Поддержание эффективной гемодинамики в послеоперационный период. Местное лечение

16 Сентября в 11:23 851 0


Главными задачами местного лечения после частичных резекций легких является максимально быстрое расправление остатка оперированного легкого и ликвидация остаточных плевральных полостей (Колесников И.С., 1969), что является основным направлением профилактики развития послеоперационной эмпиемы и расстройств дыхания.

Для беспрепятственного и полного расправления оставшейся части легкого необходимы три главных условия: свободная проходимость бронхов, герметизм раны легкого и плевральной полости и полная эвакуация из нее воздуха, крови и экссудата (Костюченко А.Л., 1968). К этим условиям необходимо добавить еще одно, не менее важное требование — соответствие объема и конфигурации остатка легкого емкости плевральной полости.

Расправление остатка легкого после его частичных резекций осуществляют методом активной аспирации через дренажи в плевральной полости. Успех лечения во многом определяется адекватностью дренирования плевральной полости. Как правило, дренирование осуществляется через два дренажа. Верхний, введенный во 2-ом межреберье по среднеключичной линии, фиксируется в верхушке гемиторакса тонкой кетгутовой нитью. Нижний дренаж устанавливают так же, как и после пневмонэктомий. Иногда возникает необходимость дополнительного дренирования плевральной полости. Она определяется возможностью образования недренированных остаточных полостей после расправления легкого, в силу особенностей операции и возникающей конфигурации остатка легкого. При герметичности плевральной полости и замедленном расправлении остатка легкого необходимо выполнять санационные фибробронхоскопии, обеспечивая тем самым свободную проходимость дыхательных путей.

В клинике широко используется наложение лечебного пневмоперитонеума, позволяющего за счет поднятия купола диафрагмы уменьшить размер плевральной полости и создать тем самым более благоприятные условия для расправления остатка легкого. С этой целью в брюшную полость пункционно вводится воздух или кислород из расчета 20— мл на кг массы больного.

В последние годы стали применять так называемый управляемый пневмоперитонеум, когда газ вводили через оставленный в брюшной полости на 2— суток тонкий катетер. Объем вводимого воздуха соизмеряли с рентгенологическими данными эффективности пневмоперитонеума и общим состоянием больного.

Как показали исследования, проведенные в клинике А.Л.Костюченко (1983), применение пневмоперитонеума в раннем послеоперационном периоде у больных с частичными резекциями легких, позволило уменьшить частоту образований стойких остаточных плевральных полостей в 5 раз, более чем в 3 раза снизить частоту послеоперационных ателектазов оперированного легкого, и не приводило к значительным нарушениям легочного газообмена и гемодинамики, несмотря на ограничения подвижности здорового легкого, вследствие подъема купола диафрагмы.

При полном расправлении легкого и герметичности торакотомной раны, отсутствии значительной экссудации из плевральной полости, дренажи последовательно убирают через 2 — дня. Очередность их удаления зависит от особенностей операции и течения послеоперационного периода. Накопление небольшого количества экссудата в плевральной полости не считается осложнением послеоперационного течения, эвакуируют его пункционно, при необходимости вводят в плевральную полость антибиотики.

Местное лечение и уход за торакотомной раной осуществляется согласно общих правил, принятых в хирургии. Кожные швы, при отсутствии осложнений и заживлении раны первичным натяжением, снимают на 10-е сутки. После удаления перидурального или субплеврального катетера, при наличии болевых ощущений в области раны, обезболивание осуществляют проведением межреберной или паравертебральной блокады.

Одним из наиболее опасных осложнений течения послеоперационного периода является внутриплевральное кровотечение. По данным ряда авторов, частота его после резекций легких достигает 4—% (Исаев Д.С., 1981). Опасность возникновения этого осложнения находится в прямой зависимости от травматичности оперативного вмешательства, его длительности, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (Плешаков В.Т. с соавт., 1965).

Непосредственной причиной внутриплеврального кровотечения является следствие дефекта гемостаза: хирургического и биохимического (Плешаков В.Т., 1969). При недостаточном хирургическом гемостазе обычно кровоточит крупный сосуд. В основе биохимического кровотечения лежат нарушения процессов свертывания и/или повышение фибринолитической активности крови.

Деление это несколько условно, так как часто имеется сочетание различных причин кровотечения. Ни одно из послеоперационных осложнений при вмешательствах на легких не вызывает столько сомнений и разочарований от необоснованных, и в то же время неоправданных решений, как внутриплевральное кровотечение. Выжидательная тактика может оказаться так же опасной, как и напрасно выполненная реторакотомия. Установить источник кровотечения при реторакотомии удается далеко не во всех случаях. Так, по данным Д.С.Исаева (1981), из 66 оперированных больных, источники кровотечения были установлены у 51 (77%), и лишь у 7 (10,6%) ими оказались крупные сосуды. Тем не менее, прямым показанием к экстренной реторакотомии считается интенсивное, более 250 мл в час, поступление крови по дренажам на фоне ухудшения общего состояния больного.



В других случаях, вопрос о наличии продолжающегося внутриплеврального кровотечения должен решаться не позднее 10 — часов после операции. Если на фоне принятия всех мер консервативной терапии общее количество выделившийся крови (или экссудата с гематокритом, близким к гематокриту крови) составляет 900 — мл, ставят показания к выполнению повторного оперативного вмешательства.

В случае остановившегося внутриплеврального кровотечения и формирования свернувшегося гемоторакса, вопрос о дальнейшем лечении больного может решаться двояко.

С одной стороны, после операций на легких свернувшийся гемоторакс в 50% случаев осложняется рецидивом кровотечения и может способствовать развитию эмпиемы плевры (Чепчерук Г.С., 1976; Чепчерук Г.С., Лишенко В.В., 1985). C другой стороны, повторное вмешательство у больных, перенесших тяжелую травматичную операцию, усугубленное дополнительной кровопотерей, может значительно ухудшить их состояние и привести к непредсказуемым последствиям, а также, в свою очередь, явиться фактором, способствующим развитию послеоперационной эмпиемы плевры (Бирюков Ю.В. с соавт., 1985; Вагнер Е.А. с соавт., 1992;). Вопрос, по-видимому должен решаться индивидуально.

Значительный опыт, накопленный в клинике и в других учреждениях, позволяет реализовать положение о том, что реторакотомия при медленных протрагированных внутриплевральных кровотечениях с формированием ограниченного свернувшегося гемоторакса должна стать обоснованным исключением (Костюченко А.Л. с соавт., 1988). Безусловным показанием к оперативной санации плевральной полости является подозрение на рецидив внутриплеврального кровотечения. Выполнение реторакотомии целесообразно при массивном свернувшемся гемотораксе у больных молодого и среднего возраста с сохраненными функциональными резервами организма. Операция должна выполняться в ранние сроки, обычно в первые трое суток после предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния больного.

Консервативное лечение свернувшегося гемоторакса, эффективная профилактика и лечение послеоперационной эмпиемы плевры стали возможными с широким внедрением в клиническую практику современных протеолитических ферментов.

Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в клинике, доказали высокую эффективность отечественного препарата террилитина при свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры. Препаратами выбора для местной фибринолитической терапии являются террилитин и стрептокиназа. Они обладают значительно большей активностью, чем фибринолизин, трипсин, рибонуклеаза. Опыт работы клиники по применению местной протеолитической терапии показал, что целенаправленное применение протеолитических ферментов и активаторов фибринолиза позволяет добиться хорошего клинического эффекта у 96% больных со свернувшимся послеоперационным гемотораксом и ранним фибринотораксом и гемофибринотораксом.

Проведенные исследования свидетельствуют, что внутриплевральное введение ферментов сопровождается повышением фибринолиза в 2 — раза по сравнению с циркулирующей кровью. Повышения протеолитической активности крови не наблюдается. Число лейкоцитов плеврального экссудата после лизиса сгустков резко увеличивается и повышается их фагоцитарная активность. При послеоперационном свернувшимся гемотораксе оптимальные сроки для начала фибринолитической терапии считаются 4-е —10-е сутки после операции.

Применение протеолитических ферментов значительно повысило эффективность санации полости при развитии эмпиемы плевры и расширило возможности ее консервативной терапии.

В последнее десятилетие в клинической практике начали использоваться новые поколения ферментных препаратов — иммобилизированных и модифицированных протеаз. В Санкт-Петербургском НИИ антибиотиков и ферментов разработана технология получения модифицированного террилитина — терридеказы, препарата высокой очистки по белку, практически не содержащего балластных веществ. Он обладает высокой степенью протеолитической активности и сохраняет ее, в отличие от нативного препарата, длительное время. Терридеказа совместима со всеми антибиотиками, кроме полипептидов, не обладает местным раздражающим действием, что позволяет вводить ее парентерально в больших дозах.

Исследования, проведенные в клинике В.В.Лишенко (1986), показали что терридеказа может с успехом и эффективно применяться при лечении свернувшегося гемоторакса, при раннем фибринотораксе и лечении эмпиемы плевры. Было убедительно показано, что применение терридеказы в раннем послеоперационном периоде не приводит к развитию внутриплеврального кровотечения, не оказывает отрицательного влияния на заживление культи бронха после пневмонэктомии. Проведенные экспериментальные и клинические исследования убедительно доказали обоснованность раннего (2 — суток после операции) применения протеолитических ферментов для лечения свернувшегося гемоторакса и профилактики раннего фибриноторакса. Местная фибринолитическая терапия в раннем послеоперационном периоде показана как для лечения развившихся осложнений, так и с профилактической целью у больных с высоким риском развития эмпиемы плевры, для облегчения ведения плевральной полости в избранном режиме.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия