Раздел медицины:

Оперативные доступы при раке лёгких

16 Сентября в 9:01 2057 0
При оперативных вмешательствах на легких используют несколько хорошо разработанных хирургических доступов к органам грудной полости: передне-боковой (передний) — в положении больного на спине, боковой — в положении на здоровом боку и задне-боковой (задний) —в положении на животе.

Способ оперативного доступа при раке легкого определяется главным образом особенностями планируемого хирургического вмешательства и распространенностью патологических изменений. При расширенных резекциях легкого по поводу рака наиболее сложную и ответственную часть операции представляет удаление регионарного лимфатического аппарата, включая его отделы, расположенные в средостении. Безопасность и доступность выполнения расширенного оперативного вмешательства, его радикальность во многом зависят от удобства, надежного визуального контроля всех хирургических действий, предпринимаемых в пределах средостения, этой сложной в топографо-анатомическом и физиологическом отношении области грудной полости. Условия заметно усложняются при операциях, выполняемых у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания.

Замногие годы разработки этой проблемы в клинике подходы и отношение к выбору и оценке различных хирургических доступов, используемых при расширенных резекциях легких, претерпели некоторые изменения. В первые годы работы преимущество было отдано передне-боковой торакотомии. В то время этот доступ представлялся наиболее безопасным для больного как с позиции проведения анестезиологического обеспечения, так и выполнения хирургического вмешательства. Основным видом оперативных вмешательств по поводу рака легкого тогда являлось удаление всего легкого — выполнение расширенной пневмонэктомии.

Детальными клиническими и морфолгическими исследованиями уточнялись показания, объем и особенности выполнения медиастинотомии с широкой лимфаденэктомией. К середине 60-ых годов расширенные пневмонэктомии при раке легкого заняли свое место в хирургическом лечении этого забоевания. В те годы в нашей клинике, как и в ряде ведущих торакальных стационаров и учреждений страны, разделявших положение о необходимости выполнения при раке широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостиения, руководствуясь своеобразным правилом. Оно состояло в том, что при раке легкого во всех случаях следует предпринимать пневмонэктомию, так как только такой объем резекции обеспечивает возможность широкого удаления регионарного лимфатического аппарата легкого в средостении как с явными, так и потенциальными метастазами. Этим обеспечивается онкологический радикализм оперативного вмешательства.

Дальнейшая разработка проблемы, стремление сохранить не пораженные бластоматозным процессом отделы легкого без сокращения границ медиастинальной лимфаденэктомии и не поступаясь онкологическими принципами, побудили к пересмотру оперативного доступа. Выполнение расширенных долевых резекций легкого обеспечивало допустимость хирургического лечения большему числу больных раком легкого главным образом за счет лиц старшей возрастной группы, а также со сниженными функциональными и резервными возможностями организма. Во многом эта проблема успешно решалась вместе с становлением и последующим развитием анестезиологии и реаниматологии, внедрением в хирургическую практику новых приемов, в том числе реконструкции и пластики бронхов.

Для выполнения расширенных долевых резекций легкого при раке стали использовать торакотомию из бокового доступа. В сравнении с передне-боковым этот доступ более травматичен, при нем возникает риск затекания патологического содержимого из бронхов пораженного легкого в здоровое, требуются особые условия и режим проведения искусственной вентиляции при обезболивании, в том числе учет позиционного ограничения подвижности противоположной стороны груди. Однако, в настоящее время при современном уровне анестезиологического пособия, постоянно совершенствуемого, эти недостатки серьезной опасности не представляют.

В то же время боковой доступ значительно расширяет возможности хирургического действия на органах средостения при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого, особенно у больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания. Он обеспечивает полную доступность препаровки регионарных лимфатических узлов легкого в междолевой щели, в пределах каждой из его долей, в области корня и средостения. При необходимости выполнения бронхопластической операции боковой доступ создает для этого наиболее удобные условия. Боковой доступ при раке легкого следует рассматривать как отвечающий в наибольшей степени задаче выполнения всех вариантов радикальных расширенных оперативных вмешательств у подавляющего большинства больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания.


Техника выполнения бокового доступа в IV или V межреберьи детально изложена в многочисленных руководствах по легочной хирургии. Следует отметить, что для обеспечения наиболее удобного доступа к глубоко располагающимся отделам регионарного лимфатического коллектора легкого в пределах средостения,: выполнения широкой лимфаденэктомии целесообразно использовать два ранорасширителя. В сложных ситуациях: при выраженных сращениях в плевральной полости, параканкрозных изменениях и т.п. допустимо пересечение хрящей одного-двух ребер, как это делается при передне-боковой торакотомии. Этим обеспечивается хороший обзор анатомических образований и органов средостения, создается возможность без риска для больного выполнения широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения при сохранении большей части не пораженной опухолью ткани легкого.

Применительно к выполнению расширенных комбинированных резекций легких каждый из оперативных доступов имеет свои достоинства и недостатки, которые могут либо затруднить, либо значительно облегчить выполнение оперативного вмешательства.

Основными достоинствами передне-бокового доступа являются: возможность широкого обзора всей передней и боковой поверхности легкого, наилучший подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, меньшая травматичность, возможность расширения оперативного доступа путем пересечения хрящей выше- или ниже лежащих ребер. Наилучшие условия оперирования он создает при прорастании передней поверхности перикарда, вовлечении в опухолевый процесс передней или передне-боковой стенки верхней полой вены, легочной артерии. К главным недостаткам доступа следует отнести трудности манипуляций при локализации опухоли в задне-медиальных отделах легких с прорастанием органов заднего средостения, задней поверхности перикарда и легочных сосудов, невозможность оперировать на бронхах до перевязки легочных сосудов, сложности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии, требующей постоянной тракции сердца. Определенные неудобства возникают при прорастании опухоли в диафрагму.

Наиболее отвечает задачам оперативного лечения при далеко зашедших стадиях рака легкого боковой доступ. При нем обеспечивается широкий обзор практически всех отделов грудной полости, имеется возможность манипулировать как с задней, так и с передней поверхности корня легкого, чем обеспечивается подход к сосудам легкого и бронхам. Из бокового доступа удобно выполнение резекции стенки трахеи, а из правостороннего —и бифуркации. Он обеспечивает широкий подход к органам заднего средостения, наиболее удобен и безопасен при подозрении на опухолевое поражение нисходящей части аорты.

При боковом доступе имеется широкий подход к главной междолевой щели и значительно упрощается выполнение медиастинальной лимфаденэктомии. Главным недостатком следует считать высокую травматичность бокового доступа, т.к. при этом требуется широкое пересечение мышц боковой и задней поверхности грудной клетки. Щадящие варианты доступа, при которых широчайшая мышца спины не пересекается, а растягивается с помощью ранорасширителя, при выполнении расширенных комбинированных резекций легких нецелесообразны, т.к. манипуляции на корне легкого приходится производить на большой глубине, в условиях узкого операционного поля, что при вовлечении в опухолевый процесс крупных сосудов, стенки сердца значительно повышает риск операции.

Применение задне-бокового доступа для выполнения расширенных комбинированных резекций легких наименее оправдано. Его преимуществом является удобство в манипуляциях на главных бронхах, а из правостороннего доступа и на бифуркации трахеи. Однако, при нем затруднен подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, боковой и передней поверхности перикарда, диафрагме, аорте. Технически сложно из задне-бокового доступа выполнять медиастинальную лимфаденэктомию, особенно при левосторонней торакотомии.

Двухсторонний передне-боковой доступ с поперечной стернотомией при далеко зашедших стадиях рака легкого, как правило, не применяется. В редких случаях, в основном, при развитии осложнений, возникает необходимость в расширении оперативного доступа при передне-боковой торакотомии путем поперечной стернотомии.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории