Особенности роста и развития первичной опухоли в легком

15 Сентября в 20:48 1362 0


По топографо-анатомическим признаком бронхогенные раки принято делить на центральные и периферические. При этом учитывается местоположение опухоли в легком и ее отношение к бронхиальному дереву.

Формирование периферической опухоли из бронхиального эпителия дистальных, наиболее периферических отделов воздухоносных путей — субсегментарных и более мелких бронхов, чаще всего обуславливает ее равномерный беспрепятственный рост в податливой паренхиме легкого с формированием характерного шаровидного или округлого образования. Прилежащие ткани и лимфатические сосуды этой области отвечают своеобразной реакцией на растущую периферическую опухоль.

По мере ее развития в прилежащих отделах легкого на поверхности расположенных здесь лимфатических сосудов и капилляров появляются и развиваются своеобразные выросты, направленные в сторону опухоли и часто проникающие в нее. При этом происходит формирование связей между лимфатическими сосудами, расположенными в пределах опухоли и поверхностными капиллярами и сосудами непораженных отделов легкого. Тем самым, вероятно, создаются условия для широкого проникновения раковых клеток в лимфатическое русло.

Дальнейшее развитие и рост опухоли приводит к вовлечению в бластоматозный процесс близрасположенных анатомических структур: непораженную долю легкого, париетальную плевру, грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру и другие.

Чаще всего подобному распространению опухоли сопутствуют в разной степени выраженные параканкрозные воспалительные изменения. Они могут возникать как в непосредственной близости к первичной опухоли, так и в более удаленных отделах легкого, в плевральной полости и в регионарных лимфатических коллекторах.

Гистологическое изучение пограничных зон опухолевого роста в легком показало, что вокруг опухоли первоначально формируется довольно мощный фиброзный слой, который позднее замещается раковой тканью. Даже если границы опухолевой ткани не доходят до висцеральной плевры еще на два-три сантиметра, в ней отмечается утолщение за счет разрастания соединительной ткани, образование вначале рыхлых, а затем и более грубых сращений с париетальным листком. Предполагается, что отмеченная реакция плевры является своеобразной защитной на растущую опухоль, биологическим барьером, препятствующим ее дальнейшему распространению.

Центральный рак легкого развивается в бронхах более крупного калибра: сегментарных, долевых. Как правило, это вызывает нарушение их проходимости с гиповентиляцией, ателектазом и даже деструктивными изменениями в соответствующем отделе легкого. Последнее во многом определяется вариантом роста опухоли: преимущественно узлового, эндобронхиального или эндофитного, перибронхиального, перивазального — в направлении к окружающим бронх структурам.

Тогда в первом случае рано возникает нарушение бронхиальной проходимости в связи с перекрытием воздухоносных путей, а во втором — постепенное уменьшение их просвета вплоть до полного закрытия за счет сдавления "из вне". В далеко зашедших стадиях развития опухоли нередко можно наблюдать так называемую "централизацию"периферического рака легкого. В этих случаях опухоль, первоначально развивавшаяся в периферических отделах легкого по мере роста достигает сегментарного или чаще долевого, прорастая его и нарушая проходимость.

Особенности анатомического строения легких и их тесные топографоанатомические взаимоотношения с органами грудной полости налагают своеобразные черты на развитие здесь злокачественной опухоли.

Расположение опухоли в различных долях и даже сегментах легких при ее прогрессирующем развитии в виде местного роста вовлекает в бластоматозный процесс близрасположенные анатомические структуры грудной полости и средостения. Детальное морфологическое изучение операционного материала, проведенное в клинике, позволили установить при этом важные в практическом отношении закономерности, характерные для рака легкого в далеко зашедших стадиях развития заболевания.

Так, при расположении опухоли в верхней доле правого легкого, как правило, в бластоматозный процесс вовлекаются верхняя полая и непарная вены, боковая стенка трахеи, ребра. К одному из вариантов развития периферического рака в верхней доле легкого относят так называемый — "типа Пэнкоста". При этом периферическая опухоль шаровидной формы, располагаясь в верхушечном сегменте верхней доли легкого по мере своего развития выходит за пределы органа, распространяясь на подключичные сосуды, нервы плечевого сплетения, ствол симпатического нерва с нарушением их нормальной деятельности.



Прогрессирующее развитие раковой опухоли в средней доле правого легкого наиболее часто приводит к поражению медиастинальной плевры, диафрагмального нерва и перикарда.

Для рака легкого нижнедолевой локализации в далеко зашедших стадиях заболевания в зависимости от типа роста опухоли и ее расположения в различных сегментах устанавливали поражение правого купола диафрагмы, пищевода, перикарда, общего ствола верхней и нижней легочных вен, предсердия.

При развитии опухоли в верхней доле левого легкого в бластоматозный процесс вовлекаются медиастинальная плевра, диафрагмальный и блуждающий нервы — нередко с нарушением функции отходящего от него нижнего гортанного нерва, перикард. Часто встречается при такой локализации рака вовлечение в процесс на значительном протяжении левой ветви легочной артерии. Стенка аорты при раке верхней доли левого легкого чаще всего поражается в области "аортального окна"или начальной части ее нисходящего отдела, в местах формирования бронхиальных артерий.

Развитие рака в нижней доле левого легкого сопровождается поражением левого купола диафрагмы, анатомических структур грудной стенки, медиастинальной плевры, перикарда. По ходу нижней легочной вены опухоль может достигать левого предсердия. Не является большой редкостью вовлечение в злокачественный процесс боковой стенки пищевода и прорастание аорты в нисходящем ее отделе.

Как показали исследования операционного материала, развитие опухоли в далеко зашедших стадиях заболевания с переходом ее на внелегочные анатомические структуры грудной полости и средостения более чем у половины больных — в 55% наблюдений имело локальный характер. В остальных наблюдениях поражение имело множественный характер, с вовлечением в бластоматозный процесс двух, реже —трех внелегочных анатомических структур или органов.

Целенаправленное изучение распространения границ опухолевого роста показало своеобразие их протяженности в пределах бронхиального дерева. Как правило, визуально устанавливаемые при оперативных вмешательствах границы опухолевого роста по бронху заметно отличаются от истинных. Только лишь немногим более, чем в половине наблюдений — в 53% визуальные и устанавливаемые при гистологическом исследовании границы опухолевого роста совпадали.

В остальных случаях диапазон соответствия истинных, т.е. определенных при микроскопическом изучении и данных визуального и пальпаторного исследования, предпринимаемых в ходе интраоперационной ревизии легкого, колебался в весьма широких пределах. При этом истинный рост опухоли по бронху у 30% больных превышал предполагаемый в диапазоне от 1 до 3 мм, у 8% —до 6 мм, у 5% —до 11— мм, а у 3% — превышал 16 мм.

Эти показатели существенно зависят от степени дифференцировки рака легкого и закономерно возрастают при низкодифференцированных опухолях. При этом распространение опухоли, ее инвазия происходит главным образом по подслизистому слою оболочки бронха, нередко вовлекая также и адвентицию. В собственно слизистой оболочке бронха заметно возрастает при перибронхиальном или смешанном типе роста рака легкого или при его метастазировании в медиастинальные лимфатические лимфатические узлы.

Переход перивазально, перибронхиально растущей опухоли на анатомические структуры и образования средостения — плевру, перикард и крупные сосуды, предсердие, пищевод, трахею, расположенные здесь лимфатические узлы — особенно при их множественном и одномоментном поражении и при небольшом первичном опухолевом очаге в легком нередко выделяют как своеобразную, называемую "медиастинальной", форму рака.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10660 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10057 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6007 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия