Общие принципы выполнения оперативных вмешательств при раке лёгких. Плотность вероятности

16 Сентября в 8:56 571 0


Плотность вероятности. В данном исследовании максимальное распространение опухолевых клеток составило 21 мм, однако, исходя из области определения экспотенциальной функции (0<L<+oo), следует, что максимальное распространение опухолевых клеток по бронху практически неограничено, а их обнаружение — процесс вероятностный.

Этим обстоятельством можно объяснить и разноречивые литературные данные о максимальной длине опухолевого поражения бронха. На рисунке 17 представлен график, отражающий зависимость между плотностью вероятности обнаружения опухолевых клеток в стенке бронха от расстояния до видимых границ опухолевого роста. За 100% было принято общее количество исследованных случаев (п=54).

Из графика видно, что на расстоянии 5 мм возможная частота обнаружения опухолевых клеток равна 25,9%, 10 мм —13%, 15 мм —5%, а на расстоянии 20 мм всего 1,9%.

Установлено, что имеется тенденция к увеличению протяженности опухолевой инвазии при аденокарциноме и недифференцированных формах рака легкого, а также при наличии метастазов в лимфатические узлы средостения. Хотя полученные различия оказались статистически недостоверными ввиду небольшого числа наблюдений, мы полагаем, что их целесообразно учитывать при решении вопроса об объеме резекции по бронху или трахее.

Распространение опухолевых клеток по стенке бронха происходит преимущественно в подслизистом слое и адвентициальной оболочке. Так, из 29 больных, у которых наблюдалась опухолевая инвазия, 13 (44,8%) больных, распространение опухолевых клеток было отмечено в подслизистой оболочке, у 7 (24,1%) — в адвентициальной оболочке и у 8 (27,6%) —в обеих оболочках бронха одновременно. Только у одного больного (3,5%) наблюдали распространение опухолевых клеток по слизистой.

Однако, у всех больных, независимо от наличия опухолевой инвазии, отмечали значительное по протяженности изменение слизистой оболочки,- 3 и более см, которое характеризовалось гиперплазией бокаловидных клеток, плоскоклеточной метаплазией, а на расстоянии 5 мм к опухоли и дисплазией слизистой. В подслизистой оболочке на такой же протяженности наблюдалась клеточная инфильтрация, чаще представленная гистиоцитами, реже — лимфоцитами и лейкоцитами.

Стоит отметить, что наиболее устойчивым элементом бронха к прорастанию опухолевой тканью оказался хрящ. Распространения опухолевых клеток по хрящу не выявили ни в одном случае. Более того, даже на протяжении нескольких мм вглубь опухоли поражалась только надхрящница, а в самом хряще наблюдались лишь дистрофические изменения.

Опухолевые клетки в стенке бронха разрастались пластами на расстояние до 6 мм от видимой макроскопической границы опухоли, а свыше 6 мм простирались преимущественно по ходу кровеносных и лимфатических сосудов.

Однако, в 2 случаях опухолевую инвазию можно было считать только с позиции теории "опухолевого поля", согласно которой образование опухоли идет в разных точках с дальнейшем слиянием их в один узел. При этом неопластическая трансформация происходит стадийно, неодновременно: возникает мозаичность — зоны нормальных тканей, пролиферирующих, малигнизированных.

Такую же картину наблюдали и мы, когда на значительном удалении от опухоли, более 10 мм, обнаружили наличие опухолевых клеток в подслизистом слое, не связанных с основным опухолевым узлом. В литературе имеются данные по размерам "опухолевого поля"в различных органах, но сведений о нем при раке легкого нам не встречалось. Учитывая наличие значительных по протяженности изменений слизистой оболочки, расцениваемых как предраковые, можно полагать, что размеры "опухолевого поля"по бронху при раке легкого могут превышать 30 мм.



Таким образом, есть основания считать, что распространение опухолевых клеток по стенке бронха или трахее проксимальнее видимой границы роста опухоли может достичь значительной протяженности, до 30 мм и более.

Вероятность обнаружения опухолевых клеток зависит от величины расстояния от границы опухолевого роста и подчиняется экспотенциальному закону распределения. Согласно полученным данным, при отсечении бронха или трахеи на расстоянии 15 мм от видимого края опухоли, в 95% всех случаев достигается гарантия от оставления опухолевых клеток. Однако, в каждом конкретном случае целесообразно проводить срочное гистологическое исследование среза бронха удаленного препарата.

Опухолевая инвазия отмечается и в других экстрапульмональных органах и тканях, пораженных бластоматозным процессом. Так, по данным М.И.Давыдова и соавт. (1993), в перикарде опухолевые клетки определялись на расстоянии 1,5 см от видимых границ врастания опухоли в 2,5±1,8%, в грудной стенке на расстоянии 2 см — в 7,4±5,0%, в диафрагме на расстоянии 1,5 см у одного из шести оперированных больных. Отмечаена зависимость протяженности опухолевой инвазии различных анатомических образований от степени клеточной дифференцировки опухоли, характера ее роста, наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов легкого (Шнитко С.Н., 1993).

Поэтому при определении объема резекции внелегочных анатомических образований и органов грудной полости необходимо учитывать закономерности и особенности местного распространения рака легкого, прибегая во всех сомнительных случаях к срочному морфологическому исследованию края резецируемых тканей.

Важным приемом, обеспечивающим абластику оперативного вмешательства, является необходимость бережного обращения с пораженными тканями, особенно при выделении легкого из сращений, так как грубые манипуляции, вызывающие травматизацию опухоли, способствуют обсеменению плевральной полости раковыми клетками и распространению их по кровеносным сосудам (Сопоцинская Е.Б., Лисняк И.А., 1990). Еще в 1967 году А.С.Барчук показал, что опухолевые клетки в смывах из плевральной полости встречались после резекции легкого по поводу рака в 2 раза чаще, чем до операции. Некоторые хирурги рекомендуют начинать пневмонэктомию или лобэктомию с перевязки легочных вен, чтобы воспрепятствовать распространению раковых клеток по кровеносному руслу (Бежан Л.. Зитти Е.Гр., 1981).

Антибластика предусматривает применение во время операций по поводу рака легкого мероприятий, препятствующих рассеиванию и оставлению в плевральной полости жизнеспособных опухолевых элементов (Трахтенберг А.Х., 1987).

Сюда относится применение в процессе оперативного вмешательства орошения раны спиртом или другими средствами, способными губительно действовать на опухолевые клетки, промывание плевральной полости после завершения основного этапа операции для их механического удаления, многократное мытье рук и инструментов во время операции, смена операционного белья, использование диатермических токов (электрохирургии) для рассечения тканей и гемостаза.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10666 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10077 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6012 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия