Оценка функционального состояния больных. Общая характеристика функционального статуса больных в предоперационном периоде

16 Сентября в 8:19 1992 0


У больных раком легкого проведение ИРГТ в предоперационном периоде позволяет не только определить функциональные резервы дыхания и кровообращения, но и установить связь выявленных нарушений с распространенностью онкологического процесса. Представлены выборочные данные функционального исследования двух групп больным раком легкого, которым впоследствии были выполнены расширенные (1 группа, n=268) и расширенные комбинированные пневмонэктомии (2 группа, n=176). Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, характеру нарушений, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями.

Исходное состояние пациентов в первой группе характеризовалось сохранением практически нормальной величины разовой производительности сердца (математически ожидаемое значение УИ для данной группы составляет 46,4±8,6 мл), отсутствием тахикардии, нормальным системным артериальным тонусом, маловыраженным общим эксикозом, адекватными, близкими к должным величинами МОК. В то же время, следует констатировать наличие гемодинамических проявлений дыхательной недостаточности, выражающихся в повышении величины коэффициента дыхательных изменений ударного объема левого желудочка до 1,4±0,12, при отсутствии тахипное в покое. Отмеченная дыхательная недостаточность может быть классифицирована как умеренная и полностью компенсирована гемодинамически, что характеризовалось повышением величины коэффициента резерва кровообращения до 1,12±0,11.

Во второй группе больных, подвергшихся впоследствии расширенным комбинированным пневмонэктомиям, дооперационный функциональный статус сердечно-сосудистой и дыхательной систем несколько отличался от предыдущей группы больных.

Во-первых, отмечено некоторое снижение разовой производительности сердца. УИ составил 36,8±3,2 мл.м, при математическом ожидании значения в 47,3±8,7 мл.м . Однако наблюдаемая умеренная тахикардия (ЧСС=83,1±3,7 уд..мин) обеспечивала практически одинаковый с предыдущей группой режим объемного кровотока (СИ=3,0±0,12 л.м—.мин—; КР=1,10±0,14).

Во-вторых, в этой группе больных были не только сохранены, но и более выражены гемодинамические проявления дыхательной недостаточности (КДИ=1,44±0,17), однако гемодинамическая компенсация была сохранена (КР=1,10±0,14).

В целом, обе группы больных находились в одних качественных характеристиках функционального статуса. Вторая группа представляется более скомпроментированной по сравнению с первой, однако размеры сигмального интервала не обнаруживают существенных отличий. Принципиально, можно отметить хорошую сохранность разовой производительности сердца, умеренные гемодинамические проявления дыхательной недостаточности, компенсированное развитие умеренного гипердинамического режима кровообращения.

При изучении функционального состояния больных необходимо обязательно учитывать наличие или отсутствие воспалительных параканкрозных изменений в легком и окружающих его тканях. Параканкрозная инфекция оказывает неблагоприятное влияние на всех этапах лечения больных раком легкого в хирургической клинике: в предоперационном периоде, во время оперативного вмешательства и при проведении послеоперационной терапии. Своевременная диагностика и лечение параканкрозных воспалительных изменений во многом определяет успех лечения пациентов.

Кроме того в такой ситуации операция выполняет и санирующую функцию, улучшая общее состояние больного.
Развитие реактивных воспалительных изменений характерно для всех стадий течения опухолевого процесса в легком.

Они, как правило, развиваются в зонах ателектаза и дистелектаза, при периферическом раке в непосредственной близости от опухоли, а при центральном —в участках легочной ткани, вентилируемой пораженным бронхом. В начальном периоде реактивные воспалительные параканкрозные изменения выражены незначительно, но по мере роста опухоли прогрессируют структурные изменения легочной ткани, нарушается кровообращение, дренажная функция бронхов, активизируется аутоинфекция. Одновременно происходит формирование зон и участков гнойно-деструктивных поражений, вызывающих местные расстройства и гнойную интоксикацию организма больного, которая в сочетании с воздействием продуктов опухолевого метаболизма определяет тяжесть развивающихся патологических нарушений и отчетливо снижает защитные и репаративные возможности организма больного (Андреев М.Д., 1976; Шалаев С.А., 1982).

Как показывают морфологические исследования (Шалаев С.А. и Матусевич М.Я., 1985), параканкрозные воспалительные изменения формируются в непосредственной близости от опухоли. Первоначально вокруг опухоли образуется узкая полоска фиброзной ткани, которая нередко частично разрушена растущей опухолью. За ней располагаются зоны ателектаза и дистелектаза, имеющие различную величину в зависимости от размеров опухоли и ее локализации. При периферическом раке зона ателектаза узкая — от 0,5 до 2 см, а зона дистелектаза располагается в пределах 1— сегментов. При центральном раке зоны ателектаза и дистелектаза шире, захватывают целую долю, а при поражении главного бронха — все легкое. При частичном закрытии опухолью просвета бронха за зонами ателектаза и дистелектаза располагаются участки отека и кровоизлияний, за которыми наблюдается эмфизема легочной ткани.

Полное закрытие просвета бронха вызывает ателектаз и дистелектаз доли или всего легкого в зависимости в от калибра пораженного бронха.

В субплевральных слоях наблюдаются кровоизлияния и развитие геморрагического инфицирования с вовлечением в процесс висцеральной, а впоследствии и париетальной плевры. В зонах ателектаза и дистелектаза возможно развитие ретенционных мешотчатых бронхоэктазов, заполненных гнойными и некротическими массами, а также развитие абсцессов, а иногда и гангрены легкого. Нарушение кровообращения стенки бронхов, их дренажной функции, наряду с развитием инфекции в легком, ведет к развитию гнойных трахеобронхитов различной степени тяжести.

Своеобразные изменения, обусловленные параканкрозным воспалительным процессом происходят и в регионарных лимфатических коллекторах. Как показали исследования, выполненные в клинике С.А.Шалаевым и М.Я.Матусевичем (1985), при поражении лимфатических узлов метастазами рака легкого имеется определенная фазность динамики морфологических изменений. Вначале капсула лимфатического узла, пораженного метастазом, утолщается, формируется зона периаденита. Лимфатические узлы спаиваются в конгломераты между собой и с расположенными рядом анатомическими образованиями —бронхами, сосудами и т.п. Даже располагаясь под капсулой лимфатического узла, метастаз вначале растет в направлении к его центру, замещая паренхиму. Лишь выполнив собой весь или почти весь узел, метастаз прорастает его капсулу — этот своеобразный биологический барьер. Далее через зону периаденита опухоль распространяется на соседние образования.

Частота развития различных вторичных параканкрозных воспалительных изменений достаточно высока и зависит от распространенности бластоматозных изменений, клинико-анатомической формы опухоли, наличия сопутствующих заболеваний легких. Так, пневмония в ателектазированной доле легкого с явлениями гнойной интоксикации, лихорадкой усугубляли состояние больных более, чем у 36% пациентов со II стадией развития опухоли, гнойные трахеобронхиты отмечены у 56% больных раком легкого в III стадии заболевания, распад периферической опухоли с формированием гнойно-деструктивных полостей достигает 45%.



Для оценки частоты развития вторичных параканкрозных воспалительных изменений у больных, перенесших расширенные комбинированные резекции легких, нами был проведен анализ данных историй болезни 605 оперированных больных. Критериями отбора служили данные анамнеза, общее состояние пациентов, результаты рентгенологического и бронхологического обследования, лабораторных исследований. У всех больных с наличием параканкрозных воспалительных изменений наблюдались стойкая лихорадка (t° тела=38,1±0,5), высокие цифры лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ, повышение величины лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калиффа (1947) более 3,0.

Из 605 больных, подобные изменения нами были отмечены у 358, что составило 59,2%. При этом, у 282 (78,8%) больных был центральный рак и у 76 (21,2%) — периферический. У 64 больных был диагностирован экссудативный плеврит, причем у 28 из них с наличием гнойного экссудата. У 84 пациентов имелись полости распада в ателектазированных участках легкого и в опухоли. У подавляющего большинства больных — 325 (90,8%), при бронхоскопии, отмечено наличие гнойного трахеобронхита, той или иной степени выраженности.

Для выяснения особенностей реакции систем кровообращения и дыхания на параканкрозную инфекцию в предоперационном периоде, с помощью информационной системы оперативного врачебного контроля (ИСОВК) — "Консилиум-МТ", обследована группа больных численностью 36 человек, перенесших впоследствии расширенные комбинированные пневмонэктомии. Выборочные данные функционального статуса больных этой группы и больных с неосложненным раком легкого, также перенесших впоследствии расширенные комбинированные пневмонэктомии.

Как видно из приведенных данных, наличие гнойной интоксикации вело к большей напряженности функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, с развитием умеренного относительного гипердинамического режима кровообращения (КР=1,18±0,13). По сравнению с контрольной группой отмечалось снижение разовой производительности сердца (УИ=31,9±3,8 мл.м), однако развивающаяся тахикардия (ЧСС=87,6±4,2 уд..мин.) позволяла обеспечить практически одинаковый режим объемного кровотока (СИ=3,08±0,13 л.м.мин.).

Наблюдаемое некоторое повышение величин системного артериального тонуса и температурного градиента, свидетельствовало о нарастании явлений централизации кровообращения. По сравнению с контрольной группой отмечалось усиление проявлений дыхательной недостаточности, что выражалось в увеличении КДИ до 1,56±0,22 и появлении нерезко выраженной тахипное в покое (ЧД=22,6±1,7 мин).

Развитие параканкрозных воспалительных изменений приводило к выраженным изменениям показателей свертывающей системы, суспензионной стабильности крови, гематокрита, белковых фракций. У больных с параканкрозными осложнениями наблюдалось развитие анемии, гипоальбуминемии, гиперфибриногенемии, снижение фибринолитической активности крови, резкое ускорение скорости оседания эритроцитов.

Для больных с параканкрозными осложнениями также были характерны достоверно низкий лимфоцитоз, высокое содержание иммуноглобулина G в периферической крови и высокие значения лейкоцитарного индекса интоксикации, по сравнению с больными без параканкрозных воспалительных изменений.

Существенное влияние оказывает параканкрозная инфекция на структуру и свойства эритроцитов и тромбоцитов. Агрегационные свойства эритроцитов исследовали путем микроскопирования их суспензии в собственной бестромбоцитарной плазме при разведении 1:400 с подсчетом степени агрегации, количества неагрегированных эритроцитов, среднего количества клеток в одном агрегате и процента комбинированных эритроцитов (Лыткин М.И. и Тулупов А.Н., 1984; Тулупов А.Н., 1983).

Для оценки тромбоцитарного звена гемостаза общее количество тромбоцитов определяли в камере Горяева методом ЦОЛИПК, содержание в тромбоцитах кислой фосфотазы (как маркера лизосомальных мембран) — по методике В.Б.Лецкого (1973), содержание гликогена —по методике А.Л.Шабадаш. Агрегацию тромбоцитов после индукции аденозиндифосфатом в конечной концентрации 3. 10— М регистрировали при помощи фотоэлектрометрического агреографа, измерительной частью которого служил фотоэлектроколориметр ФЭК-56 М, регистрирующей — лабораторный компенсационный двухкоординатный самопишущий прибор ЛКД-4 (Тулупов А.Н., 1983). В качестве наиболее информативных показателей агрегатограммы тромбоцитов выбраны: скорость агрегации, а также скорость и относительная степень дезагрегации кровяных пластинок.

Из представленных данных видно, что рак легкого в далеко зашедших стадиях заболевания протекает на фоне гиперагрегации эритроцитов и тромбоцитов, что выражалось в повышенной агрегационной активности клеток красной крови, снижении их суспензионной стабильности, тромбоцитозе, деструкции лизосомальных мембран и энергитическом голоде тромбоцитов, их склонности к замедленной и мало обратимой агрегации. У больных с параканкрозными воспалительными изменениями эти гематологические нарушения были более выражены, чем у пациентов с неосложненными формами рака легкого.

Таким образом, представленные данные показывают, что у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого развиваются выраженные патологические нарушения функционирования многих жизненно важных систем организма: сердечнососудистой, дыхательной, кроветворения, происходят существенные изменения плазменного и клеточного гемостаза, снижается иммунологическая толерантность организма. Наиболее значительные нарушения развиваются при возникновении параканкрозных воспалительных изменений в легких и окружающих тканях. В такой ситуации функциональные исследования, выполняемые повоторно позволяют оценить не только состояние больного, но и определять эффективность предоперационной подготовки, своевременно изменять ее содержание.

И тем не менее, даже при применении всего комплекса функциональных методов исследования оценить функциональную операбельность больных раком легкого нельзя. Во-первых, все методы функционального исследования оценивают состояние отдельных органов или функциональных систем, но не организма в целом, а именно на уровне целостного организма осуществляется адаптация человека к новым, связанным с операцией, условиям существования.

Кроме того, впредоперационном периоде исследования выполняются в условиях относительного покоя, т.е. в том сотоянии, к которому организм больного в большинстве случаев уже приспособился.

Поэтому программа обследования обязательно должна включать нагрузочные пробы. Только определяя реакцию больного на стандартную нагрузку и тем самым оценивая адптационные резервы пациента, можно прогнозировать его ответ на хирургическое вмешательство.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10677 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10090 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6018 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия