Отдельные аспекты диагностики рака легкого

01 Апреля в 13:53 3957 0

Цитологическое исследование мокроты 

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с лёгочной патологией и одновременно простым способом подтверждения диагноза. Раковые клетки обнаруживают у 70% больных центральным и у 40% — периферическим раком лёгкого. Это исследование позволяет выявить даже прединвазивный доклинический рак {carcinoma in situ). Выявляемость рака по мокроте, полученной после бронхоскопии, возрастает до 90% и 70% соответственно, а корреляцию цитологических и гистологических данных в отношении типа рака лёгкого отмечают в 82% наблюдений.

Бронхологическое исследование 

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака лёгкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы её распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня лёгкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) для цитологического изучения, т.е. удаётся установить как топический, так и морфологический диагноз, уточнив гистологическую структуру опухоли.

Морфологическая верификация диагноза достигается в 100% при центральной и в 60% случаев при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза периферического рака до 95%. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 90%. Различают прямые и косвенные, анатомические и функциональные бронхоскопические признаки рака лёгкого.
  • К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) инфильтраты слизистой оболочки в виде возвышения с бугристой, шероховатой или ровной поверхностью; 2) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью; 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов (рис. 1).
 Деформация и  утолщение межсегментарной шпоры  верхней доли справа при центральном раке лёгкого (эндофото)
Рис. 1. Деформация и утолщение межсегментарной шпоры верхней доли справа при центральном раке лёгкого (эндофото)
  • Косвенными анатомическими признаками рака являются: 1) седлообразная, уплощённая шпора бифуркации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией; 3) деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры; 4) стёртость рисунка хрящевых колец; 5) рыхлая, отёчная с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера. Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным ростом, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах.
  • Косвенные функциональные признаки рака выражаются в неподвижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов, локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; отсутствии ограниченной или респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.
Перспективны высокоинфорамативные специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака — прединвазивный (carcinoma in situ) и микроинвазивный, т.е. повышают результативность истино ранней диагностики рака лёгкого.

Трансторакальная пункция опухоли 

Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли под УЗИ, рентгенологическим или КТ контролем с цитологическим исследованием пунктата применяют при периферическом раке лёгкого и отсутствии морфологического подтверждения другими методами. С помощью этого метода диагноз рака удаётся установить в 80% случаев (при локализации опухоли в прикорневой зоне — у 60%, в средней — у 80%, плащевой — почти у 90% больных). При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2—Т3) — 90%. 

Цитологическое исследование пунктата позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причём у 40% из них удаётся установить степень её дифференцировки. Возможны осложнения метода: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения — гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном лёгком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и лёгочной гипертензии.

Диагностическая торакотомия 

Диагностическая торакотомия показана больным с очаговым поражением лёгкого, когда совокупность результатов перечисленных выше методов не позволяет исключить рак. Удельный вес этой операции среди всехторакотомий по поводу рака лёгкого составляет 10%. У каждого второго пациента выявляют относительно ранние (I-II) стадии заболевания, что даёт возможность у 90% больных выполнить органосохраняющую операцию. С целью морфологической верификации характера процесса во время операции выполняют пункцию или «тотальную биопсию» (плоскостная, клиновидная, сегментарная резекции). Срочное интраоперационное гистологическое исследование более информативно, чем цитологическое. В последние годы эту операцию заменяет видеоторакоскопия с аналогичными результатами. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее опасны, чем угроза пропустить ранний рак лёгкого.

С целью уточняющей диагностики, т.е. определения символов N и М, применяют по показаниям дополнительные методы исследования в зависимости от поставленной задачи. Последовательность их применения должна планироваться по принципу: от простых методик к более сложным. В задачу клинициста входит составление правильного индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное количество диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию для верификации диагноза рака лёгкого, стадирования (включая систему TNM) и выработки оптимальной лечебной тактики.

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальный диагноз рака лёгкого необходимо проводить с большим количеством заболеваний лёгких, средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее часто приходится его дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, нагноительными процессами в лёгких, туберкулёзом, доброкачественными опухолями, паразитарными кистами, очаговым пневмосклерозом и метастазами опухолей другой локализации. Большое значение имеет сопоставление клинической симптоматики с результатами рентгенологического, бронхологического и цитологического исследований. При сомнении в доброкачественности опухоли больному показана диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще