Общая анестезия при операциях на легких

16 Сентября в 8:39 2423 0
Любая травма или иное воздействие, нарушающее структурную целостность организма, закономерно сопровождается включением ответных, фило- и онтогенетически обусловленных программ срочной неустойчивой и относительно устойчивой долговременной компенсации. Реализация этих программ происходит на всех уровнях, включая геном, и проявляется в конечном итоге в виде единого системного ответа — травматической болезни с характерными для нее расстройствами жизнедеятельности человека.

Очевидно, что и плановая операция, тем более резекция легкого, при всей специфичности условий ее выполнения не является исключением из общего правила. Психологический стресс пребывания больного в хирургическом стационаре, предшествующая патология, операция с соответствующими структурными повреждениями и расстройствами всех функциональных систем, особенно регуляции, газообмена и кровообращения, кровопотеря и ее тяжелый многокомпонентный след, боль, анестезия и другие патогенные воздействия, которым подвергается организм больного, быстро приводят к нарушениям механизмов саморегуляции, преобладанию дезинтеграционных процессов, нарастанию энтропии.

Поэтому хирургические вмешательства на легких, особенно выполняемые у пожилых больных в расширенном объеме или в комбинации с резекцией соседних органов и тканей, всегда представляют экстремальное воздействие, при котором предъявляемые организму чрезмерно высокие требования нередко ставят на грань возможного генетически детерминированные механизмы общей адаптации. Развивающиеся в ответ срочные, аварийные компенсаторные процессы всегда носят неустойчивый характер, отличаются большой энергоемкостью и предельным напряжением всех систем жизнеобеспечения, с реальной угрозой срыва, декомпенсации и гибели организма.

Предупредить такой срыв и обеспечить формирование и сохранность функциональных систем срочной компенсации с переходом к долговременной адаптации и является основной задачей интенсивной терапии операционного периода, включая анестезиологическое пособие, как ее компонент.

Общая анестезия при операциях на легких

Главным свойством большинства общих анестетиков является способность оказывать прямое и малоизбирательное угнетающее воздействие на все элементы функциональных систем, наиболее напряженно работающих в условиях патологии. Такой ортодоксальный способ защиты организма посредством глобального угнетения обязательных ответных реакций даже в сфере предполагаемой "стресс-нормы", на наш взгляд нецелесообразен, поскольку не только не предупреждает развития послеоперационного энергоструктурного дефицита, но и значительно ограничивает возможность интенсификации репаративных процессов. Более эффективным способом уменьшения "цены"компенсации и адаптации является сильная многоуровневая блокада ноцицептивной афферентации с одновременной стимуляцией эндогенных защитных механизмов.

Такой подход, ставший основой разработанной в клинике системы интенсивной терапии операционного и послеоперационного периодов, а также появившиеся новые технические и фармакологические возможности котролируемого и высокоселективного воздействия на различные системы организма существенно уменьшили риск операций на легких и позволили значительно улучшить непосредственные результаты оперативных вмешательств. Так, за анализируемый период, послеоперационная летальность при расширенных комбинированных резекциях легкого уменьшилась с 22,18 % до %, а при комбинированных резекциях — с 41% до %.

Начальным элементом системы является психологическая подготовка, инструктаж больного. Цель этой работы — объяснить пациенту реальную возможность благополучного исхода лечения и необходимость активного участия больного в лечебном процессе. Обязательным в предоперационном периоде является обучение дыхательным и другим упражнениям, кашлю с последующими ежедневными тренировками.

Упражнения не только уменьшают вегетативные проявления психоэмоционального стресса, вызванного госпитализацией и ожиданием операции, но и изменяют их характер, направляя бессмысленно расходуемую организмом энергию на тренировку механизмов специфической адаптации и формирование ее структурного следа еще до операции. На заключительном этапе подготовки проводят премедикацию, как правило, облегченную 5 — мг радедорма и 25 — мг димедрола вечером накануне операции и утром в день ее выполнения. Такая премедикация вызывает еще до операции умеренную активацию эндогенного ГАМК-эргического механизма с соответствующим снижением активности адрено- и холинэргических систем.

Сочетание седативного и вегетотропного эффектов бензодиазепинов делает эти препараты средством выбора,в отличие от барбитутатов и наркотических анальгетиков, которые угнетают дыхательный центр и вызывают депрессию кардиореспираторной системы. Поэтому препараты этих групп для премедикации не используют.

Наш опыт показывает, что подавляющее большинство больных после проведения предоперационной подготовки поступают в операционную в состоянии умеренной седатации, спокойно и осознанно выполняют все команды анестезиолога. Показатели кровообращения —частота пульса, артериальное давление, объемная скрость кровотока и общее периферическое сопротивление — остаются стабильными.

Отклонения от исходных значений, определяемых за 3 — дня до операции не превышают 10%. Лишь у 18% больных зрелого и у 10% больных пожилого возраста отмечаются явные признаки гинеркатехоламинемии — гипертензия, тахикардия, спазм периферических сосудов. И хотя эти изменения не достигают критического уровня, очевидно, что такая избыточная активация симпатоадреналовой системы нежелательна, поскольку может привести к истощению ее резервных возможностей и к ухудшению течения операционного и послеоперационного периодов.


Вместе с тем подобные нарушения можно прогнозировать, изучая изменения показателей кровообращения в процессе предоперационного обследования. По мере приближения дня операции увеличение частоты сердечных сокращений, объемной скорости кровотока и общего периферического сопротивления на фоне изменения характера реакции на стандартную нагрузку с адекватной на недостаточную и неадекватную или парадоксальную свидетельствуют о чрезмерном напряжении симпатоадреналовой системы с реальной угрозой срыва регулирующих механизмов.

Поэтому у таких пациентов, а также при выявлении признаков тревожно-депрессивного состояния медикаментозное воэдействие начинают за 3—4 дня до операции, назначая амитриптиллин по 25 мг 1—раза в сутки. Комбинация антидепрессантов и бензодиазепинов обеспечивает хороший седативно-транквилизирующий эффект, а мобилизация систем нейрогуморальной регуляции к предстоящей операции происходит с сохранением и даже увеличением их резервных возможностей (Усенко Л.В.,1994). Выбор препаратов может быть и иным, но премедикация обязательно должна включать Н2-блокаторы (циметидин 200 мг или его аналоги).

Непосредственно в операционной премедикацию дополняют проведением мероприятий, предупреждающих серьезные, нередко опасные для жизни осложнения и патологические эффекты вводной анестезии и интубации трахеи. При операциях на легких риск различных нарушений кровообращения и дыхания в этот период особенно высок не только из-за измененного функционального статуса большинства пациентов, но и вследствие специфических требований к проведению ИВЛ, нередко предусматривающих эндобронхиальную интубацию одноили двухпросветными трубками, использование бронхообтураторов, проведение жесткой бронхоскопии и т.д.

Для профилактики этих нарушений за 5—мин до интубации трахеи внутривенно вводят 0,5—0,7 мг атропина сульфата и 7,5—мг дроперидола. Важно помнить, что стабилизирующее действие дроперидола (предупреждение гипертензии и тахикардии) объясняется не уменьшением выброса катехоламинов, а блокадой их эффектов. В результате при относительно благополучной клинической картине отмечается максимальное напряжение симпатоадреналовой системы со значительным преобладанием адреналового звена и угрозой срыва ее компенсаторных резервов. Поэтому дроперидол перед вводной анестезией можно применять лишь в тех случаях, когда дооперационное чрезмерное повышение периферического сосудистого сопротивления и соответствующее увеличение постнагрузки на сердце является фактором, лимитирующим сердечный выброс.

В остальных ситуациях более целесообразна непосредственная блокада афферентной импульсации с помощью орошения глотки растворами местных анестетиков или внутривенное введение 1,5 мг/кг лидокаина. Большинство авторов, использующих этот способ считают его надежным методом предупреждения значительного повышения артериального давления,тахикардии, нарушений ритма сокращений сердца в ответ на интубацию трахеи (Латто И.П.,1989, Hamill J.F.,1981).

Конечно, при использовании дроперидола или лидокаина существует риск тяжелой депрессии кровообращения, особенно у больных с низкими компесаторными резервами. В такой ситуации препаратами выбора могли бы стать бензодиазепины (седуксен вводят за 5— мин до индукции в дозе 2,5—10 мг),но их использование при резекциях легких до настоящего времени оставалось ограниченным из-за неконтролируемой продолжительности действия, препятствующей своевременному послеоперационному восстановлению сознания, мышечного тонуса и эффективного самостоятельного дыхания.

Однако появление лигандов бензодиазепиновых рецепторов и, в частности результаты клинического применения флумазенила, который по данным Brodgen R.N. (1991) и Э.Геллера (1995), обеспечивает быстрое, в течение 5 мин, восстановление сознания у 75—% оперированных больных без каких-либо побочных реакций и усиления боли, позволяют пересмотреть отношение к атаральгезии и расширить показания к ее применению в торакальной хирургии.

Наиболее частой причиной гипотонии при введении в анестезию является скрытая гиповолемия, которую устраняют еше до начала операции быстрой внутривенной инфузией кристаллоидных растворов (5—% растворы глюкозы) с последующим вливанием полиглюкина и плазмы в общем объеме 1,0—,2 л. Такая инфузионная нагрузка уменьшает концентрацию гуморальных факторов патологической информации,улучшает реологические свойства крови, обеспечивает создание резерва внеклеточной жидкости и предупреждает опасные нарушения кровообращения в период вводной анестезии и интубации трахеи. Поэтому такого рода профилактическую изоволемическую гемодилюцию проводят всем больным.

Следующим обязательным условием безопасности пациента во время вводной анестезии и интубации трахеи является предварительная оксигенация больного через маску в течение 7—10 мин при спонтанном дыхании по полуоткрытому контуру и скорости потока кислорода 8— л/мин. Преоксигенация не только устраняет стрессорную кислородную задолженность и увеличивает втрое запас кислорода в организме, но и повышает порог рефлекторных реакций, предупреждает развитие побочных эффектов вводимых лекарственных препаратов, действие которых в условиях гипоксии и ацидоза может существенно изменяться.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще