Общая анестезия при операциях на легких

16 Сентября в 8:39 1515 0


Любая травма или иное воздействие, нарушающее структурную целостность организма, закономерно сопровождается включением ответных, фило- и онтогенетически обусловленных программ срочной неустойчивой и относительно устойчивой долговременной компенсации. Реализация этих программ происходит на всех уровнях, включая геном, и проявляется в конечном итоге в виде единого системного ответа — травматической болезни с характерными для нее расстройствами жизнедеятельности человека.

Очевидно, что и плановая операция, тем более резекция легкого, при всей специфичности условий ее выполнения не является исключением из общего правила. Психологический стресс пребывания больного в хирургическом стационаре, предшествующая патология, операция с соответствующими структурными повреждениями и расстройствами всех функциональных систем, особенно регуляции, газообмена и кровообращения, кровопотеря и ее тяжелый многокомпонентный след, боль, анестезия и другие патогенные воздействия, которым подвергается организм больного, быстро приводят к нарушениям механизмов саморегуляции, преобладанию дезинтеграционных процессов, нарастанию энтропии.

Поэтому хирургические вмешательства на легких, особенно выполняемые у пожилых больных в расширенном объеме или в комбинации с резекцией соседних органов и тканей, всегда представляют экстремальное воздействие, при котором предъявляемые организму чрезмерно высокие требования нередко ставят на грань возможного генетически детерминированные механизмы общей адаптации. Развивающиеся в ответ срочные, аварийные компенсаторные процессы всегда носят неустойчивый характер, отличаются большой энергоемкостью и предельным напряжением всех систем жизнеобеспечения, с реальной угрозой срыва, декомпенсации и гибели организма.

Предупредить такой срыв и обеспечить формирование и сохранность функциональных систем срочной компенсации с переходом к долговременной адаптации и является основной задачей интенсивной терапии операционного периода, включая анестезиологическое пособие, как ее компонент.

Общая анестезия при операциях на легких

Главным свойством большинства общих анестетиков является способность оказывать прямое и малоизбирательное угнетающее воздействие на все элементы функциональных систем, наиболее напряженно работающих в условиях патологии. Такой ортодоксальный способ защиты организма посредством глобального угнетения обязательных ответных реакций даже в сфере предполагаемой "стресс-нормы", на наш взгляд нецелесообразен, поскольку не только не предупреждает развития послеоперационного энергоструктурного дефицита, но и значительно ограничивает возможность интенсификации репаративных процессов. Более эффективным способом уменьшения "цены"компенсации и адаптации является сильная многоуровневая блокада ноцицептивной афферентации с одновременной стимуляцией эндогенных защитных механизмов.

Такой подход, ставший основой разработанной в клинике системы интенсивной терапии операционного и послеоперационного периодов, а также появившиеся новые технические и фармакологические возможности котролируемого и высокоселективного воздействия на различные системы организма существенно уменьшили риск операций на легких и позволили значительно улучшить непосредственные результаты оперативных вмешательств. Так, за анализируемый период, послеоперационная летальность при расширенных комбинированных резекциях легкого уменьшилась с 22,18 % до %, а при комбинированных резекциях — с 41% до %.

Начальным элементом системы является психологическая подготовка, инструктаж больного. Цель этой работы — объяснить пациенту реальную возможность благополучного исхода лечения и необходимость активного участия больного в лечебном процессе. Обязательным в предоперационном периоде является обучение дыхательным и другим упражнениям, кашлю с последующими ежедневными тренировками.

Упражнения не только уменьшают вегетативные проявления психоэмоционального стресса, вызванного госпитализацией и ожиданием операции, но и изменяют их характер, направляя бессмысленно расходуемую организмом энергию на тренировку механизмов специфической адаптации и формирование ее структурного следа еще до операции. На заключительном этапе подготовки проводят премедикацию, как правило, облегченную 5 — мг радедорма и 25 — мг димедрола вечером накануне операции и утром в день ее выполнения. Такая премедикация вызывает еще до операции умеренную активацию эндогенного ГАМК-эргического механизма с соответствующим снижением активности адрено- и холинэргических систем.

Сочетание седативного и вегетотропного эффектов бензодиазепинов делает эти препараты средством выбора,в отличие от барбитутатов и наркотических анальгетиков, которые угнетают дыхательный центр и вызывают депрессию кардиореспираторной системы. Поэтому препараты этих групп для премедикации не используют.

Наш опыт показывает, что подавляющее большинство больных после проведения предоперационной подготовки поступают в операционную в состоянии умеренной седатации, спокойно и осознанно выполняют все команды анестезиолога. Показатели кровообращения —частота пульса, артериальное давление, объемная скрость кровотока и общее периферическое сопротивление — остаются стабильными.

Отклонения от исходных значений, определяемых за 3 — дня до операции не превышают 10%. Лишь у 18% больных зрелого и у 10% больных пожилого возраста отмечаются явные признаки гинеркатехоламинемии — гипертензия, тахикардия, спазм периферических сосудов. И хотя эти изменения не достигают критического уровня, очевидно, что такая избыточная активация симпатоадреналовой системы нежелательна, поскольку может привести к истощению ее резервных возможностей и к ухудшению течения операционного и послеоперационного периодов.



Вместе с тем подобные нарушения можно прогнозировать, изучая изменения показателей кровообращения в процессе предоперационного обследования. По мере приближения дня операции увеличение частоты сердечных сокращений, объемной скорости кровотока и общего периферического сопротивления на фоне изменения характера реакции на стандартную нагрузку с адекватной на недостаточную и неадекватную или парадоксальную свидетельствуют о чрезмерном напряжении симпатоадреналовой системы с реальной угрозой срыва регулирующих механизмов.

Поэтому у таких пациентов, а также при выявлении признаков тревожно-депрессивного состояния медикаментозное воэдействие начинают за 3—4 дня до операции, назначая амитриптиллин по 25 мг 1—раза в сутки. Комбинация антидепрессантов и бензодиазепинов обеспечивает хороший седативно-транквилизирующий эффект, а мобилизация систем нейрогуморальной регуляции к предстоящей операции происходит с сохранением и даже увеличением их резервных возможностей (Усенко Л.В.,1994). Выбор препаратов может быть и иным, но премедикация обязательно должна включать Н2-блокаторы (циметидин 200 мг или его аналоги).

Непосредственно в операционной премедикацию дополняют проведением мероприятий, предупреждающих серьезные, нередко опасные для жизни осложнения и патологические эффекты вводной анестезии и интубации трахеи. При операциях на легких риск различных нарушений кровообращения и дыхания в этот период особенно высок не только из-за измененного функционального статуса большинства пациентов, но и вследствие специфических требований к проведению ИВЛ, нередко предусматривающих эндобронхиальную интубацию одноили двухпросветными трубками, использование бронхообтураторов, проведение жесткой бронхоскопии и т.д.

Для профилактики этих нарушений за 5—мин до интубации трахеи внутривенно вводят 0,5—0,7 мг атропина сульфата и 7,5—мг дроперидола. Важно помнить, что стабилизирующее действие дроперидола (предупреждение гипертензии и тахикардии) объясняется не уменьшением выброса катехоламинов, а блокадой их эффектов. В результате при относительно благополучной клинической картине отмечается максимальное напряжение симпатоадреналовой системы со значительным преобладанием адреналового звена и угрозой срыва ее компенсаторных резервов. Поэтому дроперидол перед вводной анестезией можно применять лишь в тех случаях, когда дооперационное чрезмерное повышение периферического сосудистого сопротивления и соответствующее увеличение постнагрузки на сердце является фактором, лимитирующим сердечный выброс.

В остальных ситуациях более целесообразна непосредственная блокада афферентной импульсации с помощью орошения глотки растворами местных анестетиков или внутривенное введение 1,5 мг/кг лидокаина. Большинство авторов, использующих этот способ считают его надежным методом предупреждения значительного повышения артериального давления,тахикардии, нарушений ритма сокращений сердца в ответ на интубацию трахеи (Латто И.П.,1989, Hamill J.F.,1981).

Конечно, при использовании дроперидола или лидокаина существует риск тяжелой депрессии кровообращения, особенно у больных с низкими компесаторными резервами. В такой ситуации препаратами выбора могли бы стать бензодиазепины (седуксен вводят за 5— мин до индукции в дозе 2,5—10 мг),но их использование при резекциях легких до настоящего времени оставалось ограниченным из-за неконтролируемой продолжительности действия, препятствующей своевременному послеоперационному восстановлению сознания, мышечного тонуса и эффективного самостоятельного дыхания.

Однако появление лигандов бензодиазепиновых рецепторов и, в частности результаты клинического применения флумазенила, который по данным Brodgen R.N. (1991) и Э.Геллера (1995), обеспечивает быстрое, в течение 5 мин, восстановление сознания у 75—% оперированных больных без каких-либо побочных реакций и усиления боли, позволяют пересмотреть отношение к атаральгезии и расширить показания к ее применению в торакальной хирургии.

Наиболее частой причиной гипотонии при введении в анестезию является скрытая гиповолемия, которую устраняют еше до начала операции быстрой внутривенной инфузией кристаллоидных растворов (5—% растворы глюкозы) с последующим вливанием полиглюкина и плазмы в общем объеме 1,0—,2 л. Такая инфузионная нагрузка уменьшает концентрацию гуморальных факторов патологической информации,улучшает реологические свойства крови, обеспечивает создание резерва внеклеточной жидкости и предупреждает опасные нарушения кровообращения в период вводной анестезии и интубации трахеи. Поэтому такого рода профилактическую изоволемическую гемодилюцию проводят всем больным.

Следующим обязательным условием безопасности пациента во время вводной анестезии и интубации трахеи является предварительная оксигенация больного через маску в течение 7—10 мин при спонтанном дыхании по полуоткрытому контуру и скорости потока кислорода 8— л/мин. Преоксигенация не только устраняет стрессорную кислородную задолженность и увеличивает втрое запас кислорода в организме, но и повышает порог рефлекторных реакций, предупреждает развитие побочных эффектов вводимых лекарственных препаратов, действие которых в условиях гипоксии и ацидоза может существенно изменяться.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10648 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10009 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5986 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия