Подготовка больных раком к оперативным вмешательствам. Волемические расстройства и метаболические нарушения

16 Сентября в 8:37 1009 0


При неосложненном течении заболевания у больных раком легкого наблюдается лишь умеренное снижение основных показателей циркулирующего эритрона. Существенного угнетения гемопоэтической функции костного мозга в предоперационном периоде у этих больных не отмечается (Малахов С.Ф., 1972). Тяжелые волемические расстройства и метаболические нарушения, как правило, связаны с развитием параканкрозной инфекции и сопутствующей ей интоксикации, а также наблюдаются при раковой кахексии у больных с генерализацией опухолевого процесса.

Коррекцию гиповолемии и гипопротеинемии инфузиями белковых и плазмозаменяющих растворов необходимо проводить при дефиците объема циркулирующей крови более 10—% от должных величин, выраженной гипопротеинемии и дефиците глобулярного объема, что преимущественно наблюдается у больных с тяжелой гнойной интоксикацией, развившейся на фоне параканкрозных воспалительных изменений. С целью детоксикации и нормализации водно-электролитных нарушений, поддержания энергетического баланса организма парентерально вводятся полиионные глюкозированные растворы с инсулином, кристаллоидные растворы, декстраны. В составе инфузионных сред вводят препараты калия: калия хлорид (3— г), аспаркам, инцолен.

При этом необходим обязательный контроль динамики концентрационных и ЭКГ-показателей калиевого обмена и исследованием калийуреза. Наличие магния в оптимальных соотношениях с кальцием в составе полиионных растворов обеспечивает более полную коррекцию нарушений внутренней среды, учитывая, кроме того, и влияние на биоэнергетику организма больного, вводимой глюкозы с инсулином, стимуляцию анаболитических и пластических процессов. В комплекс проводимой терапии включают витамины, по показаниям используют гемостимуляторы, анаболические гормоны.

При неглубоких нарушениях водно-электролитного баланса и белкового обмена можно использовать энтеральный путь коррекции имеющихся расстройств. Больным назначают обильное питье (при отсутствии противопоказаний), высококалорийную, с повышенным содержанием белка диету, средства, стимулирующие аппетит и улучшающие пищеварение, вводят в рацион богатые калием продукты (творог, сухофрукты, фруктовые соки ), дополняя их введением оротата калия и панангина.

В последние годы в этих целях в клинике начали использовать введение жидкостей и высококалорийных питательных смесей при помощи тонкого назодуоденального или назоинтестинального зонда, что позволило расширить возможности энтерального метода коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений и ограничить показания к инфузионной терапии.

Гемотрансфузии для коррекции гиповолемии и анемии в предоперационном периоде в клинике, как правило, не используются. Показания к переливанию эритроцитсодержащих трансфузионных сред ставят только в случаях, когда снижение кислородной емкости крови может стать критическим, при дефиците объема циркулирующей крови более 20% от должного и дефиците глобулярного объема более 30—%, снижении концентрации гемоглобина менее 100 г/л. В последнее время при определении показаний к гемотранфузиям учитывается значение транспорта кислорода. В выборе эритроцитсодержащих трансфузионных сред необходимо отдавать предпочтение компонентной гемотрансфузионной терапии и переливанию только свежей крови.

Отсутствие у большинства больных раком легкого гипопротеинемии и выраженной анемии позволяет использовать предоперационный период для заготовки у них аутокрови, аутоплазмы методом одно- или многократного плазмафереза, аутологичного костного мозга, а в последние годы — и аутоэритроцитов методом однократного непрерывного эритроцитафереза (Жуков О.И., 1983; Замятин М.Н., 1992; Колесников И.С. с соавт., 1979; Лыткин М.И. с соавт., 1986: Малахов С.Ф., 1972; Плешаков В.Т., 1983; Сингаевский С.Б., 1986).

Работа по заготовке гемотрансфузионных сред планируется таким образом, чтобы от момента последнего вмешательства до операции проходило не менее 5— суток.



В предоперационном периоде изучение состояния пищеварительной и мочевыделительной систем обычно проводят на основании данных, полученных в ходе общеклинического и лабораторного обследования. По показаниям выполняются дополнительные рентгенологические, эндоскопические и лабораторные исследования.

После операций на легких в значительной степени изменяется функция желудочно-кишечного тракта. Это делает необходимым учитывать до операции наличие хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки ( хронический гастрит, язва), которые, как правило, обостряются в послеоперационном периоде, нарушают энтеральное питание и могут быть причиной тяжелых осложнений (кровотечение, прободение). У больных с гиперацидным состоянием нередко после операции развиваются острые (стрессорные) язвы. Частая связь рака легкого с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишкой, дала основание некоторым авторам (Konouut J., 1978) рассматривать язвенную болезнь как паранеопластический синдром. При наличии у больных этих заболеваний, даже вне обострения, а также гиперацидного состояния необходимо в предоперационном периоде начинать активную противоязвенную терапию, которую следует продолжить и после операции.

Больных с изменением функции почек, наличием в анамнезе их острых и хронических заболеваний, всякий раз нужно рассматривать как угрожаемых в отношении развития у них острой почечной недостаточности. Это определяет планирование гемотрансфузий, подбор средств для восполнения операционной кровопотери, тактику послеоперационной терапии.

Подготовка к операции больных сахарным диабетом обычно осуществляется с участием терапевта-эндокринолога. При этом всякий раз необходимо стремиться добиться в предоперационном периоде нормализации показателей углеводного обмена. При компенсированном, (с помощью сульфониламидов или суспензии инсулина), диабете незадолго до операции больных "переводят"на простой инсулин, распределяя его дозу таким образом, чтобы при диетическом питании гликемия оставалась на том же уровне, как при обычном их состоянии.

У пациентов с тяжелой степенью диабета подбор дозы инсулина осуществляется на фоне коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния крови. В этих целях используют вливания 100— мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 400 мл гемодеза и 500 мл 10% раствора глюкозы с 20 МЕ инсулина или в виде раствора Лабори. Из диеты временно исключают жиры и назначют липотропные продукты (овсяная каша, творог), витамины комплекса В. Чем более низких и стабильных гликемических показателей удается добиться перед операцией, тем легче оказывается возможность регулировать уровень сахара на операции и после нее. Решая вопрос о возможности выполнения оперативного вмешательства у больных с тяжелой степенью сахарного диабета, исходили из того, что даже ацетонурия не является абсолютным противопоказанием к вмешательству, а уровень сахара в крови допускается до 10 — ммоль/л.

Окончательно вопрос о функциональной операбельности больного решается после завершения курса предоперационной подготовки, по показаниям повторяя необходимые исследования. При этом оценивается функциональный статус пациента, его динамику в процессе предоперационной подготовки, резистентность к проводимой терапии.

Решение о целесообразности выполнения оперативного вмешательства, его технических особенностях, методе обезболивания и системе контроля за основными физиологическими параметрами в ходе операции для каждого больного с далеко зашедшими стадиями рака легкого целесообразно принимать при совместном анализе имеющихся данных обследования всеми участниками предоперационной диагностики и терапии, проведения операции и лечения в послеоперационном периоде.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10651 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10021 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5991 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия