Отдаленные исходы хирургического лечения рака легкого

16 Сентября в 11:41 634 0


Оценка эффективности различных методов лечения рака легкого с наибольшей достоверностью может быть дана только на основании изучения отдаленных результатов.

По общему признанию, продолжительность жизни является основным критерием для суждения о целесообразности хирургического лечения больных с далеко зашедшими стадиями заболевания. Пятилетний срок жизни онкологических больных является научно обоснованным в оценке отдаленных результатов.

Из 1720 больных, завершив лечение, из клиники выписано 1473. В течение пяти и более лет изучены отдаленные исходы оперативного лечения 854 больных оперированных в I и II периоды работы клиники и 298 пациентов, перенесших расширенные и расширенные комбинированные резекции легких в 1987— годах. Это дало возможность оценить результаты проведенного лечения. Установлено, что из 1152 больных более пяти лет жили 309 человек (26,8%). Причем, показатели пятилетней выживаемости оказались устойчивыми и практически одинаковыми в различные периоды работы клиники. Так, после расширенных комбинированных резекций, из 105 больных, выписанных из клиники в I период, более пяти лет жили 23 пациента (21,9%), во II период из 140 —30 больных (21,4%), в III период — из 105 — 23 (21,9%).

После расширенных резекций, из 309 больных, выписанных из клиники в I период, более 5 лет жили 86 (27,8%), во II период из 300 —82 больных (27,3%) и в III период из 193 — 55 (28,4%). В связи с этим обстоятельством мы рассматриваем отдаленные результаты хирургического лечения всех больных совместно.

Выяснение причин смерти онкологических больных всегда представляет сложную задачу: далеко не каждому умершему после выписки из стационара до истечения пятилетнего срока проводят паталогоанатомическое исследование, полагая, что причина смерти больных всегда очевидна —прогрессирование бластоматозного процесса.

Мы располагаем точными сведениями о причинах смерти лишь у 105 больных, оперированных в клинике в 1983—1996 гг. и скончавшихся в сроки до 3 лет после выписки. Основная часть — 78 человек — скончались от гематогенных метастазов опухоли, еще у 6 пациентов они сочетались с местным рецидивом рака легкого. 21 (20%) больной умер от других заболеваний и признаков развития опухоли у них не обнаружено.

Сравнивая клиническую картину течения заболевания у оперированных больных, погибших от генерализации опухолевого процесса, и у больных которым было отказано в операции, а также после пробных торакотомий, следует отметить, что она имеет существенные различия. Как правило, после операции у пациентов отмечается период относительного благополучия: исчезают боли в груди, лихорадка, мучительный кашель с мокротой, кровохарканье.

Некоторые из них в этот период получают возможность вернуться к своей обычной деятельности, если она не связана с физическими нагрузками. Продолжительность ремиссии может быть самой разнообразной по длительности — от одного месяца до нескольких лет. При прогрессировании заболевания клиническая картина проявляется нарастающими местными и общими симптомами гематогенного метастазирования, которые зависят от локализации и объема опухолевого поражения.

Клиническая картина течения рака легкого у неоперированных больных в основном характеризуется местными симптомами опухолевого процесса: параканкрозным воспалением, поражением внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, интенсивным лимфогенным метастазированием. Ремиссии у этих больных не наблюдали, а их состояние характеризовалось постоянным прогрессивным ухудшением.

Таким образом, если не наступает ранней генерализации опухолевого процесса, оперативное вмешательство на некоторое время позволяет избавить больных от тягостных местных проявлений прогрессирования опухоли, спосбствует на период ремиссии процессу психологической адаптации.

Из 1152 больных, выписанных их клиники, до истечение пяти лет скончалось 843 пациента. В I год после операции погибло 354 больных (30,7%), во 2 год — 300 (26,1%), в 3 год —99 (8,6%), в 4 год — 59 (5,1%), а в 5 год — 31 (2,7%). Подавляющее большинство из них умерли в течение первых двух лет после операции — 56,8%. Средняя продолжительность жизни умерших до истечения 5- летнего срока составила 15,3±0,9 месяцев.

Из 1152 больных, выписанных после завершения лечения, у 785 в дальнейшем не применяли каких-либо дополнительных методов противоопухолевого лечения. 128 больным после расширенных комбинированных резекций 239 после расширенных резекций было проведено лучевое лечение. Послеоперационное облучение начинали через 1 — месяца после хирургического этапа лечения. Лучевую терапию проводили с использованием дистанционного облучения на мегавольтных источниках (линейный ускоритель —ЛУ-4,3 МэВ) и телегаммааппаратах ("Рокус"и "Луч").

При формировании дозных полей исходили из расчета максимального воздействия на культю удаленного легкого, на лимфатические узлы средостения. При расположении опухоли в верхних долях легкого, учитывая особенности регионарного лимфооттока, проводили облучение надключичных областей. Планируя послеоперационное лучевое лечение, всегда стремились максимально ограничить воздействие на здоровое легкое или оставшуюся часть резецированного легкого.



Для этого, перед началом облучения выполняли обзорные рентгенограммы органов грудной полости в нескольких проекциях и с помощью томометрических измерений наносили полученные данные на изготовленную схему среза тела на уровне бифуркации трахеи. По этой схеме намечали наиболее рациональные поля облучения и их расположение. Как правило, использовали два противоположных поля со стороны операции под углом 140—170o по отношению центральной оси к первому. Размеры полей облучения формировались 8x10 см, 8x13 см2 10x12см2. РИП (расстояние источник-поверхность) чаще всего равнялось 50— см.

Мощность дозы в зависимости от возможностей аппаратуры составляла до 1 Гр/мин. Большинству больных (342) облучение проводили в условиях простого фракционирования при разовой очаговой дозе в пределах от 1,5 Гр до 2,0 Гр. Суммарно на очаг больные получали дозу 40—Гр. Обычно в течение недели больной получал до 10Гр. продолжительность лечения составляла от четырех до семи недель. Область корня легкого, культи бронха, регионарных лимфатических коллекторов средостения захватывались изодозой 100—%. С противоположной стороны (здорового легкого) изодоза не превышала 30%.

При облучении надключичных областей формировали поля размерами 6x8 см2 и 8x10 см2 при РИП равном 50—см. Разовые дозы составляли в пределах от 2 Гр до 5 Гр и были обусловлены общим состоянием, возрастом и состоянием сердечнососудистой системы пациента. Суммарно на область надключичных лимфатических узлов подводили дозу от 30 Гр до 50 Гр.

В процессе проведения лучевой терапии и после нее всем больным наряду с клиническим обследованием, проводили контрольные лабораторные, рентгенологические и другие специальные исследования. Оценивали состояние основных показателей гемодинамики, дыхания, функции кроветворения, изменения со стороны органов грудной полости. В отдельных случаях лучевую терапию дополняли лекарственной, используя противовоспалительные средства, а также препараты, улучшающие деятельность сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, кроветворения, благотворно влияющие на обменные процессы.

Из 367 больных, получивших курс послеоперационной лучевой терапии, у 343 были выполнены пневмонэктомии и у 24 пациентов —частичные резекции легких. У больных,   перенесших   пневмонэктомии,   пневмоний  в   оставшемся  легком не развивалось, каких-либо особенностей в формировании фибриноторакса со стороны операции не было. А у пациентов, перенесших частичные резекции легких, после завершения облучения диагностированы, как правило, острые лучевые пневмонии в оставшемся участке легкого.

Они сопровождались характерной клинической картиной, а на рентгенограммах преобладал инфильтративный компонент с появлением участков дольковой инфильтрации в прикорневых зонах или изменения носили интерстициальный и смешанный характер. В дальнейшем, при нормализации состояния больных, указанные рентгенологические изменения сохранялись на протяжении одного-двух месяцев после окончания курса лучевой терапии. У всех больных в последующем отмечалось формирование лучевого пневмосклероза остатка легкого, той или иной степени выраженности.

По основным показателям, характеризующим бластоматозный процесс в легком, группы больных, прошедших комбинированное лечение и только хирургическое были сопоставимы между собой. Пятилетняя выживаемость больных, перенесшие расширенные комбинированные резекции после комбинированного лечения составила 19,6 % и 22,1% — после хирургического лечения. У больных перенесших расширенные резекции показатели пятилетней выживаемости соответственно были 28,7% и 25,6%.

Как видно из приведенных данных, результаты комбинированного лечения практически не отличались от результатов лечения больных, получивших только хирургическое лечение (р>0,05 в обеих группах). Возможно, это объясняется тем, что в ряде случаев поводом для направления больных на лучевую терапию служили сомнения в радикальности оперативного вмешательства.

Тем не менее, полученные данные свидетельствуют об отсутствии какого-либо существенного влияния послеоперационной лучевой терапии на отдаленные результаты лечения больных после операций по поводу далеко зашедших стадий рака легкого. В связи с этим мы рассматриваем результаты хирургического лечения больных этих двух групп совместно на примере больных перенесших расширенные комбинированные резекции, предпринимаемых при наиболее распространенном бластоматозном процессе.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10656 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10033 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6000 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия