Подготовка больных раком к оперативным вмешательствам. Влияние давления и сердечной недостаточности

16 Сентября в 8:34 749 0


Высокое артериальное давление при поступлении больного в стационар не является абсолютным противопоказанием к оперативным вмешательствам. Главное внимание следует уделять не столько первоначальному уровню артериального давления, сколько степени его снижения под влиянием терапии, включающей гипотензивные средства, ограничение соли, салуретики. Выбор гипотензивных препаратов при артериальной гипертензии определялся ее видом: идиопатическая (гипертоническая болезнь) или симптоматическая (почечная гипертензия), синдром Иценко-Кушинга и др.), эффектом предшествующего медикаментозного лечения. В ходе предоперационной подготовки важно снизить системное артериальное давление до такой степени, чтобы устойчиво устранить общие проявления артериальной гипертензии.

Застойная сердечная недостаточность в анамнезе или непосредственно в предоперационном периоде с декомпрессией по типу правожелудочковой, связанная с возрастными изменениями, ожирением, а чаще всего с вторичной легочной гипертензией на фоне диффузных патологических изменений в легких, как правило, является противопоказанием к резекциям легких. Тяжелая операционная травма, послеоперационный парез кишечника, связанное с резекцией легкого резкое уменьшение емкости малого круга кровообращения ведут к дальнейшему повышению легочной гипертензии и развитию тяжелых, подчас необратимых, нарушений центральной гемодинамики у этой категории больных.

В стадии компенсации и субкомпенсации правожелудочковая недостаточность выявляется в процессе исследования показателей внешнего дыхания, наличием ЭКГ-признаков перегрузки правого сердца, косвенными данными интегральной реографии тела, значительным распространением патологических изменений в легких. Предоперационная подготовка этих больных требует особой тщательности и должна осуществляться на основе комплексной терапии, направленной как на улучшение функции дыхания, так и на коррекцию всех звеньев кровообращения. В сомнительных случаях вопрос о возможности выполнения резекции легкого окончательно решается на операции, с помощью прямого измерения давления в системе легочной артерии.

Недостаточность кровообращения мозга, перенесенные ранее инсульты значительно повышают риск оперативного вмешательства, однако противопоказанием к операции у этих больных мы считаем только наличие гемипареза с нарушением функции дыхательных мышц, что оказывает существенное отрицательное влияние на аппарат дыхания, даже при относительно мало измененных показателях внешнего дыхания. Во всех других случаях повышение резервов кровообращения за счет предоперационной подготовки, правильный выбор анестезии, послеоперационная терапия с достижением адекватной оксигенации, предотвращением гипоциркуляции и выраженной гиперкоагуляции, уменьшают опасность возникновения повторных осложнений гипертонической болезни и склероза сосудов головного мозга.

Обследование и предоперационную подготовку больных с атеросклерозом сосудов головного мозга необходимо осуществлять под контролем и при участии консультанта-невропатолога. Обычно используются препараты, усиливающие энергетические процессы и дыхательную активность головного мозга (аминолон), спазмолитики, витамины.

Благоприятное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и органов дыхания оказывает в период подготовки к оперативному лечению оксигенотерапия. В первый период работы клиники для этой цели использовали ингаляции кислорода через маску наркозного аппарата, носоглоточные катетеры, при помощи кислородной палатки. В последние два десятилетия в программе предоперационной подготовки больных раком легкого широкое применение получили сеансы гипербарической оксигенации в терапевтической барокамере (ОКА-МТ).

Патогенетическая обоснованность применения гипербарической оксигенации при заболеваниях легких, в том числе и раке, базируется на устранении кислородной недостаточности (чаще всего гемодинамического типа) восстановлении иммунного гомеостаза, потенцировании действия медикаментозной (в том числе и антибактериальной терапии, непосредственном влиянии на возбудителя инфекции (анаэробной флоры) (Ефуни С.Н., 1986). Исследования, выполненные в клинике В.И.Буравцовым (1986), убедительно доказали, что декомпрессия не вызывает баротравмы легких, пораженных пневмонией и даже наличие полостей деструкции не является противопоказанием к проведению этого метода лечения.



Было показано, что сеансы гипербарической оксигенации при давлении кислорода до 2 ата (203 кПа) и экспозиции 40—60 мин. не оказывают токсического влияния на паренхиму легких, не приводят к ухудшению диффузионной способности и вентиляционно-перфузионных соотношений в легких. Напротив, под влиянием оксигенобаротерапии нормализуется общее состояние больных, улучшается механика дыхания, возрастают ЖЕЛ и КИО2, снижается работа дыхания, улучшаются показатели центральной гемодинамики.

Под влиянием гипербарической оксигенации восстанавливается трофика миокарда. Показателями нормализации его метаболизма служит изчезновение сердечных аритмий, а снижение повышенного МОК происходит за счет достоверного снижения частоты сердечных сокращений, при увеличении УИ, что свидетельствует о улучшении сократительной способности миокарда. При наличии сердечной недостаточности под влиянием оксигенобаротерапии отмечается повышение толерантности гликозидной терапии. Обеспечивая восстановление, пусть временное, кислородного режима организма, оксигенация изменяет метаболический фон, на котором развивается заболевание легких, стабилизирует жизненно важные функции, повышает возможность механизмов естественной детоксикации, улучшает репаративные возможности и иммунотолерантность.

Как показали выполненные в клинике исследования (Лыткин М.И., Тулупов А.Н., 1984; Тулупов А.Н., 1983), гипербарическая оксигенация оказывает благотворное влияние на реологические свойства крови, способствует нормализации микроциркуляторных нарушений и улучшению тканевого дыхания. Так, в частности, оксигенобаротерапия оказывает выраженное положительное влияние на гемоагрегационные свойства крови у больных раком легкого, что выражается в увеличении скорости агрегации и дезагрегации тромбоцитов, снижении в них кислой фосфатазы и увеличении гликогена, уменьшении агрегационной активности эритроцитов и повышении их суспензионной стабильности. Применение в комплексной терапии средств гемореологически активного действия — антиагрегантов (персантил, курантил, трентал), антигипоксантов (олифен, амтизол, тримин), прямых антикоагулянтов (гепарин) способствуют повышению эффективности коррекции гемоагрегационных нарушений.

Сеансы гипербарической оксигенации проводятся в одноместной камере "Ока-МТ"продолжительностью 40 — мин. при давлении кислорода 165 — кПа. Курс оксигенобаротерапии в предоперационном периоде состоит из четырех-пяти сеансов.

Эффективность предоперационной терапии и переносимость последующей операции во многом определяются выраженностью волемических расстройств, нарушениями водно-электролитного равновесия, белкового обмена, состоянием кислородной емкости крови. Поэтому, коррекция метаболических нарушений и волемических расстройств является одним из важнейших направлений предоперационной подготовки.

Для больных раком легкого характерно развитие ряда патологических нарушений гомеостаза. Их возникновение связывают с токсическим влиянием продуктов опухолевого метаболизма, нарушениями обмена и питания, метастазированием в печень и костный мозг, повторными кровотечениями, гнойной интоксикацией, связанной с развитием параканкрозных воспалительных изменений (Дваладзе Н.А., 1980; Тютрин И.И., 1986). Кроме того, они могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями и возрастными изменениями.

Исследования, проводимые сотрудниками клиники на протяжении многих лет, показали, что характерным, для больных раком легкого с неосложненным течением заболевания, является нерезкое уменьшение объема циркулирующей крови на 10 — 15% от должных величин, преимущественно за счет глобулярного объема, и в меньшей степени — объема плазмы (Брюсов П.Г.,1972). Гипопротеинемия, как правило, отсутствует или выражена незначительно (Плешаков В.Т., 1983). Характерной является тенденция к гипокалиемии (Гончаров В.П., 1969), развитию надпочечниковой недостаточности (Буравцев В.И.).

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10666 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10077 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6012 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия