Поддержание эффективной гемодинамики в послеоперационный период. Причины послеоперационной эмпиемы

16 Сентября в 11:25 1148 0


Причинами послеоперационной эмпиемы плевры наиболее часто являются: ее инфицирование во время операции в результате вскрытия гнойных полостей в легком, при   пересечении   бронха   или   в   послеоперационном   периоде   при нагноении торакотомной раны, или развитии бронхиальных свищей (Колесников И.С., Соколов С.Н., 1960). Закрытая эмпиема плевры, по данным различных авторов (Лактионов К.П. с соавт., 1987; Полежаев А.А. с соавт., 1988; Попов М.И., 1986), встречается в 1,2—% после оперативных вмешательств по поводу рака легкого.

Наиболее опасным и прогностически неблагоприятным осложнением является эмпиема плевры, связанная с развитием несостоятельности швов бронха, трахеи, негерметичностью легочной ткани. Среди этих осложнений особое место занимает несостоятельность шва культи бронха или трахеи после пневмонэктомии. По данным ряда авторов, частота несостоятельности культи бронха после расширенных и расширенных комбинированных пневмонэктомий составляет 2,8—,3% (Вагнер Е.А. с соавт., 1992; Королев Б.А., Тевит Б.М., 1988; Котляров Е.В., 1987; Кутушев Ф.Х., Иванов В.И., 1979), а при резекциях стенки трахеи или ее бифуркации несостоятельность швов достигает 7—% (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Сачек М.Г. с соавт., 1992; Харченко В.П., 1975).

Летальность при развитии этого осложнения остается еще очень высокой и достигает 50% (Гваришвили А.А., 1986; Колесников И.С., Соколов С.Н., 1960; Лактионов К.П. с соавт., 1987), а по данным отдельных авторов —еще выше, до 75% (Дыскин В.П., 1971). Поэтому, очевидно, что проблемы профилактики и лечения трахеальных и бронхиальных свищей после пневмонэктомии являются весьма актуальными и еще далеки от своего разрешения.

Предпосылками для развития этого грозного осложнения традиционно считаются особенности и погрешности оперативной техники, нарушения кровоснабжения стенок трахеи и бронха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма. С этим трудно не согласиться. Но существует и еще, по крайней мере, один фактор, играющий немаловажное значение в механизме развития несостоятельности трахеальных и бронхиальных швов после пневмонэктомий, который не учитывается большинством исследователей.

При разработке новой методики ушивания культи бронха, в серии экспериментов на животных и анатомических препаратах, сотрудником клиники В.В.Лишенко (1986), механическая прочность культи бронха, ушитая различными способами, проверялась методом пневмопрессии: созданием в изолированном анатомическом препарате повышенного давления воздуха и определением его величины, при которой наступает разгерметизация культи бронха. Оказалось, что на 4 — сутки после операции прочность швов при любых методах ушивания культи бронха не превышает всего 40 — см вод. ст..

Совершенно естественно встал вопрос, а какое же давление воздуха возникает в трахее у оперированных больных при кашле, натуживании и т.д.? Как показали проведенные исследования, у здоровых людей давление при кашле может достигать 110 — см вод.ст., а у оперированных больных на 4-е сутки оно было равно — 65+5,2 см вод. ст., т.е. превышало прочность культи бронха. Так почему же у всех оперированных больных не развивается несостоятельность швов?

Как оказалось, в момент кашля, глубокого дыхания, одновременно с изменением давления в трахее, также происходит изменение давления в плевральной полости, при условии ее герметичности. Возникающий при этом градиент давлений в трахеобронхиальном дереве и плевральной полости не превышает порог механической прочности швов. В различные фазы дыхания, при кашле, этот градиент может быть разнонаправлен, но как было доказано в эксперименте, наиболее опасным является превышение давления в трахеобронхиальном дереве по отношению к плевральной полости.

Избыточное давление в плевральной полости менее опасно, с точки зрения развития несостоятельности швов, так как механический порог прочности культи бронха в любые сроки после операции, при таком направлении давления воздуха, всегда превышает 300 см вод. ст..

Из вышеизложенного можно сделать однозначный вывод — создание избыточного отрицательного давления в плевральной полости или ее разгерметизация, являются факторами, способствующими развитию несостоятельности бронхиальных (трахеальных) швов. Это особенно важно учитывать при расширенных комбинированных пневмонэктомиях, когда, как правило, не удается надежно, путем плевризации, разобщить культю бронха или шов трахеи от оперированного гемиторакса.

Персистирующая микронесостоятельность бронхиальных и трахеальных швов происходит, по-видимому, значительно чаще, чем она диагностируется. Этим, вероятно, можно объяснить "беспричинные", внезапно наступающие изменения характера плеврального экссудата, расцениваемые как угрозу развития эмпиемы плевры.

Ранняя диагностика субклинически протекающей несостоятельности швов ("микропросачивание"по Л.Г.Богушу) представляет значительные трудности. Существующие методики, основанные на обнаружении в воздушном пузыре плевральной полости радиоактивного инертного газа, которым дышит больной, сложны, требуют специального оборудования и дают положительные результаты, если момент "микропросачивания"совпадает с исследованием по времени.

В клинике предложен и разработан метод ранней диагностики субклинически протекающей несостоятельности бронхиальных и трахеальных швов, основанный на свойствах камфоры выделяться из организма только через легкие с секретом бронхиальных желез (Лишенко В.В. с соавт., 1987). Камфора, введенная больному в терапевтической дозе подкожно, вместе с воздухом и частичками бронхиального секрета может попасть в оперированный гемиторакс только через дефект в шве бронха или трахеи. Обладая хорошей летучестью, она накапливается в воздушном пузыре остаточной плевральной полости и может быть определена в пробах из него.


Извлеченный из плевральной полости при пункциях воздух, исследовался на содержание в нем камфоры методом, предложенным Е.А.Перегудом и Е.В.Гернетом (1070) для исследования воздуха промышленных предприятий. Принцип метода основан на свойстве раствора камфоры в концентрированной H2SO4, обработанной нитрующей смесью и избытком аммиака окрашиваться в желтый цвет. Содержание камфоры определяют калорметрически по стандартной шкале. Чувствительность метода составляет 3 мг на м2. Метод камфорной пробы технически прост, безопасен для больного и весьма информативен.

При использовании камфорной пробы у 52 больных, перенесших пневмонэктомии, у 9 из них были получены положительные результаты, т.е. обнаружено наличие камфоры в воздухе, полученном при пункции из плевральной полости со стороны операции. Весьма интересно, что по времени это совпадает с развитием раннего фибриноторакса, увеличением лейкоцитоза крови, цитоза и нейтрофилеза плеврального экссудата, субфебрильным повышением температуры тела больных. На период исследования ни у одного из 9-и больных не было достоверных клинических и эндоскопических признаков наличия бронхиального свища. Проведенные лечебные мероприятия позволили предотвратить развитие эмпиемы плевры, и ни у одного из этих больных обоазования в последующем бронхиального свища не наблюдалось.

Важная закономерность установлена при анализе результатов исследования в послеоперационном периоде, суммарного диагностического коэффициента для оценки динамики течения воспалительного процесса в плевральной полости у 189 больных, после право- и левосторонних пневмонэктомий. Так, состояние, расцениваемое как угрожаемое развитием эмпиемы плевры зафиксировано у 37,4% больных перенесших пневмонэктомию справа и только у 16,7% — слева (р<0,001). При этом, ни у одного больного, на основании данных клинического и эндоскопического обследования, несостоятельности культи бронха выявлено не было. Учитывая разницу в частоте несостоятельности культи бронха справа и слева, можно предположить, что возникающие изменения характера плеврального экссудата были вызваны развитием субклинически протекающей недиагностированной микронесостоятельности культи бронха, самостоятельно закрывшейся в ходе лечения этих больных.

Мы далеки от обобщающих выводов о том, что всякая вторичная несостоятельность культи бронха или швов трахеи есть на самом деле недиагностированная первичная, но, по-видимому, роль несостоятельности бронхиальных (трахеальных) швов в патогенезе послеоперационной эмпиемы плевры значительно больше, чем это принято считать.

На основании проведенных исследований в клинике разработана методика местного лечения больных, перенесших пневмонэктомии, при угрозе развития у них несостоятельности культи бронха или трахеальных швов. К этой категории были отнесены пациенты, у которых во время операции отмечались технические сложности или погрешности при ушивании культи бронха, наложении трахеальных швов, а также при изменении в послеоперационном периоде суммарного диагностического коэффициента, расцениваемого как угрозу развития эмпиемы плевры.

Методика ведения плевральной полости у этих больных заключалась в следующем: 1) раннее, на 2 — сутки начало фибринолитической терапии, на фоне которой проводилась ежедневная пункционная санация плевральной полости и местная антибактериальная терапия, с постоянным бактериологическим и цитологическим контролем плеврального экссудата; 2) создание в плевральной полости небольшого, порядка 20 — см вод. ст., положительного давления, нивелирующего опасный возникновением несостоятельности культи бронха градиент давления воздуха между трахеобронхиальным деревом и остаточной плевральной полостью. С этой целью, при окончании плевральной пункции, пункционную иглу извлекали на высоте глубокого вдоха больного; 3) ведение "полусухой"плевральной полости, когда уровень экссудата в вертикальном положении больного располагается ниже уровня культи бронха, ориентировачно —ниже проекции 5-го ребра.

Применяемая методика ведения остаточной плевральной полости позволяет добиться благоприятных условий для заживления культи бронха вследствие ликвидации градиента давления, опасного для герметичности культи бронха (трахеального шва), предупреждения прогрессирования воспалительного процесса в стенке бронха или трахеи при недостаточной их плевризации, при контакте с плевральным экссудатом — так называемую "мацерацию"(Колесников И.С., 1960). Значительно уменьшаются потери белка и электролитов с аспирируемой плевральной жидкостью, что бывает при "полусухом"ведении плевральной полости. Применение фибринолитических ферментов позволяет предупредить раннее образование фибриноторакса и создавать необходимую концентрацию антибиотиков равномерно во всем объеме плеврального экссудата, а при угрозе развития эмпиемы плевры — свободно санировать плевральную полость.

Использование этой методики у 84 больных позволило добиться неосложненного течения послеоперационного периода, несмотря на тяжесть и большой объем оперативного вмешательства и реальную угрозу развития несостоятельности швов культи бронха или трахеи.

При диагностике первичной несостоятельности культи бронха, если позволяет состояние больного, как правило, производят реторакотомию и ушивают дефект. После внедрения в практику новой методики обработки культи бронха — модифицированного способа Оверхольта перестали встречаться со случаями полного расхождения культи бронха на всю его ширину. У больных с небольшими размерами дефектов культи бронха (до 3— мм в диаметре) при ее первичной несостоятельности, в случаях тяжелого состояния пациентов и значительного риска повторной операции, а также в случаях когда бронхиальный свищ диагностировали на фоне развившейся эмпиемы плевры (вторичная несостоятельность), проводили консервативное лечение.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия