Поддержание эффективной гемодинамики в послеоперационный период

16 Сентября в 11:18 921 0


При операциях на легких коррекция нарушений кровообращения показана как в тех случаях, когда гемодинамические изменения не соответствуют возросшим энергетическим, пластическим и кислородным потребностям организма (гиподинамический тип кровообращения), так и в ситуациях, когда доставка тканям необходимых веществ обеспечивается при максимальном напряжении компенсаторных процессов (гипердинамический тип) (Даниленко М.В.,1984, Шанин В.Ю., 1993).

Стремление определить и поддерживать оптимальный тип реакции кровообращения обусловлено тем,что он влияет на клинические результаты лечения, частоту послеоперационных осложнений, летальность. Как показали наши исследования, наиболее благоприятно послеоперационный период протекает в том случае, если уже в течение первых суток удается достичь стойкой стабилизации ударного индекса более 40 мл/м2 и сердечного индекса более 3,5 л/мин*м2.

В этой группе больных частота послеоперационных осложнений составила 7,4%, а у больных с явлениями циркуляторной гиподинамии — 48,4%. Умеренный гипердинамический тип кровообращения мы расцениваем как реакцию "достаточную и адекватную", считая ее следствием хороших компенсаторных резервов организма больного и показателем его эффективной анестезиологической защиты. Подавляющему большинству пациентов этой группы проведение кардиотропной терапии не требуется.

Иная ситуация возникает, если увеличение минутного объема кровообращения обеспечивается чрезмерной тахикардией или централизацией кровотока. Увеличение сердечного индекса в этих условиях более 3,5 л/мин*м2 при величине ударного индекса менее 35 мл/м2 свидетельствует о "достаточной, но не адекватной"реакции системы кровообращения с высоким риском срыва компенсаторных процессов. В таком случае интенсивная терапия должна быть направлена прежде всего на устранение причин этого состояния и включать эффективную блокаду болевой, вегетативной и психической стимуляции (проводниковое обезболивание,  центральная анальгезия, внутримышечные инъекции 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 0,5—мл 5% раствора пентамина, 0,5—1 мл 2% раствора бензогексония и др.), лечение нарушений газообмена, коррекцию анемии и гиповолемии (Костюченко А.Л., 1985).

В 1-е сутки после операции гиповолемия является основной причиной гиподинамического режима кровообращения. Она возникает не только вследствие невосполненной кровопотери или экссудации. Боль, системная гипотония, нарушения микроциркуляции, эндогенная интоксикация, анорексия и многие другие причины существенно изменяют водно-электролитный баланс в организме больного, способствуют перераспределению жидкости из сосудистого и клеточного сектора во внеклеточное пространство, ведут к внутрисосудистой потери клеток крови, изменению ее состава, увеличению кислородного долга и, в конечном итоге, к развитию энергодинамической недостаточности кровообращения, замыкая порочный круг (Шанин Ю.Н., 1978; Костюченко А.Л., 1988).

Для предупреждения этих нарушений в первые часы после операции даже при полном, с опережением, восполнении кровопотери целесообразно продолжить внутривенное вливание полиионных (преимущественно глюкозо-калиевых) и реологически активных растворов, плазмы. Объем инфузии определяется видом резекции, потребностью в парентеральном питании, темпом экссудации и характером отделяемого по дренажам и составляет в среднем в 1-е сутки 30 мл/кг массы тела больного.

Стабилизации ОЦК и, соответственно, более раннему прекращению внутривенных вливаний способствует и раннее энтеральное введение жикости. Учитывая, что в ближайшие часы после операции возможность самостоятельного питья ограничена по объему, можно использовать вливание жидкости через тонкий, с внутренним диаметром 1— мм назогастроинтестинальный зонд, устанавливаемый за 12 часов до операции.

Непосредственно перед началом оперативного вмешательства положение зонда контролируем рентгенологически и, если его конец находится за связкой Трейца, начинаем уже во время операции медленное капельное введение мономерных смесей (5% раствор глюкозы, минеральная вода, полиамин) в общем объеме до 30 мл/кг в сутки. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, энтеральные инфузии не сопровождаются объективными и субъективными расстройствами и позволяют уменьшить объем внутривенно вводимой жидкости и, следовательно, нагрузку на легочную ткань в 1,5— раза. Особенно оправдано применение этого способа коррекции ОЦК, а затем и питания при комбинированных легочно-пищеводных резекциях.

Подчеркнем, что рациональная инфузионная программа не только предупреждает гиповолемию, но и позволяет уменьшить объем гемотрансфузий, исключить избыточные переливания эритроцитсодержащих сред, что в свою очередь улучшает результаты лечения. Целесообразность сохранения дозированного и контролируемого по показателям кислородного баланса разведения крови подтверждают полученные нами данные о положительном влиянии гемодилюции на состояние жизненно важных систем и частоту осложнений после операций на легких. Отметим, что все исследования проводили, сравнивая результаты лечения сопоставимых групп больных с одинаковой величиной кровопотери, при этом степень гемодилюции после операции непосредственно зависила от объема переливаемых донорских эритроцитсодержащих сред.

Продленную в 1—-и сутки после операции гемодилюцию с гематокритом 0,25— 0,27 л/л и 0,28—,32 л/л хорошо переносили большинство больных, а частота осложнений в этих группах была в 1,5— раза меньше, чем в группах с гематокритом 0,33—,37л/л и более 0,38 л/л. Такое влияние гемодилюции на течение послеоперационного периода связано с тем, что она создает в организме более благоприятные условия для поддержания динамического равновесия механизмов кислородообеспечения, чем достигаемые с помощью гемотрансфузии, близкие к "нормальным"значения гемоглобина или гематокрита.



При этом нагрузка на различные компоненты системы транспорта кислорода зависит от степени гемодилюции, по мере увеличения которой в исследованных пределах достижение полезного приспособительного результата —соответствия доставки кислорода потребностям тканей обеспечивается повышением "производительности"кровообращения. В результате соотношение роли различных компонентов системы транспорта кислорода соответствует их функциональным резервам. Защищая легочный этап газообмена от относительного перенапряжения, гемодилюция уменьшает риск развития клинически значимых нарушений внешнего дыхания.

Обеспечение транспорта и потребления кислорода в условиях сниженной в результате гемодилюции кислородной емкости крови происходит за счет повышения объемной скорости кровотока, прирост которой достигается в большей степени увеличением ударного объема сердца и улучшением регионарной перфузии. Такой гемодинамический режим является наиболее экономным, эффективным и соответствует послеоперационным энергетическим, информационным и метаболическим потребностям организма. В итоге транспорт кислорода не снижается ниже 350 мл/мин*м2, то есть гомеостазобеспечивающего уровня. Полученные результаты позволяют нам обоснованно применять контролируемую по показателям кислородного баланса гемодилюцию в раннем послеоперационном периоде и у больных с сопутствующими заболеваниями системы кровообращения.

Подчеркнем, что обязательным условием безопасного применения гемодилюции является постоянный динамический контроль за показателями транспорта и потребления кислорода, что позволяет не только более точно определить показания к гемотрансфузии, но и оценить состояние системы транспорта кислорода в целом, своевременно выявить ее наиболее слабое звено и соответственно изменить программу интенсивной терапии.

Заместительную патогенетическую инфузионно-трансфузионную терапию циркуляторной гиподинамии обязательно сочетают в послеоперационном периоде с фармакологической коррекцией сердечного выброса. Если функциональные резервы миокарда ограничены, то назначают сердечные гликозиды (0,5 —1 мл 0,05% раствора строфантина, 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно медленно 2 раза в сутки). Надо только помнить, что применение этих препаратов противопоказано при брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде и нестабильной стенокардии и опасно (из-за повышения токсичности) в условиях тяжелой гипоксии (Белоусов Ю.Б., 1993).

Кроме сердечных гликозидов, положительный инотропный эффект оказывают ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, эноксимон, пироксимон и др.), которые не только увеличивают силу сердечных сокращений, но и уменьшают тонус периферических сосудов. В результате снижается пред- и постнагрузка на сердце, а объемная скорость кровотока повышается без увеличения потребления кислорода миокардом. В умеренных дозах или в комбинации с адреномиметиками эти препараты могут применяться даже у больных с декомпенсированной миокардиопатией, а также при тяжелой сердечной недостаточности, в случае рефрактерности к сердечным гликозидам и диуретикам (Ж.Л.Винцент, 1993). Начальная доза амринона при внутривенном введении обычно составляет 0,5 мг/кг с последующей инфузией в течение суток (максимальная суточная доза —10 мг/кг). Эноксимон вводят внутривенно в дозе 2— мг/кг.

Сочетание инотропного и вазодилатирующего эффекта характерно и для бета-адреномиметиков (изадрин, добутамин и др.). Однако при бета-адренергической стимуляции значительно увеличивается не только сила, но и частота сердечных сокращений.  В результате  повышается  потребность  миокарда  в  кислороде, что потенциально опасно, особенно у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Поэтому использование изадрина следует ограничить только кратковременными назначениями при симптоматической брадикардии. Побочное действие добутамина проявляется только при применении его в высоких дозах (свыше 15 мкг/кг*мин), в то время как в дозе до 10 мкг/кг*мин добутамин способен вызывать перераспределение сердечного выброса в пользу миокарда и скелетных мышц.

Среди других адреномиметиков следует выделить дофамин, который наряду с мощным инотропным эффектом оказывает дилатирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника, улучшая их кровообращение. Лишь в дозе, превышающей 10 мкг/кг*мин, дофамин влияет и на альфа-адренорецепторы, вызывая вазоконстрикцию и увеличение сосудистого сопротивления, при этом минутный объем кровообращения может даже уменьшиться. Поэтому назначение дофамина в такой дозе и более нецелесообразно и, если критическая степень гипотонии сохраняется, следует переходить к инфузии адреналина или норадреналина. Скорость введения адреналина составляет 0,1 мкг/кг*мин, при отсутствии эффекта дозу увеличивают.

Если причиной недостаточности кровообращения является патологическое расширение периферических сосудов применяют альфа-адреномиметики (мезатон, эфедрин) или этирон — вазопрессор миотропного действия (300 мг препарата внутривенно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

Для повышения чувствительности рецепторов к катехоламинам, стабилизации мембран клеток и их защиты от действия токсических факторов назначают глюкокортикоиды ( до 300—мг преднизолона в сутки), а для улучшения энергетических и пластических процессов в миокарде применяют одновременно с инотропными средствами панангин, витамины группы В, кокарбоксилазу (150— 300 мг), рибоксин (по 5— мл 2% раствора в сутки), неотон (0,5— г/сут).

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10660 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10057 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6007 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия