.

Благоприятное действие на состояние слизистых дыхательных путей оказывают парокислородные ингаляции с ароматическими травами (ромашкой, мятой, чабрицом, листом эвкалипта), аэрозольные ультразвуковые ингаляции с бронхолитиками (эфедрином, новодрином, алупентом), антибиотиками (соответственно спектру чувствительности микрофлоры) и антисептиками (солафуром и димексидом), муколитиками (протеолитическими ферментами, ацетилцистеином). Использование ультразвуковых туманообразователей обеспечивает поступление лекарственных веществ к самой респираторной зоне легкого и ускоряет разрешение воспалительных изменений.



При значительных расстройствах дренажной функции бронхов, наличии гнойного трахеобронхита с большим количеством гноевидной мокроты, лечение целесообразно дополнять проведением назотрахеальных промываний, выполнением санационных фибробронхоскопий. Для санации трахеобронхиального дерева обычно используются растворы фурациллина (1:5000), натрия гидрокарбоната (1—3%) с добавлением протеолитических ферментов и антибиотиков.

Немаловажное значение в предоперационной подготовке больных имеет дыхательная гимнастика. Дооперационная лечебная физкультура с использованием комплекса специальных дыхательных упражнений, под контролем методиста, проводится с учетом данных обследования характера и объема предполагаемой операции. Больных обучают рациональному дыханию, специальным дыхательным упражнениям и приемам: диафрагмальному дыханию, дренажным положениям, эффективному откашливанию. Рациональное откашливание в дренажном положении и вибрационный массаж грудной клетки оказывают существенное и быстрое благоприятное влияние на легочный газообмен.

Полученные навыки больные должны закреплять и вне занятий, выполняя упражнения самостоятельно. При низких резервах внешнего дыхания можно проводить тренировочные сеансы вспомогательной искусственной вентиляции легких через загубник с помощью объемных респираторов или дыхательных аппаратов с откликающимися устройствами.

Повышение состоятельности систем жизнеобеспечения организма проводится по разным направлениям. Одним из важнейших является коррекция имеющихся нарушений сердечно-сосудистой системы, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями, возрастными изменениями. До операции важно оценить компенсаторные возможности системы кровообращения в целом и различных ее звеньев для того, чтобы дифференцированно проводить предоперационную подготовку: сократительной способности миокарда, изменений сосудистой системы в целом (выраженность артериальной гипертензии, сосудистый парез) и в отдельных ее регионах (малый круг, системы сосудов сердца и мозга).

Восстановление нарушенных функций требует значительного напряжения приспособительных реакций. Поэтому детальная оценка компенсации дыхания и кровообращения у больных раком легкого, проведение направленного лечения во многом определяют успех хирургического лечения. Чем распространеннее бластоматозный процесс, тем ответственнее эта задача.

Повышение сократительной способности миокарда достигают комплексной терапией, направленной на нормализацию метаболических нарушений в сердечной мышце, улучшение коронарного кровотока. В клинике сердечные гликозиды назначаются до операции на легком не только при клинически отчетливой сердечной недостаточности, но и при ее латентных формах, которые диагностируются с помощью интегральной реографии тела, при УИ менее 35 млм. На таком фоне, данные ЭКГ, свидетельствующие об очаговых изменениях в миокарде и постинфарктных рубцах, не являются основанием для отказа от радикального вмешательства, но указывают на необходимость систематического применения коронаролитиков (длительно действующих нитритов — сустака, нитронга, нитросорбита) и препаратов, снижающих потребление кислорода миокардом (интенсаин, рибоксин), с одновременным улучшением коллатерального кровообращения — дипирадамолом (персантин, курантил).

В случаях значительного нарушения трофики миокарда (при истощении, эндогенной интоксикации) используются препараты, повышающие его пластические свойства (оротат калия, анабиотики, панангин и др.). В условиях такой комплексной терапии вазоконстрикция, возникающая от использования сердечных гликозидов и возможность увеличения постнагрузки на миокард нивелируется действием вазодилататоров (метилдофа, нитриты, дипиридамол), тогда как систематическое применение нитритов, снижая сосудистое сопротивление и в системном кровотоке, может нарушить перфузию миокарда. Направленное лечение нарушений ритма сердца, даже при наличии их выраженных проявлений, на фоне такой терапии позволяет переносить больным самые тяжелые операции.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия