Оценка функционального состояния больных. Характеристика метода интегральной реографии тела

16 Сентября в 8:16 3169 0


Характеристика метода интегральной реографии тела (ИРГТ). Метод ИРГТ основан на регистрации суммарного пульсового измерения электропроводности всего тела при принудительном пропускании переменного тока (30кГц) в последовательной цепи: руки-туловище-ноги. Интегральная реограмма является суммарной пульсовой плетизмограммой всей артериальной системы в целом.

Достоверность метода неоднократно проверялась в 70-е годы путем сопоставления с наиболее принятыми методами измерения минутного объема кровообращения. Среднее квадратичное значение случайных погрешностей метода ИРГТ при многократных измерениях не превышает 6%, что обуславливает высокую разрешающую способность метода (Бабский Е.Б., 1973). Метод позволяет определять значения ударного объема за каждое сердечное сокращение при любых видах аритмии (Семенова Л.А. и Александров А.А., 1972). На основе метода ИРГТ на большом статистическом материале установлены нормативы главных гемодинамических показателей здоровых людей (Звонарев Г.П., 1974; Полонская И.И., 1977), разработаны также нормативы нагрузочных реакций для здоровых людей.

Где: Qs — ударный объем левого желудочка в мл; УИ — ударный индекс левого желудочка как отношение ударного объема к площади поверхности тела пациента в мл/м2; КДИ — коэффициент дыхательных изменений ударного объема, представляющий собой отношение максимального значения ударного объема к минимальному за один дыхательный цикл; ЧСС — частота сердечных сокращений (уд./мин); Qф — минутный объем кровообращения в л/мин; СИ — сердечный индекс как отношение минутного объема к площади поверхности тела пациента в л/мин/м2; КР — коэффициент резерва, представляющий собой отношение фактического минутного объема к должному, рассчитанному с учетом роста, веса, пола и возраста пациента; КИТ —коэффициент интегральной тоничности, количественно характеризующий состояние системного артериального тонуса.

Анализ и систематизация большого клинического материала позволили, используя сигмальный интервал, предложить количественную вероятностную оценку сердечной недостаточности, в основу которой был положен ударный индекс. Как показал опыт применения оценки сердечной недостаточности по снижению ударного индекса, она позволяет быстро и надежно выявлять "доклиническую"фазу нарушений функционирования сердца (И.С.Колесников И.С. с соавт., 1981).

Аналогичный вероятностный количественный подход был положен в основу недостаточности кровообращения по величине сердечного индекса. В такой оценке нет различий между мужчинами и женщинами, так как за счет более частого пульса при достоверно меньшем ударном индексе у женщин в норме сердечный индекс не отличается от мужского. Причиной меньшего ударного индекса у женщин является нагрузка левого желудочка более высоким артериальным импедансом (Полонская,И.И., 1981).

Хотя приведенная в таблице система оценки разработана для характеристики быстрых изменений функционирования системы кровообращения, клинический опыт показал, что она применима и в оценке хронических состояний. Так, изменения сердечного индекса по стадиям митрального стеноза, полученные Л.А.Семеновой (1974), полностью соответствуют количественным критериям разделения состояний в данной вероятностной оценке. В.И.Буравцов (1977) показал, что между снижением уровня кортизола в плазме и величиной УИ корреляция проявляется в том случае, если величина УИ меньше 38 мл/м2, т.е. эта величина характеризует начало сердечной недостаточности.

Оценка сердечной недостаточности по сердечному индексу является традиционной для отечественной и зарубежной медицины, однако она не учитывает возрастных изменений кровообращения. При оценке недостаточности кровообращения это вносит определенные затруднения. Для преодоления этого противоречия М.И.Тищенко (1978) предложил пользоваться новым показателем — коэффициентом резерва (КР). Г.П. Звонарев (1974) для мужчин и И.И.Полонская (1977) для женщин показали, что у здоровых людей старше 16лет, находящихся в условиях физиологического покоя (лежа) вне условий основного обмена, должная величина минутного объема кровообращения может быть определена достоверно как <3дп = 1,35. <3до где <3дп — должная величина минутного объема кровообращения для условий основного обмена поН.Н.Савицкому (1963).

Так как в последюю величину входит индивидуальное значение должного основного обмена (по таблицам Гарриса и Бенедикта) с учетом возраста, то и величина <3дп это автоматически учитывает. Коэффициент резерва (КР) представляет собой отношение фактического (измеренного) минутного объема кровообращения к должной величине для условий покоя (<3дп). Такое название КР получил потому, что с его помощью удобно оценивать различные нагрузочные, в том числе и гипоксические реакции. Многократные проверки показали, что величина КР стабильна и составляет для людей различного возраста 1,0 ± 0,1. Последнее дает возможность оценивать недостаточность кровообращения больного с учетом его возраста, пола, массы тела, роста — т.е. индивидуальных особенностей. Эта система оценки полностью согласуется с оценкой по сердечному индексу ( с учетом возраста), однако она проще и удобней для оперативного применения.

Следует отметить, что клиническая оценка состояния больных с хронической недостаточностью кровообращения (митральные пороки, перикардиты) может оказаться менее "жесткой", чем вытекающая из степени изменений главных гемодинамических показателей. Последнее объясняется наличием механизмов компенсации (увеличение глобулярного объема, повышение артерио-венозной разницы и пр.), направленных на уменьшение дефицита кислородного транспорта. Однако, оценка фактических нарушений кровообращения у этих больных при этом не теряет своей ценности (Колесников И.С. с соавт., 1981).



При оценке состояний кровообращения нередко возникают такие ситуации, когда даже при наличии сердечно недостаточности (снижение сердечного индекса) первичного или вторичного характера, может не только не быть недостаточности кровообращения, но за счет тахикардии развивается значительное повышение минутного объема кровообращения, что особенно характерно при заболеваниях легких. Естественно, что в таких ситуациях состояние гемодинамики не может быть расценено как благополучное. С целью выявления закономерностей изменения гемодинамики при наличии дыхательной недостаточности М.И.Тищенко (1982) была исследована связь показателей функции внешнего дыхания с длительно существующими заболеваниями легких.

Анализ гемодинамических критериев показал, что достоверные изменения (по степени нарушения функции внешнего дыхания) претерпевает коэффициент резерва и коэффициент дыхательных изменений ударного объема левого желудочка, представляющий собой отношение максимального значения ударного объема к минимальному за один дыхательный цикл (КДИ). Так, коэффициент резерва связан непосредственно со снижением жизненного показателя внешнего дыхания. Снижение последнего "требует"определенного форсирования минутного объема кровообращения.

Связь этих показателей является полной, обратной, функциональной и позволяет оценивать полноценность гемодинамической компенсации функции внешнего дыхания.

Эти соотношения компенсированности существуют до определенных граничных состояний УИ (для мужчин до 30 мл/м2, для женщин до 28 мл/м2). Вслед за этим имеет место частичная или не полная гемодинамическая компенсация нарушений функции внешнего дыхания. Это и есть начало развития так называемого "легочного сердца"— состояния, классифицируемого как сердечная недостаточность с увеличением минутного объема кровообращения. Особого рассмотрения заслуживает показатель КДИ, обязанный своим происхождением ИРГТ.

Коэффициент дыхательных изменений ударного объема представляет собой отношение максимального значения ударного объема к минимальному за один дыхательный цикл в норме является весьма стабильной величиной. У здоровых людей (Сеппен М.А., 1973; Тищенко М.И., 1974) этот показатель находится в пределах 1,14 — 1,24 (среднее значение — 1,19) и не выходит за значение 1,30, т.е. в норме дыхательные изменения ударного объема не превышают 30%. КДИ обусловлен главным образом перепадами внутригрудного давления, влияющими на венозный возврат к правому сердцу, а соответственно — уже при следующем сердечном сокращении —на наполнение левого желудочка.

Несомненно, дыхательные изменения тонуса блуждающего нерва также имеют значение, однако, механизм Франка-Старлинга — изменения наполнения желудочков —является ведущим звеном в изменениях ударного объема при дыхании. Повышение КДИ отражает нарушение механики дыхания, в первую очередь растяжимости легких. Механизм повышения КДИ при сердечной недостаточности такой же. Известно, что при самых ранних формах сердечной недостаточности изменяется растяжимость легких (Комаров Ф.И., 1978). Поэтому повышение КДИ является надежным признаком нарушения функции внешнего дыхания (легочного, сердечного или смешанного типа).

Не менее ценной представляется и возможность количественной оценки системного артериального тонуса методом ИРГТ. Основой для такой количественной оценки является коэффициент С/Д, где С — длительность сердечного цикла, Д — длительность катакроты ИРГТ. Коэффициент С/Д входит в формулу расчета УО по ИРГТ. Интегральная реограмма является объемной сфигмограммой всей артериальной системой в целом. Поэтому вершина анакроты является моментом времени от начала изгнания крови из левого желудочка, в который во всей артериальной системе накоплен наибольший прирост объем крови. Естественно, что чем выше упругое сопротивление сосудов растяжению, тем короче будет анакротический подъем и наоборот. Поэтому коэффициент С/Д приобретает самостоятельное значение динамического показателя, что доказано анализом многочисленных материалов (Колесников И.С.с соавт., 1981).

Величина обратная С/Д, умноженная на 100, названная коэффициентом интегральной тоничности (КИТ), позволяет оценить упругое сопротивление сосудов (в том числе и мелкого артериального звена) в целых числах, прямо пропорционально системному артериальному тонусу (Тищенко М.И., 1975). Последнее обстоятельство дает возможность классифицировать тонические реакции по КИТ. Значение КИТ 55, соответствует экстремальному состоянию и характеризует коллапс. От 65 до 70 — гипотония, преколлаптоидные состояния. От 70 до 80 — умеренные (нагрузочные) реакции. 80—85 — гипертония, централизация кровообращения. Предельная централизация, нарушения проходимости сосудов характеризуются значениями КИТ 85—92. Норма покоя коэффициента интегральной тоничности составляет 73—77 условных единиц.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10656 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10033 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6000 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия