Общие принципы выполнения оперативных вмешательств при раке лёгких

16 Сентября в 8:53 1360 0


С позиций современной онкологии важнейшими свойствами злокачественной опухоли, которые оказывают решающее влияние на течение и исход заболевания, являются их способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту и метастазированию, т.е. перемещению, переносу опухолевых клеток из первичного очага практические в любые ткани организма, где они могут стать источником развития новых очагов опухолевого роста (Напалков Н.П., 1989).

Именно эти факторы и определяют задачи противоопухолевого лечения — стремление к полному удалению или разрушению первичного очага в границах здоровых тканей и подавление возможности возобновления опухолевого роста, обусловленного диссеменацией опухолевых клеток. Наиболее эффективным методом решения первой и, частично, второй задачи (при региональном лимфогенном метастазировании) является хирургическое вмешательство.

Радикализм оперативных вмешательств при раке легкого определяется их соответствием основным онкологическим принципам, установленным для хирургического лечения злокачественных опухолей. Наиболее полно они сформулированы в 1958 году Н.Н.Петровым и А.И. Раковым и предусматривают соблюдение при операциях онкологической абластики и антибластики. Абластика при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого достигается соблюдением ряда принципов выполнения операции. Главным из них является принцип зональности и футлярности удаления опухоли (Раков А.И., 1960; Раков А.И., Вагнер Р.И., 1972).

В соответствии с ним, особое внимание должно быть обращено на тщательное удаление одним блоком вместе с пораженным легким или его частью регионального лимфатического аппарата с окружающей его клетчаткой и участками пораженных опухолью внелегочных образований и органов грудной полости. Это должно осуществляться в пределах здоровых тканей и производиться без нарушения целостности опухоли и ее метастазов.

Однако, технические трудности выполнения расширенных комбинированных резекций при далеко зашедших стадиях рака легкого не позволяют в ряде случаев произвести удаление одним блоком с легким и лимфатическим аппаратом участков некоторых внелегочных анатомических образований. Это, прежде всего, касается крупных сосудистых стволов, таких, как аорта, верхняя полая вена. Попытки выполнения их резекции в условиях узкого операционного поля, на большой глубине, без применения приемов, обеспечивающих безопасность вмешательства (подведение турникетов, шунтирование сосудов) нередко заканчивается развитием тяжелых, подчас смертельных осложнений.

Поэтому, мы считаем допустимым выполнение подобных резекций после удаления основного операционного препарата в тех случаях, когда имеется бластоматозное поражение внелегочных образований и органов грудной полости вследствие их прорастания отдельными, не связанными с первичным опухолевым узлом, метастазами опухоли. Удаление же опухоли по частям, ее фрагментирование, должно считаться паллиативной операцией и оправданной только при развитии тяжелых осложнений, непосредственно угрожающих жизни больного.

Применительно к хирургическому лечению рака легкого понятие "футлярности и зональности оперативного вмешательства"предусматривает обязательное удаление во время операции не только пораженных метастазами лимфатических узлов, но и лимфатических узлов следующего этапа, не захваченных опухолевым процессом (Богдан Т.Т.,1984). Учитывая своеобразие лимфогенного метастазирования при далеко зашедших стадиях рака легкого, особенно в случаях поражения внелегочных образований и органов грудной полости, принципиальной основой всех резекций легких должна являться широкая медиастинальная лимфаденэктомия, т.е. выполнение расширенных оперативных вмешательств. Поэтому, стандартной операцией при далеко зашедших стадиях рака легкого, с нашей точки зрения, должна быть расширенная или расширенная комбинированная резекция легкого.

Это положение подтверждается исследованиями проведенными в клинике. Так, из 605 оперированных больных, у которых были выполнены комбинированные операции, только у 58 больных отсутствовали лимфогенные метастазы (9,6%), а у 120 были поражены лимфатические узлы междолевые и корня легкого (19,8%). У подавляющего же большинства, 427 (70,6%) больных определялись метастазы в лимфатических узлах средостения. Из них, только у 73 больных (17,1%), метастазы были одиночными. Визуальный и пальпаторный контроль состояния лимфатических узлов не является достаточно надежным критерием отсутствия их опухолевого поражения.

Из 605 оперированных больных у 135 (22,3%) не отмечено изменения лимфатических узлов как подозрительных на метастатическое их поражение. В то же время, как тщательное гистологическое исследование операционных препаратов позволили исключить его только в 9,6%. Срочное гистологическое исследование во время операции подозрительных на наличие метастазов опухоли лимфатических узлов также не может быть надежным гарантом отсутствия метастатического поражения медиастинальных лимфатических коллекторов в целом. так как, проводится избирательно и касается исследования только отдельных групп лимфатических узлов. При этом нередки и обратные результаты, когда хирург расценивает поражение лимфатических узлов как метастатическое, а при гистологическом исследовании определяется неспецифические воспалительные проявления.

Так, при анализе результатов 81 срочной интраоперационной биопсии лимфатических узлов, подозрительных на их опухолевое поражение, установлено, что метастазы опухоли были обнаружены только в 52 случаях (64,2%). Таким образом, при раке легкого с опухолевым поражением внелегочных образований и органов грудной полости лимфогенное метастазирование развивается почти в 90% случаев, при этом поражение лимфатических узлов средостения наблюдается более, чем у 70% всех больных. Избирательное гистологическое исследование и, тем более, осмотр и пальпация не гарантируют точного определения распространенности опухолевого поражения лимфатических коллекторов.



Тщательное иссечение лимфатических узлов и клетчатки средостения при раке легкого представляет определенные технические трудности. Это связано со сложностью анатомического строения регионального лимфатического аппарата легких и характером топографо-анатомических взаимоотношений отдельных групп лимфатических узлов с окружающими органами и тканями, а таже, когда при метастазировании, (а иногда и при отсутствии метастазов, например, вследствие перенесенного ранее туберкулеза) они претерпевают изменения.

Увеличение лимфатических узлов, слияние их в различной величины плотные конгломераты, тесно спаянные с элементами корня легкого, нарушают анатомические соотношения, затрудняют  ориентировку  и  повышают  риск  вмешательства.   В связи  с этими обстоятельствами, можно считать допустимыми выполнение комбинированные резекции легких без широкой медиастинальной лимфаденэктомии, — но только как редкое исключения, в случаях периферических ограниченных поражений, при отсутствии явных признаков метастазирования в лимфатические узлы средостения, и у больных с высокой степенью операционного риска.

Соблюдение принципа абластики при оперативных вмешательствах по поводу злокачественных опухолей предусматривает выполнение резекции различных органов и анатомических образований в пределах неизмененных вследствие бластоматозного поражения тканей. Только "полное"удаление всех элементов опухоли позволяет надеяться на радикальность операции, является относительно надежной профилактикой развития местных рецидивов заболевания.
Прежде всего, нам бы хотелось коснуться вопроса об определении объема резекции по бронху или трахее. Он непосредственно связан со знанием закономерностей бронхогенного распространения рака легкого.

Местные бронхогенные рецидивы рака легкого составляют 15,3% от числа всех рецидивов опухоли (Лященко И.Т., 1978). Основной причиной их развития является оставление в культе бронха опухолевых клеток (Шнитко С.Н., 1993), что является следствием пересечения бронха в границах бластоматозного поражения. Вопрос об истинных, микроскопических границах бронхогенного распространения опухоли неоднократно привлекал к себе внимание исследователей (Давыдов М.И. с соавт., 1993; Добровольский С.Р. с соавт., 1982). С точки зрения практической хирургии особый интерес представляет изучение особенностей распространения опухолевых клеток в стенке бронха за пределами видимой границы опухолевого роста. Большинство авторов указывают, что имеется несовпадение микро- и макроскопических границ опухолевого роста. Опухолевая инвазия по стенке бронха определяется до 82,9—87% (Бирюков Ю.В. с соавт., 1988; Hiroyoshi A.H. et al., 1989).

Данные о протяженности микроскопической распространенности опухолевого роста весьма разнообразны. Известно, что ее границы находятся на расстоянии 1,5 см от видимых пределов роста опухоли (Meyer J.A. et al., 1986), но имеются данные о протяженности опухолевой инвазии на расстояние 3,0 и даже более см (Шнитко С.Н., 1993). Но 1 или 3 см в легочной хирургии зачастую решает объем оперативного вмешательства или даже ставит под сомнение возможность его выполнения.

Поэтому мы решили подойти к изучению этого вопроса с иных позиций, чем большинство исследователей, а именно — определить не максимально возможную протяженность опухолевой инвазии, а выявить закономерности ее распространения и, тем самым, установить вероятность ее наличия на том или ином расстоянии от видимых границ роста опухоли.

Для изучения особенностей распространения бластоматозных изменений в стенке бронха проксимальнее видимых границы опухолевого роста, выполнено гистологическое исследование 54 препаратов удаленных легких больных, оперированных по поводу центрального рака. С использованием световой микроскопии изучены серии срезов бронхов по длине и окружности. Общее количество приготовленных препаратов 464, среднее количество гистологических препаратов на один случай 8,6 (от 3 до 21).

По гистологическому строению у 41 больного был плоскоклеточный рак (75,9%), у 5 (9,3%) — аденокарцинома и у 8 (14,8%) — недифференцированные формы рака легкого. У 23 больных наблюдался эндобронхиальный рост опухоли, у 16 — перибронхиальный, у 15 —смешанный. Метастазы в лимфатические узлы средостения были выявлены у 20 больных (37,0%).

Совпадение макро- и микроскопических границ опухолевого роста было обнаружено у 25 больных (46,3%). У 18 больных (33,3%) микроскопические границы находились на удалении от макроскопических на 1 — мм, у 7 (13,0%) — на 6 — мм, у 2 (3,7%) — на 11 — мм, у 1 (1,9%) —на расстоянии 16 — мм и у 1 (1,9%) на 21 мм. Итого инвазия опухоли выявлена у 29 больных (53,7%).

При статистической оценке протяженности распространения опухолевых клеток по стенке бронха установлено, что она подчиняется экспотенциальному закону распределения (X =31,7; р<0,001) и описывается в виде функции распределения.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия