Отдаленные исходы хирургического лечения рака лёгких. Различные результаты

16 Сентября в 11:52 1058 0


Отдаленные результаты хирургического лечения рака легких оказались лучшими у больных, перенесших резекции сосудисто-предсердного (25,6%) и медиастинально-пищеводного типа (31,4%).

Это обстоятельство вполне объяснимо, учитывая, что одиночные резекции этих типов, в основном, были представлены резекциями перикарда и медиастинальной плевры с фрагментами нервных стволов. Резекции же легочных вен с предсердием, легочных артерий, верхней полой вены, аорты и пищевода практически всегда носили множественный характер, с самыми разнообразными их сочетаниями.

Наши данные подтверждают отмеченный ранее другими авторами плохой прогноз при, так называемых, париетально-диафрагмальных резекциях. Показатель пятилетней выживаемости в этой группе составил всего 8%, что существенно ниже аналогичных показателей среди всех прочих категорий больных. Хотя у пациентов, которым были выполнены резекции париетально-диафрагмального типа чаще, чем у других больных поражения носили одиночный характер и отсутствовали метастазы в регионарные лимфатические узлы), отдаленные результаты лечения у них оказались особенно неблагоприятными.

По-видимому, прорастание опухоли в грудную стенку следует считать отрицательным прогностическим фактором, часто сочетающимся с генерализацией опухолевого процесса. Тем не менее следует отметить, что на прогноз оперативного лечения существенно влияет и глубина инвазии опухоли в грудную стенку. Так, из 25 пациентов, у которых опухоль прорастала ребра, только 2 пережили пятилетний срок. Все остальные погибли в первые три года после операции.

Для оценки отдаленных функциональных результатов хирургического лечения рака легкого 48 больным в сроки от 8 до 10 лет после операции было проведено комплексное клинико-функциональное обследование. На период обследования средний возраст пациентов составил 69,3±3,2 года. Ни у одного из них не выявлено признаков рецидива заболевания или отдаленного метастазирования. Всем пациентам, помимо общеклинического и рентгенологического обследования, ультрасоноскопии, исследована функция внешнего дыхания и определены главные показатели центральной гемодинамики методом ИРГТ с использованием функциональных нагрузочных проб.

Из 48 обследованных больных 20 были выполнены расширенные пневмонэктомии (из них у 11 — расширенные комбинированные) и 28 — расширенные частичные резекции легких (из них у 15 —расширенные комбинированные).

В условиях физиологического покоя у обследованных больных, перенесших пневмонэктомии, выявлена удовлетворительно сохраненная насосная функция сердца при практически нормальных величинах разовой производительности сердца. Так, величина ударного индекса составила 42,2±3,1 млм — у лиц, перенесших пневмонэктомию справа и 44,1 ±4,1 млм — у пациентов, подвергшихся левосторонней пневмонэктомии. Средняя величина ударного индекса составила 43,5±2,9 мл.м— при математическом ожидании должного значения для данной группы в 45,6±8,4 мл.м —. Сердечный индекс равнялся 3,61 ±0,11 л.м—.мин. Мы не отметили достоверных отличий между пациентами, перенесшими операцию слева и справа. Также не выявлено существенной разницы между пациентами, перенесшими расширенную и расширенную комбинированную пневмонэктомию.

При исследовании функции внешнего дыхания обнаружено, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) cоставляла 67,0±8,0%, поглощение кислорода (ПО2) — 132,0±16,0 млмин —, а коэффициент использования кислорода из 1 л воздуха (КИО2) — 14,2±2,1. При этом, и в эти сроки после операции стабильно высоким оказывался коэффициент дыхательных изменений ударного объема левого желудочка (КДИ). Его величина составила 1,53±0,16.

Учитывая объем перенесенных оперативных вмешательств, возраст пациентов, наличие сопутствующих и конкурирующих заболеваний, такой результат следует признать вполне удовлетворительным. Однако, такая оценка касается лишь результатов обследования, проведенного в статистических условиях. Использование же функциональных нагрузочных проб обнаруживало существенное ограничение резервных возможностей кровообращения и дыхания.

Так, в норме у здоровых людей при выполнении стандартной физической нагрузки минутный объем кровообращения (МОК) увеличивается на 25—%, примерно поровну обеспечивая прирост как за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), так и за счет увеличения ударного объема. У наших пациентов отмечено либо полное отсутствие увеличения МОК, либо его незначительный прирост (в 2—5 раза меньше нормы), при этом последний обеспечивался, в основном, нарастанием ЧСС.

Следует отметить, что у каждого второго пациента отмечена, так называемая "парадоксальная"реакция на нагрузку, при которой УИ не только не повышался, а снижался, а поддержание МОК обеспечивалось лишь нарастанием тахикардии.

При этом, если это происходило на фоне повышения системного артериального тонуса, то диагностировалась скрытая левожелудочная недостаточность; если же на фоне снижения КИТ, то вполне обоснованно подозревалась скрытая правожелудочковая недостаточность. Косвенным подтверждением этого может служить и тот факт, что в статичных условиях физиологического покоя лишь у 6 пациентов обнаружены качественные реографические признаки легочной гипертензии. Проведение нагрузочных тестов обнаружило этот признак еще у 8 больных.

Мы провели анализ и сопоставление результатов функционального обследования в отдаленном периоде больных, перенесших частичные расширенные резекции легких (28 пациентов). Статистическая обработка данных выявила неоднородность выборки с весьма значительным сигмальным интервалом. Последнее побудило распределить больных в две группы: "А"— с относительно удовлетворительными параметрами функции внешнего дыхания и кровообращения и "В" — с выраженной степенью напряжения функционирования этих систем. Последующий ретроспективный анализ подтвердил правомочность такого распределения.

При этом, в обе группы в примерно одинаковом соотношении вошли пациенты после расширенных и расширенных комбинаторных лобэктомий. Так, в группу "А"включены 9 больных, перенесших расширенные частичные резекции легких, и 10 —расширенные комбинированные; в группу "В"—соответственно 4 и 5 пациентов. У больных группы "А"УИ составил 43,1±3,6 млм, СИ= 3,8±0,22 лмин—.м, КДИ=1,42±0,11, ЖЕЛ=74±9,0%, ПО2=144,0±14,0 млмин, КИО2=16,8±1,9. Эти показатели, в известной степени, превосходили аналогичные у больных, подвергшихся пневмонэктомии. Лучший функциональный результат у этой категории пациентов подтвердился и данными функциональной нагрузочной пробы.



У больных группы "В"УИ составил 32,5±5,4 млм, СИ= 2,94±0,38 лмин—.м, КДИ=1,92±0,24, ЖЕЛ=62,0±8,0%, ПО2= 121,0±9,0 млмин—, КИО2=13,2±2,1. Столь существенное различие в этих группах было обусловлено тем, что у больных группы "В" был обнаружен выраженный пневмофиброз остатка легкого, эмфизема и пневмофиброз контрлатерального легкого, существенно скомпрометирована сердечнососудистая система (постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения, атеросклеротический кардиосклероз и др.). Реакция сердечнососудистой системы на нагрузку у этих больных, как правило, носила "парадоксальный"характер. Несмотря на значительную тахикардию, увеличения МОК практически не наблюдалось, наоборот, у части пациентов отмечали его уменьшение с постепенным медленным восстановлением до исходного уровня.

Количественные характеристики параметров функционирования кровообращения и дыхания у больных группы "В"позволяют отнести их к дыхательным инвалидам с ограничением, либо отсутствием гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности.

Характерно, что из больных группы "А"лишь у 3 (15,8%) отмечались какие-либо осложнения в течении послеоперационного периода, в то время как среди больных группы  "В"только  у  3 не  было  в  послеоперационном  периоде затруднений с расправлением остатка легкого, образования остаточных плевральных полостей, обильной экссудации, послеоперационных пневмоний. У большинства пациентов этой группы (66,7%) для течения послеоперационного периода было характерно наличие этих осложнений.

Таким образом, исследование функционального статуса оперированных больных в отдаленном периоде, через 8—10 лет после операций показало, что не обнаруживается каких-либо существенных отличий между пациентами, перенесшими расширенные и расширенные комбинированные пневмонэктомии, равно как право- и левостороннии операции.

Пережившие этот срок больные представляют собой более или менее однородную по физиологическим характеристикам группу с компенсацией дыхания и кровообращения в покое и выявляют нагрузочными тестами либо недостаточность кровообращения, либо ограничение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. В целом, после таких операций функциональный статус может быть и лучшим, по сравнению с некоторыми из больных, перенесших частичные резекции легких, так как среди последних в эти сроки выявляются дыхательные инвалиды с декомпенсацией кровообращения и дыхания или отсутствием гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности.

Вероятно, при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства по поводу рака легкого, следует учитывать и вышеприведенные обстоятельства. При выполнении частичной резекции легкого следует стремиться полнее оценивать функциональную состоятельность его остатка и обеспечивать ведение послеоперационного периода с максимально быстрым и полным его распределением. Стремление хирурга "любой ценой"сохранить поврежденную, функционально неполноценную часть легкого, с точки зрения отдаленных функциональных результатов таких операций, является малооправданным.

Таким образом, у больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания, с наличием опухолевых поражений различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости расширенные и расширенные комбинированные оперативные вмешательства в наибольшей степени отвечают принципам онкологического радикализма и позволяют обеспечить пятилетнюю выживаемость у 26,8% всех больных, перенесших операцию.

Выполняемые больным с наиболее обширным распространением бластоматозного процесса расширенные комбинированные резекции легких имеют худший отдаленный прогноз (21,7%) по сравнению с расширенными резекциями легких (27,8%; p<0,05) и чаще сопровождаются развитием послеоперационных осложнений и летальных исходов. Однако, отсутствие на сегодняшний день альтернативы реальной помощи этой категории больных позволяет считать их применение оправданным и целесообразным.

Наиболее обоснованным является выполнение расширенных комбинированных резекций легких у больных с III А стадией заболевания при высоко-, средне- и даже низкодифференцированных формах гистологического строения опухоли. При недифференцированных формах рака, наличии карциноматоза плевры, метастазах опухоли в надключичные лимфатические узлы противоположной стороны, а также при генерализации опухолевого процесса, оперативное лечение является малоперспективным и может быть рекомендовано только в исключительных случаях, при наличии осложнений, представляющих реальную угрозу жизни больных.

К неблагоприятным факторам, существенно влияющим на отдаленные результаты хирургического лечения, относятся: множественность поражения различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, наличие метастатического поражения медиастинальных лимфатических коллекторов, большие — более 6 см в диаметре размеры первичной опухоли, молодой возраст пациентов, а также прорастание опухоли в грудную стенку с поражением ребер.

Основной операцией выбора при выполнении расширенных комбинированных резекций легких является пневмонэктомия. Стремление хирурга любой ценой сократить объем резекции легкого не оправдано как с точки зрения онкологической целесообразности, так и отдаленных функциональных последствий оперативных вмешательств.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия