Поддержание эффективной гемодинамики в послеоперационный период. Методы эндоскопического лечения

16 Сентября в 11:27 710 0


Консервативные методы лечения несостоятельности культи бронха, трахеальных швов предусматривают санацию плевральной полости и местное эндобронхиальное лечение, направленное на стимуляцию роста грануляций в области бронхиального (трахеального) дефекта.

Применяемые методы эндоскопического лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомий, такие как химическая каутеризация, удаление лигатур, применение медицинских клеев, временная эндобронхиальная окклюзия дефектов, как правило, малоэффективны так как позволяют добиться успеха не более, чем у 15—20% больных, и с размерами несостоятельности, не превышающими 1— мм (Лукомский Г.И. с соавт., 1982). Использование этих методов не предусматривает создание "функционального покоя" для стенок свища, так как для осушения плевральной полости с целью профилактики аспирации плеврального экссудата необходимо применение закрытого или открытого дренирования (торакостомия) плевральной полости.

В результате ее разгерметизации возникает значительный градиент давлений воздуха между трахеобронхиальным деревом и оперированным гемитораксом, а возникающий в различные фазы дыхания поток воздуха, особенно из трахеобронхиального дерева в плевральную полость, препятствует заживлению бронхиального свища и даже способствует увеличению его размера.

В основу разработанного в клинике метода лечения бронхиальных свищей положена идея создание такого способа закрытого дренирования плевральной полости, при котором наряду с возможностью полного удаления экссудата через дренажную трубку можно поддерживать в плевральной полости незначительное (дозированное) положительное давление, уменьшающее опасный градиент давлений, обеспечивающее лучшее соприкосновение стенок свища, однако, не вызывающее смещения средостения.

С этой целью разработано и создано устройство, состоящее из дренажной трубки, клапанов вдоха и выдоха. Создание положительного давления в плевральной полости обеспечивается клапаном вдоха, который способствует поступлению воздуха в дренажную систему. Величина положительного давления в полости зависит от высоты столба жидкости в банке, в которую помещен клапан выдоха (подводный дренаж по Петрову-Бюлау). При создании в плевральной полости давления выше столба жидкости происходит самопроизвольный сброс его избытка через клапан выдоха. Уровень положительного давления подбирается индивидуально с помощью манометра, и тогда в банке устанавливается уровень жидкости, соответствующий минимальному давлению в различные фазы дыхания. Оно, как правило, должно составлять около 20 см вод. ст..

Разработанный метод лечения был применен у 34 больных с несостоятельностью культи бронха после пневмонэктомий. В сочетании с местной эндоскопической терапией (химическая каутеризацией слизистой бронха в области дефекта), он позволил добиться закрытия бронхиального свища у 28 пациентов (82,4%). Как правило, размеры несостоятельности культи бронха у них не превышали 3 — мм. Важно отметить, что у 2 больных размеры бронхиальных свищей были значительными и превышали половину ширины культи бронха. Для оценки эффективности используемого метода можно указать, что в контрольной группе из 100 больных (оперированных с 1960 по 1986 гг.) консервативными мероприятиями не удалось добиться заживления бронхиальных свищей таких размеров ни у одного из больных.

Проблемы местного лечения больных после расширенных и расширенных комбинированных резекций легких в большинстве случаев связаны с выбором рациональной   тактики   ведения   плевральной   полости   после пневмонэктомий.

Частичные резекции легких при далеко зашедших стадиях рака выполняются значительно реже. По материалам клиники они составили только 10,2% от всех комбинированных и 21,3% от расширенных оперативных вмешательств.

Развитие несостоятельности культи долевого бронха после частичных резекций по поводу рака легкого явление достаточно редкое. Среди 300 больных, перенесших в клинике расширенные и расширенные комбинированные частичные резекции легких, она наблюдалась только у шести пациентов (2%). Основные трудности ведения этих больных, как правило, бывают связаны с негерметичностью легочной ткани оперированного легкого и стойкими нарушениями проходимости дыхательных путей. Мысчитаем, что показаниями к повторной операции в подобных случаях является невозможность справиться с коллапсом легкого в течении 4— суток при использовании всех методов консервативной терапии.

В последние два десятилетия арсенал этих методов значительно обогатился за счет внедрения в клиническую практику фибробронхоскопии, временной эндобронхиальной окклюзии, применения лечебного пневмоперитонеума, использования разнообразных клеевых композиций, лечебной торакоскопии и ряда других методик. Комплексное использование современных методов консервативной терапии в большинстве случаев позволяет добиться полного или с формированием остаточных плевральных полостей, расправления остатка легкого.



В клинике для определения величины дефекта в легочной паренхиме была разработана и апробирована неинвазивная методика, а в последующем был создан аппарат, при подключении которого к вакуумному устройству ОП-1 можно достаточно точно определить количество воздуха, аспирируемого из плевральной полости в единицу времени.

Измерение проводится при создании разрежения 10 и 50 см вод ст и при трех режимах поведения больного: 1) спокойное дыхание,2) форсированное дыхание, 3) форсированное дыхание или кашель. Установлена прямая зависимость количества аспирируемого воздуха от степени негерметичности легкого,величины создаваемого разрежения и режимов дыхания больного. Этот способ был с успехом использован у 118 больных перенесших резекции легкого по поводу рака легкого.

При I степени негерметичности легкого достаточно эффективной лечебной тактикой является чередование активного и пассивного дренирования плевральной полости с одновременным внутриплевральным введением раздражающих плевру растворов( 5% раствор кальция хлорида,раствор тетрациклина или доксициклина) с целью плевродеза.

При II степени негерметичности легкого у больных целесообразно использовать временную окклюзию бронха поврежденной доли легкого с последующим активным дренированием плевральной полости или аспирацию с "опережением", которые позволяют подтянуть и фиксировать легкое к париетальной плевре за счет выпавшего фибрина.

При безуспешности такой тактики в течение 3— дней показано повторное оперативное вмешательство с целью герметизации легкого или удаление остатка. При I — II степени негерметичности легкого и несоответствии размеров частично коллабированного легкого объему гемиторакса необходимо чаще использовать лечебный управляемый пневмоперитонеум.

III степень негерметичности легкого является показанием к торакотомии с ушиванием или резекцией поврежденного легкого.

Одним из важнейших условий неосложненного течения местного послеоперационного раневого процесса в плевральной полости является герметичность торакотомной раны. Развитие ее несостоятельности неизбежно ведет к микробному обсеменению плевральной полости, создает неблагоприятные условия для заживления культи бронха или трахеальных швов после пневмонэктомий, препятствует расправлению остатка легкого после частичных резекций. При появлении признаков негерметичности торакотомной раны вследствие технических дефектов при ее ушивании или развития ограниченного нагноения необходимо ушить рану опорными швами, стремясь при помощи адекватного закрытого дренирования плевральной полости создать наиболее благоприятные условия для ее заживления.

Открытое дренирование плевральной полости — торакостомию мы рассматриваем как крайнюю вынужденную меру, применение которой оправдано только в редких случаях неэффективности других методов оперативного и консервативного лечения больных. В хирургии рака легкого показания к торакостомии возникают, в основном, после паллиативных пневмонэктомий с образованием больших размеров несостоятельности культи бронха или швов трахеи, при несостоятельности швов резецированных при операции стенки пищевода с развитием эмпиемы плевры, протекающей с тяжелой гнойной интоксикацией и невозможностью добиться эффективной санации плевральной полости методом закрытого дренирования.

Вторым показанием к открытому ведению плевральной полости, которое при раке легкого возникает реже, является обширное нагноение торакотомной раны со значительным расхождением ее краев и развитие эмпиемы плевры с тяжелой интоксикацией. Торакостомия, в ряде случаев, позволяет добиться быстрой детоксикации и эффективной санации эмпиемы плевры и, тем самым, спасти жизнь больных. Однако, летальность среди больных раком легкого, которым выполнялась торакостомия, достигала 30%. Смерть, как правило, наступала от прогрессирования гнойной интоксикации, аррозивного кровотечения, тромбоэмболии легочной артерии, генерализации опухолевого процесса.

При соблюдении указанных подходов и техники выполнения расширенных комбинированных резекций легких, мы в своей работе практически не наблюдали осложнений в послеоперационном периоде, связанных с резекциями участков мышечной оболочки стенки пищевода, диафрагмы, перикарда. Поэтому считаем, что больные, перенесшие подобные операции, не нуждаются в применении дополнительных методов местного лечения.

Лечение больных, перенесших расширенные комбинированные резекции легких, особенно в ближайшем и раннем послеоперационных периодах — сложный лечебно-диагностический процесс, требующий согласованного участия в нем как реаниматологов, так и хирургов. Успех лечения оперированных больных во многом определяется рациональным и целенаправленным сочетанием методов общей и местной терапии.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10648 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10009 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5986 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия