Оценка функционального состояния больных. Стандартные функциональные пробы

16 Сентября в 8:23 1881 0


Для оценки толерантности к физической нагрузке в клинической практике используются различные функциональные пробы (с дозированной физической нагрузкой, изменением положения тела, задержками дыхания и пр.). Наибольшее практическое распространение получила проба PWC170, основанная на представлениях о линейном (в определенных пределах) характере связи частоты сердечных сокращений (ЧСС) и мощности физической работы (Вт).

Принято считать, что при частоте пульса 170 уд/мин отмечается предельный режим работы кардиореспираторной системы при максимальном потреблении кислорода. Поэтому физическая работоспособность условно выражается в величинах той мощности физической нагрузки, при которой ЧСС = 170 в 1 мин. Отсюда название PWC170 —Physical Working Capaciti, т.е. способность к максимальной физической нагрузке. Этот тест является общепринятым и официально рекомендован ВОЗ. Чаще всего он используется по методике В.Л.Карпмана с использованием двух стандартных велоэргометрических нагрузок (70Вт и 130Вт по 5мин каждая) с двухминутным отдыхом между ними.

Расчет показателя производится по формуле:
PWC170 = N1+ (N2 —N1 )*((170 —f1)/(f2-f1))

где — N1 мощность 1-й нагрузки, в Вт; N2 —мощность 2-й нагрузки, в Вт; f1 - ЧСС в конце 1-й нагрузки; f2 — ЧСС в конце 2-й нагрузки. Нижняя граница нормального показателя составляет 150 Вт.

Методика позволяет рассчитывать так же и другие показатели —пульсовую стоимость работы, пульсовую сумму работы и пульсовую сумму восстановления. В качестве дозированной физической нагрузки может применяться также восхождение на ступеньку (степ-тест). Методика заключается в двухминутном подъеме исследуемого на ступеньку высотою в 50 см в темпе 30 раз в минуту.

Оценка результатов пробы проводится по индексу стептеста (I).
I =(T *100)/(P2+P3+P4)* 2,

где Т —время пробы (с); Р2,Р3,Р4 —частота пульса за первые 30 с 2, 3, 4-й минут восстановительного периода после нагрузки. Индекс составляет в норме 40—ед.

Весьма информативной также является пробы Руфье. Обследуемый производит 30 приседаний за 45 с. Результаты оцениваются по изменению частоты сердечных сокращений. Подсчитывается пульс за 15 с (Р1) после 5-минутного спокойного состояния, затем после приседаний подсчитывают пульс за первые 15 с (Р2) и последние 15 с (Р3) первой минуты после окончания нагрузки.

Индекс (I) вычисляется по формуле:
I =(4(Р1+Р2+Р3) — 200)/10

Значение I оценивается следующим образом: от 0,1 до 5 —отлично от 5,1 до 10 —хорошо от 10,1 до 15 —удовлетворительно от 15,1 до 20 —плохо.

Ортостатическая проба. В положении лежа на спине у больного подсчитывают частоту пульса, после чего ему предлагают плавно, без резких движений, встать. В течении первых 15сек. в положении стоя подсчитывают пульс.

Проба Штанге. Больному предлагается на максимально возможное время после глубокого вдоха задержать дыхание. Определяется время задержки дыхания (с), подсчитывается частота пульса в первые 30 с задержки дыхания и после окончания пробы. В норме время задержки дыхания колеблется от 40 до 90 с, частота пульса при этом возрастает на 10 —20 уд/мин.

Проба Генча. Выполняется так же, как и предыдущая, но после глубокого выдоха. В норме задержка дыхания колеблется от 20 до 40 с при некотором учащении пульса.

Особого    внимания    заслуживает    новый    щадящий    метод циклической велоэргометрии. Смысл его заключается в постепенном предъявлении больному вначале плавно нарастающей, а затем плавно убывающей ( со скоростью 33 Вт/мин) нагрузки умеренной интенсивности с одновременной регистрацией показателей сердечно-сосудистой системы в виде петли гистерезиса в системе координат "величина нагрузки — частота сердечных сокращений"на 2-координатном самописце.

Такой метод исключает состояния "гравитационного шока", позволяет осуществлять четкий фазовый анализ каждого цикла нагрузки, выделять переходные фазы и устойчивые состояния сердечной деятельности, т.е. получить ту дополнительную информацию, которая необходима для углубленной характеристики состояния организма и его адаптационных возможностях. Метод является весьма информативным в оценке влияния различных факторов и препаратов на работоспособность. Кроме того, в связи с графическим изображением петли гистерезиса, сохраняющей все индивидуальные особенности обследуемого, появляется возможность использования статических методов распознования образов, что позволяет успешно решать вопросы по созданию рациональных лечебных программ с учетом индивидуальных данных конкретного больного.

Все вышеперечисленные методики достаточно широко используются в функциональной диагностике. Однако в нашей практике, мы отдаем предпочтение пробе со стандартной физической нагрузкой по М.И.Тищенко, которая более проста, не требует дополнительной аппаратуры, может быть проведена непосредственно у постели больного и, главное, менее опасна для тех пациентов, у которых пороговый предел переносимости нагрузки близок к состоянию покоя, а субъективная оценка собственных резервов явно завышена.



После записи ИРГТ в покое лежа на спине больному предлагается 10 раз сесть и лечь в постели, после чего запись ИРГТ повторяется. Для оценки реституции после нагрузки ИРГТ регистрируется через 3 минуты после нее. При наличии функциональных резервов в ответ на нагрузку КР увеличивается на 0,3 вне зависимости от его исходного значения.

Реакция на нагрузку считается адекватной, если к концу третьей минуты КР возвращается к своему исходному значению. Такая нагрузка является достаточной и показательной для выявления скрытой (динамической) сердечной недостаточности, оценки функциональных резервов миокарда. Нагрузка, как показал опыт ее применения, может служить гемодинамической моделью торакальной операции, т.к. после нее наступает такой режим кровообращения, который наступает, например, при обычном течении операции на легких (Колесников И.С. с соавт., 1981).

Обобщение большого клинического материала, позволило М.И.Тищенко предложить выделять следующие типы реакции на стандартную физическую нагрузку (в основу такого выделения положена совокупность изменений главных гемодинамических показателей):

1. Если сразу после нагрузки ударный объем левого желудочка повышается на 10 — 12 % , пульс учащается на 12 — 15 % и коэффициент резерва возрастает на 0,3 (независимо от исходного значения), то реакция расценивается как нормальная или адекватная. При этом к концу 3 минуты после нагрузки наступает полное восстановление всех показателей гемодинамики.

2.Если после нагрузки не наступает увеличение ударного объема, однако, за счет увеличения частоты сердечных сокращений КР повышается на 0,3, то реакция расценивается как неадекватная, но достаточная.

3.Если же и увеличение частоты сердечных сокращений не приводит к увеличению КР на 0,3, то реакция является неадекватной и недостаточной.

4.Как парадоксальная реакция расценивается тогда, когда после физической нагрузки наступает снижение сердечного индекса, при этом даже за счет выраженной тахикардии редко достигается повышение КР до +0,3, как правило не наступает восстановление гемодинамических показателей к концу третьей минуты после физической нагрузки. При парадоксальной и неадекватной реакции важное значение имеет динамика изменений сосудистых реакций. Снижение производительности сердца на нагрузку при повышении сосудистого тонуса позволяет констатировать левожелудочковый тип сердечной недостаточности.

Если же снижение УИ наступает при уменьшении сосудистого сопротивления большого круга кровообращения, при котором рефлекторно повышается тонус сосудов малого круга (Фолков Б. и Нил Э., 1976), что ставит правый желудочек в невыгодные условия со снижением его производительности, то на этом основании лишь регистрация ударного объема левого желудочка (по ИРГТ), позволяет расценивать такой тип реакции как проявление динамической (т.е. выявляемой под нагрузкой) правожелудочковой недостаточности (Тищенко М.И., 1981).

В качестве основного критерия функциональной операбельности мы используем гемодинамическую компенсацию дыхательной недостаточности. В конечном итоге, все больные в этом отношении могут быть распределены на три условные группы. Во-первых, это больные у которых имеющаяся дыхательная недостаточность полностью компенсирована гипердинамическим режимом кровообращения, а функциональные нагрузочные пробы выявляют наличие функциональных резервов. Опыт показывает, что если ход операции и анестезии обычны, каких-либо экстраординарных ситуаций не развивалось, то практически всегда пациенты успешно завершают лечение с хорошим исходом.

Вторую, наиболее многочисленную группу, представляют пациенты с неполной гемодинамической компенсацией дыхательной недостаточности и ограничением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. Эти больные предъявляют особые требования к проведению операции и, особенно анестезии. Если планируется пневмонэктомия, то приходится выполнять раздельную спирометрию. Моделирование такого рода позволяет выявить больных, которые оказываются не в состоянии обеспечить полноценное дыхание и кровообращение на одном легком. Эти пациенты функционально неоперабельны. У остальных в этой группе оперативное вмешательство выполнимо, однако риск его чрезвычайно высок, равно как и вероятность развития различных осложнений. Поэтому, они требуют особого ведения на всех этапах лечения с использованием самых современных средств мониторинга, диагностики, профилактики и лечения.

Третью группу составляют больные, у которых при обследовании выявляется некомпенсированная гемодинамически дыхательная недостаточность при отсутствии функциональных резервов системы кровообращения. По нашим представлениям эти больные являются функционально неоперабельными.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия