Отдельные аспекты диагностики рака легкого

01 Апреля в 13:53 2546 0


Цитологическое исследование мокроты 

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с лёгочной патологией и одновременно простым способом подтверждения диагноза. Раковые клетки обнаруживают у 70% больных центральным и у 40% — периферическим раком лёгкого. Это исследование позволяет выявить даже прединвазивный доклинический рак {carcinoma in situ). Выявляемость рака по мокроте, полученной после бронхоскопии, возрастает до 90% и 70% соответственно, а корреляцию цитологических и гистологических данных в отношении типа рака лёгкого отмечают в 82% наблюдений.

Бронхологическое исследование 

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака лёгкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы её распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня лёгкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) для цитологического изучения, т.е. удаётся установить как топический, так и морфологический диагноз, уточнив гистологическую структуру опухоли.

Морфологическая верификация диагноза достигается в 100% при центральной и в 60% случаев при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза периферического рака до 95%. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 90%. Различают прямые и косвенные, анатомические и функциональные бронхоскопические признаки рака лёгкого.
  • К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) инфильтраты слизистой оболочки в виде возвышения с бугристой, шероховатой или ровной поверхностью; 2) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью; 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов (рис. 1).
 Деформация и  утолщение межсегментарной шпоры  верхней доли справа при центральном раке лёгкого (эндофото)
Рис. 1. Деформация и утолщение межсегментарной шпоры верхней доли справа при центральном раке лёгкого (эндофото)
  • Косвенными анатомическими признаками рака являются: 1) седлообразная, уплощённая шпора бифуркации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией; 3) деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры; 4) стёртость рисунка хрящевых колец; 5) рыхлая, отёчная с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера. Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным ростом, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах.
  • Косвенные функциональные признаки рака выражаются в неподвижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов, локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; отсутствии ограниченной или респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.
Перспективны высокоинфорамативные специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака — прединвазивный (carcinoma in situ) и микроинвазивный, т.е. повышают результативность истино ранней диагностики рака лёгкого.

Трансторакальная пункция опухоли 

Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли под УЗИ, рентгенологическим или КТ контролем с цитологическим исследованием пунктата применяют при периферическом раке лёгкого и отсутствии морфологического подтверждения другими методами. С помощью этого метода диагноз рака удаётся установить в 80% случаев (при локализации опухоли в прикорневой зоне — у 60%, в средней — у 80%, плащевой — почти у 90% больных). При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2—Т3) — 90%. 


Цитологическое исследование пунктата позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причём у 40% из них удаётся установить степень её дифференцировки. Возможны осложнения метода: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения — гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном лёгком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и лёгочной гипертензии.

Диагностическая торакотомия 

Диагностическая торакотомия показана больным с очаговым поражением лёгкого, когда совокупность результатов перечисленных выше методов не позволяет исключить рак. Удельный вес этой операции среди всехторакотомий по поводу рака лёгкого составляет 10%. У каждого второго пациента выявляют относительно ранние (I-II) стадии заболевания, что даёт возможность у 90% больных выполнить органосохраняющую операцию. С целью морфологической верификации характера процесса во время операции выполняют пункцию или «тотальную биопсию» (плоскостная, клиновидная, сегментарная резекции). Срочное интраоперационное гистологическое исследование более информативно, чем цитологическое. В последние годы эту операцию заменяет видеоторакоскопия с аналогичными результатами. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее опасны, чем угроза пропустить ранний рак лёгкого.

С целью уточняющей диагностики, т.е. определения символов N и М, применяют по показаниям дополнительные методы исследования в зависимости от поставленной задачи. Последовательность их применения должна планироваться по принципу: от простых методик к более сложным. В задачу клинициста входит составление правильного индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное количество диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию для верификации диагноза рака лёгкого, стадирования (включая систему TNM) и выработки оптимальной лечебной тактики.

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальный диагноз рака лёгкого необходимо проводить с большим количеством заболеваний лёгких, средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее часто приходится его дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, нагноительными процессами в лёгких, туберкулёзом, доброкачественными опухолями, паразитарными кистами, очаговым пневмосклерозом и метастазами опухолей другой локализации. Большое значение имеет сопоставление клинической симптоматики с результатами рентгенологического, бронхологического и цитологического исследований. При сомнении в доброкачественности опухоли больному показана диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия