Отдаленные исходы хирургического лечения. Продолжительность жизни больных

16 Сентября в 11:48 4193 0


Продолжительность жизни больных после хирургического лечения зависит от многих факторов.

Основными из них являются: гистологическая структура и степень дифференцирования опухолевых клеток, размеры опухоли, метастазирование по регионарным лимфатическим коллекторам, стадия заболевания.

Последняя в обобщенном виде характеризует распространенность рака легкого.
 
Как видно из представленных данных, экстрапульмональное распространение рака легкого нивелирует общепризнанное влияние на исход заболевания такого признака, как степень дифференцировки опухоли. При врастании опухоли во внелегочные образования и органы грудной полости практически нет отличий в показателях пятилетней выживаемости между высоко-, умеренно-, и малодифференцированными формами эпидермоидного рака и аденокарциномы.

Исключение составляют только недифференцированные формы рака легкого, при которых отдаленные результаты оперативных вмешательств значительно хуже.

Так, пятилетняя выживаемость при этих гистологических формах рака легкого достигает всего лишь 5,1%. Особенно неблагоприятные результаты получены при мелкоклеточном раке легкого —ни один из оперированных больных не пережил двухлетний рубеж после операции. Средняя продолжительность жизни больных, перенесших оперативные вмешательства и выписанных из клиники, составила всего 9,6±1,04 месяца, что практически не отличается от средней продолжительности жизни неоперированных больных.

Поражение метастазами рака легкого регионарных лимфатических коллекторов во многом определяет своеобразие выполняемых при этом заболевании оперативных вмешательств, и, по общему признанию, является одним из наиболее важных прогностических факторов в судьбе оперированных больных.

Поражение метастазами лимфатических коллекторов средостения заметно снижает показатели пятилетней выживаемости оперированных больных (18,0% и 29,5)%. Учитывая тот факт, что у большинства наших пациентов к моменту выполнения оперативных вмешательств определялось массивное лимфогенное метастазирование, этот фактор является одним из ведущих в прогнозировании отдаленных результатов расширенных комбинированных резекций легких по поводу рака.

По общему признанию, большие размеры опухоли и, особенно, быстрый рост ее, является неблагоприятным прогностическим признаком.

Размеры опухоли учитываются во всех классификациях рака легкого и являются важным параметром при определении стадии развития заболевания. Изучение продолжительности жизни оперированных больных в зависимости от размеров первичной опухоли в легком показало, что с увеличением размеров опухоли показатели пятилетней выживаемости постепенно уменьшаются. Однако, эта тенденция отмечена в пределах статистически незначимых величин. А вот при "гигантских"опухолях, превышающих в размерах 6 и более см в поперечнике, отдаленные результаты хирургического лечения больных были значительно хуже (10,2%) и существенно отличались от общего показателя пятилетней выживаемости больных после расширенных комбинированных резекций по поводу рака легкого.

По полученным данным, клинико-анатомическая форма опухоли не оказывала существенного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения больных.

Так пятилетняя выживаемость при центральном раке составила 22,6%, а при периферическом 24,4% (р<0,05). При далеко зашедших стадиях рака легкого, по-видимому, расположение опухоли в различных отделах легкого не отражается на биологических особенностях ее роста и распространения. На первый план выступают такие признаки бластоматозного процесса, как размеры опухоли, поражение ею внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, характер и обширность метастазирования, наличие недифференцированных форм гистологического строения опухоли.

Не установлено существенных различий и в показателях пятилетней выживаемости после расширенных комбинированных резекций в зависимости от стороны поражения, а, следовательно, и выполнения оперативного вмешательства (слева - 22,8%, справа - 20,5%).

Несмотря на высокую значимость в отношении прогнозирования отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке легкого отдельных показателей или характеристик злокачественного роста, наиболее полное представление о распространенности опухолевого процесса дает оценка стадии заболевания. Существующая и ныне действующая классификация злокачественных опухолей по системе TNM, (ее четвертое издание) существенно отличается в группировке по стадиям рака легкого от распространенной в нашей стране классификации по клиническим стадиям заболевания (утвержденной Президиумом Ученого Совета МЗ СССР в 1956 году, расширенной и дополненной в 1985 году).

Основные различия коснулись группировки по стадиям заболевания при далеко зашедшем бластоматозном поражении.

В соответствии с современной классификацией по системе TNM, единственным критерием для определения четвертой стадии рака легкого является наличие отдаленных метастазов (М1). Местная распространенность опухоли, при наличии поражения внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, определяет теперь только принадлежность к III A или III В стадиям заболевания.



Наличие карциноматоза плевры, местное распространение опухоли на магистральные сосуды грудной полости, трахею, пищевод, тела позвонков, поражение медиастинальных контралатеральных лимфатических узлов, прескаленных и надключичных, даже противоположной стороны, расценивается как III В стадия заболевания.

Фактически, в соответствии с новой классификацией по системе TNM ряд клинических наблюдений, которые мы раньше расценивали как IV стадию заболевания, относятся к III В стадии.

У всех оперированных больных расширенные комбинированные резекции легких выполнялись по поводу далеко зашедших стадий рака легкого, при этом, у 14 из них — при IV стадии заболевания. Наличие отдаленных метастазов было установлено у 9 больных в процессе выполнения оперативных вмешательств или в послеоперационном периоде. У 5 пациентов с IV стадией рака легкого операции были выполнены по неотложным показаниям в связи с возникшим легочным кровотечением. Резекции легких у этой категории больных мы рассматриваем как паллиативные оперативные вмешательства. Из оперированных 14 больных только один пережил 1 год после операции.

Средняя продолжительность жизни этой категории пациентов составила 6,75±1,42 месяца, что существенно не отличается от средней продолжительности жизни неоперированных больных (p>0,05).

У всех оперированных больных с III B стадией заболевания бластоматозный процесс характеризовался множественностью и обширностью поражения внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, массивным лимфогенным метастазированием. У 8 больных принадлежность к III В стадии определило наличие экссудата в плевральной полости геморрагического характера с наличием в нем опухолевых клеток. Количество экссудата составляло от 150 мл до 600 мл.

У 14 оперированных больных имелись метастатические поражения надключичных лимфатических узлов: у 9—с одноименной стороны, у 5—с поражением лимфатических узлов противоположной стороны.

У 10 из 14 оперированных пациентов опухоли локализовались в верхних долях легких. Всем больным выполнена широкая шейная лимфаденэктомия. Хотя оперативное вмешательство позволило у всех больных с III В стадией рака легкого удалить все выявленные на момент операции пораженные опухолью ткани, расширенные комбинированные резекции легких у этих больных все же следует отнести к условно радикальным.

Отдаленные результаты таких операций оказались значительно хуже, чем при III A стадии заболевания.

5 лет и более жили только 8,2% при III B стадии заболевания и 26,8% — при III A. Геморрагический плеврит с наличием опухолевых клеток в экссудате оказался неблагоприятным фактором, существенно влияющим на результаты хирургического лечения. 5 из 8 оперированных больных жили не более 1 года, два умерли на 2 году и только один больной прожил 4 года после оперативного вмешательства. Однако, средняя продолжительность жизни у этих больных составила 15,1±6,7 суток, что существенно больше средней продолжительности жизни неоперированных больных (p<0,001). При поражении лимфатических узлов надключичных областей из 14 оперированных больных только 1 пережил пять лет после операции.

Девять больных скончались в 1 год после операции, причем в это число вошли все пять пациентов с наличием поражения надключичных лимфатических узлов противоположной стороны.

Трое больных умерли в течение второго года после оперативного вмешательства. При этом, средняя продолжительность жизни оперированных больных, вычисленная на конец пятого года после операции, составила 13,3±5,1 месяц, что значительно отличается от средней продолжительности жизни неоперированных больных (p<0,001). Следует, однако, признать, что коэффициент вариации составил V=128%, и свидетельствует о значительном различии отдельных показателей продолжительности жизни у оперированных больных.

Таким образом, изучение отдаленных результатов расширенных комбинированных резекций   при   раке   легкого   в   зависимости   от   стадии   развития заболевания свидетельствует о том, что оперативные вмешательства являются оправданными и целесообразными у больных с III A стадией рака легкого. Они позволяют 26,8% больных, перенесших оперативные вмешательства, жить 5 и более лет. Пятилетняя выживаемость у больных с III В стадией значительно хуже — 8,2%. Оперативные вмешательства у этой категории больных необходимо рассматривать как условно радикальные.

По-видимому, следует более конкретизировать показания к таким операциям.

Скопление геморрагического экссудата в плевральной полости с наличием в нем опухолевых клеток характеризует значительное развитие бластоматозных и параканкрозных изменений и свойственно далеко зашедшим стадиям заболевания.

Однако, этот признак, взятый изолированно, не является абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству и не всегда свидетельствует о генерализации опухолевого процесса. Расширенные комбинированные резекции легких в сочетании с субтотальной плеврэктомией хотя и имеют плохие отдаленные результаты, позволяют существенно продлить жизнь оперированных больных.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия