Поддержание эффективной гемодинамики в послеоперационный период. Недостаточность кровообращения

16 Сентября в 11:21 627 0


Более сложно устранить недостаточность кровообращения, если она обусловлена значительной вследствие операции и исходно низких резервов редукцией малого круга.

Такая довольно редкая ситуация возникает при выполнении пневмонэктомии пожилым больным с сопутствующими распространенным атеросклерозом, хроническим бронхитом и эмфиземой легких и проявляется развитием стойкой гипотонии сразу после перевязки легочной артерии или постепенным снижением артериального давления до критических значений в течение нескольких часов после операции. Клиническая картина при этом состоянии своеобразна и характеризуется относительно стабильным общим состоянием больного и отсутствием других клинических признаков нарушения кровообращения —кожные покровы остаются теплыми, влажными, обычной окраски, сохраняется удовлетворительный темп диуреза, пульс хорошего наполнения, тахикардия не нарастает.

Попытки восстановить сердечный выброс и артериальное давление инфузией дофамина или адреналина приводят только к увеличению частоты пульса и развитию аритмии. И лишь постоянное капельное внутривенное введение нитроглицерина обеспечивает восстановление и поддержание артериального давления, объемной скорости кровотока и транспорта кислорода выше критических. Вообще назначение нитратов (обычно с 1-х суток после операции больные принимают сустак-форте по1 таб. 3 раза в день или нитрогранулонг по 1 таб. 2 раза в день) необходимо всем больным, перенесшим резекцию легкого в объеме лобэктомии и более. При этом целью применения этих препаратов является не столько предупреждение ишемии миокарда, сколько уменьшение степени гипертензии в малом круге кровообращения.

Более частой причиной недостаточности кровообращения, в частности циркуляторной гиподинамии, после операции на легких является энергодефицит, который закономерно сопровождает срочные компенсаторные реакции, с характерными изменениями базисных метаболических процессов и мобилизацией всех функциональных резервов. Интенсивность этих катаболических нарушений,т.е. "цена"компенсации отражает адекватность защиты организма от повреждения и, следовательно, определяется эффективностью всей системы интенсивной терапии операционного и послеоперационного периодов.

В любом случае энергетические и метаболические потребности тканей и организма в целом после операции возрастают всегда и требуют включения в программу лечения соответствующих мероприятий — высококалорийного питания, назначения сердечных гликозидов, анаболических стероидов (ретаболил по 1 мл через день в течение первой недели), витаминов.

Подчеркнем, что циркуляторная гиподинамия — не единственное следствие энергодефицита. Не менее важными являются нарушения репаративных процессов в ране и плевральной полости, а также угнетение иммунитета. Именно поэтому профилактическая антибактериальная терапия, которая обычно включает внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время операции и последующее ежедневное насышение ими плеврального экссудата не всегда способна предупредить развитие инфекционных осложнений. Более правильным и полезным является целенаправленное и методичное применение всей системы интенсивной терапии операционного и послеоперационного периодов. Только в этом случае может быть достигнут необходимый конечный результат — выздоровление человека с относительно устойчивой долговременной адаптацией к новым условиям существования.

Местное лечение больных в послеоперационном периоде.

Успех лечения больных, перенесших расширенные комбинированные резекции легких, в послеоперационном периоде в целом определяется как рациональным проведением комплекса лечебных мероприятий интенсивной терапии, направленных на поддержание и коррекцию возникающих нарушений функции важнейших систем жизнеобеспечения организма, так и эффективным местным лечением. Развитие общих и местных осложнений в послеоперационном периоде взаимообусловленны.

Интенсивная терапия может добиться успеха лишь при сохранении анатомической целостности той системы организма, где завязывается узел патологии и на которую направлены главные лечебные мероприятия. Поэтому отсутствие анатомической целостности органа или системы, например, негерметичность легочной раны, ведущая к коллапсу легкого, неостановленное кровотечение при недостаточном гемостазе или механическое сдавление жизненно важного органа и другие осложнения не позволяют добиться конечного результата —излечения больного при любой интенсивности лечебных воздействий (Шанин Ю.Н., 1982).

Под местным лечением понимается комплекс лечебных мероприятий, направленный на профилактику, раннюю диагностику и лечение осложнений в зоне операции, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством.

Задачами местного лечения в ближайшем и раннем послеоперационном периодах является создание наиболее благоприятных условий для лечения раневого процесса и профилактики инфекции в плевральной полости, возможности ранней диагностики послеоперационных осложнений.



Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмонэктомии продолжает оставаться дискутабельным (Гагуа Р.О. с соавт., 1988). Мы, в обязательном порядке, после пневмонэктомий оставляем в нижнем отделе плевральной полости дренажную трубку, вводимую через 6—ое межреберье по задне-подмышечной линии.

Дренаж устанавливают в конце операции таким образом, чтобы конец его, находящийся в плевральной полости, располагался по задней поверхности на уровне купола диафрагмы. При низком расположении дренажа, в области реберно-диафрагмального синуса, его проходимость может быть нарушена вследствие закрытия поднявшимся куполом диафрагмы.

В палате реанимации дренаж соединяют с подводной системой по Бюлау-Петрову через стерильный флакон, для точного учета и сбора экссудата из плевральной полости. При развившемся плевральном кровотечении, собранную из плевральной полости кровь, используют для реинфузии. В течении первых пяти — шести часов оценивается характер и темп экссудации. Средний объем экссудата за это время обычно бывает равен 250+150 мл. После травматичных и продолжительных по времени операций, плеврэктомий, резекций грудной стенки темп экссудации значительно возрастает. Общий объем дренажных потерь за это время может достигать 700—мл и более.

Для дифференциальной диагностики гиперэкссудации и кровотечения в плевральную полость необходимо дополнительно исследовать гематокрит экссудата и показатели периферической крови, оценивать общее состояние больного, показатели центральной гемодинамики, выполнять ретгенографию грудной клетки.

При неосложненном течении послеоперационного периода на следующий день обычно рентгенологически отмечается скопление воздуха над единым уровнем жидкости, небольшое смещение средостения в здоровую сторону. Иногда может наблюдаться развитие нерезко выраженной эмфиземы мягких тканей в область торакотомной раны, значительное скопление экссудата в плевральной полости, достигающего уровня 1-го ребра. Это, как правило, является следствием гиперэкссудации и требует эвакуации плеврального экссудата. Резкое уменьшение количества экссудата чаще всего свидетельствует о гиповолемии.

При отсутствии осложнений и специальных показаний к продолжению дренирования плевральной полости, дренаж удаляют на следующий день после операции. В последующие дни выполняют пункции плевральной полости с целью контроля ее герметичности, введения антисептических и антибактериальных препаратов и забора экссудата для бактериологического и цитологического исследований.

Диагностика угрозы развития эмпиемы плевры проводится в клинике на основе критериев, разработанных Г.С.Чепчеруком (Чепчерук Г.С., 1976; Чепчерук Г.С., Лишенко В.В., 1985).

При неосложненном течении, суммарный диагностический коэффициент на 4— день послеоперационного периода равняется +4,0+ +0,95, на 8—день послеоперационного периода — 11,5+0,82, перед выпиской — 20,0+0,91. При нарастающем воспалительном процессе и угрозе развития эмпиемы плевры суммарный диагностический коэффициент составляет: на 4 — день +2,5+2,34, на 8 — день — +19,5+3,31).

На 5 — сутки экссудат в плевральной полости закономерно разграничивается фибринными пленками, начинается формирование фибриноторакса.

В последнее время, в клинике, до развития разграничения экссудата, его взятие для исследований и введение антибиотиков осуществляется через введенный во время операции во 2 — межреберье тонкий катетер, что избавляет больных от необходимости проведения плевральных пункций.

Начало формирования фибриноторакса рентгенологически определяется появлением множественных уровней плеврального экссудата. Раннее разграничение экссудата (ранний фибриноторакс) является неблагоприятным фактором, который может свидетельствовать либо о свернувшемся гемотораксе, либо о развитии инфекционного процесса. Формирование раннего фибриноторакса значительно затрудняет санацию плевральной полости.

С началом развития разграничений плеврального экссудата контрольные пункции плевральной полости проводят из нескольких точек, что позволяет получить достаточно исчерпывающую информацию о течении раневого процесса в плевральной полости и обеспечить большую эффективность местной антибактериальной терапии.

Клинические данные и результаты лабораторных исследований, свидетельствующие об отсутствии признаков воспаления или инфицирования экссудата, позволяют завершить местное лечение плевральной полости после пневмонэктомии. Обычно, это 10-11-е сутки после операции.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10677 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10090 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6018 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия