Возможности хирургического лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. Выживаемость больных

15 Сентября в 19:26 938 0


Пятилетняя выживаемость оперированных больных при III стадии рака легкого, по данным различных авторов, колеблется в весьма широких пределах от 0,0 до 29,1% (Друкин Э.Я., 1985; Ефтодий В.В., 1987; Жарков В.В., 1990; Кишибаев С.Б., 1991; Колесников И.С., Шалаев С.А., 1982; Котляров Е.В., 1983; Котляров Е.В., Рукосуев А.А., 1988; Burt M.E. et al., 1987; Dartevelle P. et al., 1989; Faber L.P., 1987; Nakahashi H. et al., 1988; Plaja S. et al., 1988). Столь существенные различия отдаленных результатов хирургического лечения обусловлены, вероятно, неодинаковым подходом к отбору больных для оперативного лечения, уровнем хирургической и анестезиологической помощи в данном лечебном учреждении, а также использованием при обобщающем анализе различных классификаций.

Хотя отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания значительно уступают результатам хирургического лечения больных с I-II стадией опухолевого процесса, которых подавляющее большинство авторов признают наиболее прогностически перспективными для операции, совершенствование хирургической помощи больным III стадией является настоятельно необходимой потребностью сегодняшнего дня.

Поучительные данные приводят Д.П.Березкин и соавт. (1988, 1990), обобщившие результаты анализа материалов Всесоюзного центра по изучению зффективности лечения 7173 больных раком легкого из 38 онкологических учреждений СССР. В определенной мере зту оценку можно отнести и к состоянию онкологической помощи больным раком легкого в России, учитывая, что в состав зтих учреждений вошли ее крупнейшие онкологические центры. Так, из общего числа больных, на момент госпитализации, 45% имели III стадию, а 33% — IV стадию заболевания. При III стадии рака легкого у 34% пациентов проводились консервативные методы лечения и только в четверти случаев (27%) выполнялась операция.

В целом радикальное лечение проводилось только 19% от всех поступивших в стационар, а каждый третий больной не получал специального лечения. По мнению авторов, радикальное хирургическое лечение могло бы быть выполнено у 65% госпитализированных, в основном за счет расширения показаний к оперативному лечению больных с III стадией заболевания. Учитывая тот факт, что у больных III стадией рака легкого пятилетняя выживаемость в случае выполнения операции достигает 21% и не более 8% при отказе от нее, зто могло бы стать существенным резервом улучшения в целом результатов лечения зтого опасного заболевания.

Особую и многочисленную категорию больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого составляют пациенты, у которых бластоматозные изменения распространяются на внелегочные образования и органы грудной полости.

Количество таких больных достигает трети всех пациентов, находящихся в стационарах с III стадией рака легкого (Денисов Л.Е., Пророков В.В., 1984; Жарков В.В.,1990). Трудности диагностики распространенности у них опухолевого процесса, травматичность и сложность предпринимаемых оперативных вмешательств, многообразие и тяжесть послеоперационных осложнений, обусловленных как резекцией пораженного легкого, так и различных анатомических образований и органов грудной полости представляют особую, до конца не решенную проблему хирургической онкопульмонологии.

Следует отметить, что с попытки решить зту проблему началась история хирургии рака легкого. 5 апреля 1933 года впервые успешно в один зтап американский хирург E.A.Graham выполнил пневмонзктомию у больного 48 лет. Опухоль располагалась вблизи корня левого легкого. После перевязки корня легкого с помощью турникета двумя лигатурами и удаления препарата, E.A.Graham произвел широкую торакопластику с резекцией участка грудной стенки, пораженной опухолью.

Операция производилась из задне-бокового доступа. В послеоперационном периоде развился бронхиальный свищ и змпиема плевральной полости. После резекции двух ребер и дренирования остаточной плевральной полости свищ закрылся и больной выздоровел (Graham E.A., Singer J.J., 1933). Пациент, врач по профессии, через 17 лет после операции был жив, продолжал работать по специальности и даже пережил оперировавшего его хирурга (Brewer L.A., 1982).

Так была выполнена первая успешная комбинированная операция при раке легкого, т.е. оперативное вмешательство, при котором, наряду с пораженным легким или его частью, производится резекция вовлеченных в опухолевый процесс внелегочных анатомических образований, органов грудной полости и средостения. И хотя с того знаменательного события прошло уже более 60 лет, в литературе до сих пор остается много нерешенных и спорных вопросов относительно определения и классификации комбинированных операций при раке легкого.

Одни авторы, в настоящее время, под комбинированными операциями понимают резекцию легкого с участком смежных органов и тканей при непосредственном распространении на них опухоли, считая основным их критерием только морфологическое подтверждение экстрапульмонального поражения (Жарков В.В. с соавт., 1990; Tokuda H. et al., 1988).

По их мнению к подобного рода операциям не следует относить некоторые технические приемы расширенных резекций легких (интраперикардиальная перевязка сосудов, непарной вены, удаление клетчатки с лимфатическими узлами корня легкого и средостения на стороне поражения и т.д.), а в ряде случаев вмешательства, в результате которых выполняются резекции других органов и тканей, например при визуальном подозрении на прорастание опухоли, в дальнейшем не подтвердившееся при морфологическом исследовании.

В.В.Жарков и соавт. (1990) предлагают выделение двух типов комбинированных операций: "по принципиальным соображениям"—при локализации опухоли вблизи того или иного органа или анатомического образования грудной полости и "по онкологическим соображениям"— при непосредственном врастании первичной опухоли или ее метастазов. По их мнению, такой строго дифференцированный подход к характеру экстрапульмонального поражения позволяет более точно систематизировать различные группы больных, объективно оценивать прогноз заболевания и результаты хирургического лечения.



Другие авторы считают неверным рассматривать в качестве основного критерия типа выполненной операции морфологическое подтверждение экстрапульмонального распространения опухоли. Трудности интраоперацинной морфологической верификации внелегочного распространения рака легкого, а также особенности выполнения оперативных вмешательств и возникающих осложнений дают повод С.Р.Добровольскому и С.П.Григорьевой (1992) относить к комбинированным операциям все резекции легкого, сопровождающиеся резекцией внелегочных анатомических образований и органов грудной полости. По их мнению, прорастание близлежащих органов и структур свидетельствует о распространенности опухолевого процесса, но ни в коей мере не указывает на тип сделанной операции.

Комбинированные операции по поводу рака легкого — вмешательства нестандартные, включающее в это понятие множество различных по характеру, объему, технике выполнения оперативных приемов. Но ряд положений, касающихся принципиально важных вопросов хирургической техники, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, требуют специальной оценки, с точки зрения обязательного компонента комбинированной операции при раке легкого. Это прежде всего относится к необходимости выполнения медиастинальной лимфаденэктомии. Иными словами, должна ли каждая комбинированная операция при раке легкого быть расширенной комбинированной резекцией?

Ответ на этот вопрос тесно связан с решением двух важных проблем: особенностями лимфогенного метастазирования рака легкого при наличии экстрапульмонального опухолевого поражения и возможностями достоверной интраоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов средостения.

Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов является проявлением распространенности и агрессивности бластоматозного процесса. Наличие лимфогенного метастазирования при раке легкого, особенно при вовлечении медиастинальных лимфатических коллекторов, оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные результаты хирургического лечения (Блинов Н.Н., 1983; Вагнер Р.И., Кучава В.О., 1986; Давыдов М.И. с соавт., 1990; Друкин Э.Я., 1980; Жарков В.В., 1990; Кишибаев С.Б., 1991; Раков А.И., Вагнер Р.И., 1972). Частота и характер лимфогенного метастазирования зависят от величины первичного опухолевого узла, особенности роста опухоли, ее локализации, гистологического строения и степени клеточной дифференцировки, (Друкин Э.Я., Карасева Н.А., 1990; Карасева Н.А., 1986; Корман Д.Б., Миказлян С.Г., 1989; Котляров Е.В., 1983; Панков А.К., Чирвина Е.Д., 1990; Mancuso N. et al., 1990).

Особенно частое поражение метастазами регионарных лимфатических узлов отмечается при распространении рака легкого на внелегочные анатомические образования и органы грудной полости. Так, по данным ряда авторов частота метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных, перенесших комбинированные операции колебалась от 50 до 100% (Бирюков Ю.В. с соавт., 1992; Денисов Л.Е., Пророков В.В., 1984; Уткин В.В. с соавт., 1987; Nakahara K. et al., 1989; Patterson G.A. et al., 1987). М.И.Давыдовым и соавт. (1993) отмечено наличие прямопропорциональной взаимозависимости между размерами опухолевой инвазии внелегочных анатомических образований и органов грудной полости и состоянием регионарных лимфатических коллекторов.

Однако, несмотря на применение новейших клинико-рентгенологических и специальных методов выявления регионарных метастазов рака легкого, диагностика метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов как до операции, так и во время торакотомии представляет большие трудности. Обычные методы исследования зтих лимфатических узлов, такие как осмотр и пальпация, в ряде случаев могут привести к диагностическим ошибкам, так как отдифференцировать гиперплазию лимфатического узла от его метастатического поражения без микроскопического исследования в большинстве случаев не представляется возможным.

Нередко во внешне неизмененных лимфатических узлах при микроскопическом исследовании выявляются метастазы рака. По данным разных авторов частота метастатического поражения неувеличенных лимфатических узлов при раке легкого колеблется от 10 до 16% (Барчук А.С. с соавт., 1991; Вагнер Р.И. с соавт., 1986, 1987; Кучава В.О., 1987; Рунович А.А., 1980; Феофилов Г.Л., Бир Э.А., 1989).

Учитывая сложность определения до и во время операции границ лимфогенного распространения рака легкого, а также частое метастазирование в регионарные лимфатические узлы опухоли при наличии зкстрапульмональных поражений, большинство хирургов считают обязательным выполнение медиастинальной лимфадензктомии при комбинированных операциях (Маслов В.И., 1982; Рукосуев А.А., 1994; Самхарадзе Ш.П., 1986; Сардак Г.А., Сардак В.Г., 1984; Щерба Б.В., 1971). В то же время отдельные авторы считают, что в ряде случаев удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения является не обязательным компонентом комбинированной операции при раке легкого и отказываются от его выполнения (Котляров Е.В., 1983).

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10653 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10029 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5998 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия