Раздел медицины:

Общая характеристика клинических наблюдений

16 Сентября в 6:57 1261 0
Уже более сорока лет в клинике госпитальной хиругии Военно-медицинской академии разрабатывается проблема хирургического лечения рака легкого. За эти годы выполнено свыше трех тысяч оперативных вмешательств. Определены основные позиции клиники по многим направлениям этой сложной и актуальной для современной онкологии проблемы.

Диапазон проведенных научных исследований достаточно широк и включает многие вопросы подготовки, обеспечения и выполнения оперативных вмешательств больным раком легкого. Наряду с разработкой оперативной техники и хирургической тактики, ведется поиск путей совершенствования диагностики рака легкого, анестезиологического пособия и интенсивной терапии, изучаются патофизиологические и морфологические изменения, развивающиеся в организме больного в связи с заболеванием и оперативным вмешательством.

Проблема хирургического лечения больных раком легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания все эти годы являлась важнейшим направлением научных исследований клиники. Стремление оказать действенную хирургическую помощь этой многочисленной и наиболее тяжелой категории больных объясняется не только не уменьшающимся количеством их в общей структуре заболеваемости раком легкого, но и отсутствием до сих пор других, достаточно эффективных методов лечения, позволяющих надеяться на длительное выживание пациентов.

С начала 60-х годов при поражении метастазами лимфатических узлов средостения, в клинике выполняются расширенные резекции легких по методике, разработанной И.С.Колесниковым. С 70-х годов разрабатывается проблема расширенных комбинированных резекций (комбинированных операций) у больных раком легкого при поражении внелегочных образований и органов грудной полости. По мере накопления опыта уточнялись показания к тем или иным операциям, совершенствовалась техника оперативных вмешательств, изучались их ближайшие и отдаленные исходы.

Анализ результатов лечения больных III стадией рака легкого, перенесших расширенные и расширенные комбинированные резекции в период 1960 — гг., показал, что свыше 5 лет живут более 26% из них. Была доказана оправданность и целесообразность хирургического лечения больных с далеко зашедшими стадиями местно распространенного рака легкого. Вместе с тем, высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности диктовали необходимость совершенствования применяемых, разработки и внедрения новых методов диагностики и лечения больных раком легкого на всех этапах их пребывания в клинике.

Важным направлением научных исследований и практической работы клиники явилась проблема хиругического лечения больных с наличием экстрапульмонального распостранения опухоли. Было установлено, что распостранение бластоматозных изменений на внелегочные образования и органы грудной полости является одним из важных факторов, определяющих прогноз хирургического лечения больных раком легкого. В начальный период работы клиники, при общей летальности больных, перенесших расширенные и расширенные комбинированные резекции легких 22,18%, летальность после расширенных комбинированных резекций достигала 41%.

Травматичность и сложность оперативных вмешательств, многообразие послеоперационных осложнений, обусловленных как резекцией пораженного опухолью легкого, так и внелегочных анатомических образований, потребовали разработки специальных дополнительных методов диагностики, предоперационной подготовки, приемов хирургической техники и послеоперационного лечения, а также иного уровня технической оснащенности хирургической клиники.

Анализ и обобщение опыта хирургического лечения больных раком легкого, перенесших в клинике расширенные и расширенные комбинированные резекции и легли в основу предлагаемой читателю работы.

Изучен опыт хирургического лечения больных раком легкого в клинике за период 1960 — год включительно. Анализ клинических наблюдений разделен на 3 этапа: с 1960 по 1975 год, с 1976 по 1986 год и с 1987 по 1995 год. Подобное разделение позволяет более объективно оценить принципиальные подходы и отношение к выполнению расширенных и расширенных комбинированных резекций на протяжении 35 лет работы клиники. В дальнейшем изложении эти этапы будут именоваться как I, II и III периоды работы.

В течении уже многих десятилетий клиника является одним из крупных специализированных лечебно-диагностических и консультативных центров города. За период 1960 — годов на консультативный прием в клинику было направлено около 19500 стационарных и амбулаторных больных, у которых клинические признаки заболевания и рентгенологические изменения позволяли предположить развитие рака легкого.


В результате амбулаторного обследования, включавшего в себя комплекс рентгенологических, эндоскопических и функциональных методов исследования, у 4920 больных был установлен диагноз рака легкого, что составило 25,2% от числа всех обследованных. Всем больным с установленным диагнозом рака легкого обследование расширяли: оценивали распространенность бластоматозных изменений, состояние функциональных и резервных возможностей дыхания, сердечно-сосудистой системы. Отсутствие признаков гематогенной диссеменации опухоли, других данных, свидетельствующих о неоперабельности, позволило госпитализировать в клинику для решения вопроса об оперативном лечении 3505 больных раком легкого, что составило 71,2% от всех пациентов с установленным диагнозом заболевания. Причем, в I период работы клиники было госпитализировано 1239 из 1770 (70%), во II — 1054 из 1450 (72,7%) и в III период —1212 из 1700 больных (71,3%).

В клинике проводили углубленное целенаправленное обследование каждого больного, причем, нередко функциональную операбельность оценивали повторно после курса лечения, направленного на стабилизацию и улучшение деятельности сердечнососудистой системы и органов дыхания, повышение защитных сил организма. Это позволило наиболее полно выявить резервные возможности основных жизненно важных систем и органов больных для уточнения показаний к их хирургическому лечению. Оперативные вмешательства выполнены 2524 больным раком легкого (72%), причем, в I период оперировано 958 из 1239 госпитализированных больных раком легкого (77,3%), во II период —726 из 1054 (68,9%) и в III период —840 из 1212 (69,3%).

Как видно из представленных данных, основным видом оперативных вмешательств, выполняемых в клинике по поводу рака легкого, являются расширенные и расширенные комбинированные резекции. В структуре оперативных вмешательств они составляют в целом 68,2%. При этом отмечается тенденция в сторону их увеличения (р<0,001). Так, если в I период работы клиники расширенные и расширенные комбинированные резекции составляли 55,6% от общего количества оперативных вмешательств при раке легкого, то во II период работы их доля увеличилась до 72,3%, а в III период до 78,9%. При относительно неизменном количестве пробных торакотомий (p>0,05), составляющих в целом около 11%, увеличение числа расширенных и расширенных комбинированных резекций сопровождалось резким, уменьшением (p<0,001) количества простых резекций в структуре оперативных вмешательств, с 32,6% в I периоде работы до 10,2% в III.

Такая тенденция в хирургической работе клиники обусловлена, по крайней мере, двумя обстоятельствами. Во-первых, контингентом больных раком легкого, поступающих в клинику, большинство из которых имели далеко зашедшие стадии заболевания. Так, среди госпитализированных в клинику III стадия рака легкого предполагалась у 65%. Углубленное предоперационное обследование и, особенно, интраоперационная диагностика потребовали пересмотра стадии развития опухоли в сторону ее повышения еще у 10% больных.

Во-вторых, расширением показаний к выполнению оперативных вмешательств у больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания, как за счет сужения противопоказаний к операции вследствие распространенности опухолевого процесса, так и функциональной неоперабельности больных.

Среди больных раком легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания наиболее тяжелой категорией являлись пациенты, у которых опухоль распространялась на внелегочные образования и органы грудной полости. Выполнение им радикального оперативного вмешательства предусматривало, наряду с резекцией легкого или его части, обязательную резекцию пораженных анатомических образований и органов грудной полости, то есть выполнение комбинированных резекций. Из 2524 оперативных вмешательств по поводу рака легкого, выполненных в клинике в 1960 — годах, 605 были расширенными комбинированными резекциями легких, что составило 24%, а среди расширенных резекций 35,2%.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории