Общая анестезия при операциях на легких. Применяемые препараты

16 Сентября в 8:44 1932 0


Вводную анестезию-анальгезию и миорелаксацию достигают инъекцией в одном шприце 2 мг/кг кетамина, 4—мкг/кг фентанила и 4мг ардуана. Сочетание этих препаратов является на наш взгляд наиболее благоприятным, поскольку соответствует естесственным защитным механизмам: применение фентанила, обладающего мощным и относительно коротким анальгетическим эффектом позволяет управляемо усиливать опиоидный канал антиноцицептивной системы и потенциирует анальгетическое действие кетамина.

Кетамин, в свою очередь, не вообще подавляет центры регуляции, а изменяет внутрицентральные соотношения, избирательно повышая активность тех структур мозга, которые обеспечивают увеличение производительности сердца и транспорта кислорода. Вызываемая фентанилом ригидность дыхательных мышц предепреждается ардуаном, а снижение общего перифериченского сосудистого сопротивления компенсируется симпатомиметическим действием кетамина.

Применение дроперидола или седуксена усиливает миоплегию, вызываемую ардуаном или другими антидеполяризующими миорелексантами нового поколения (тракриум, панкурониум и др.), что позволяет у подавляющего большинства больных избежать использования деполяризующих миорелаксантов и соответственно исключить их гиперкалиемический и другие побочные эффекты.

В дальнейшем гипнотический эффект поддерживают внутривенным введением каждые 30— мин по 50 мг кетамина, а сильную центральную анальгезию сохраняют инъекциями 0,1 мг фентанила в наиболее травматичные этапы оперативного вмешательства, но не реже, чем через 20—мин. За 30— мин до окончания операции введение препаратов прекращают. Поскольку длительность действия фентанила подвержена значительным индивидуальным колебаниям, то у ряда ослабленных больных депрессия дыхания длиться несколько часов после операции. Поэтому фентанил целесообразно использовать только до окончания основного этапа операции, а в дальнейшем вводить агонисты-антагонисты опиатов — трамал по 50—мг/час, бупранал по 0,3—,6 мг/час избирательно усиливающие анальгезию без угнетения дыхательного центра. Такая последовательность обеспечивает более быстрое восстановление сознания, эффективного самостоятельного дыхания и соответственно раннюю активизацию больного после операции.

Как показали наши исследования, избранный способ введения и поддержания анестезии не вызывает существенных изменений частоты пульса и величины среднего артериального давления. Состояние кровообращения характеризуется умеренной гипердинамией, обусловленной в первую очередь увеличением ударного объема на фоне некоторого снижения тонуса периферических сосудов. Такой режим работы сердца является наиболее эффективным, при этом сохраняется соответствие транспорта кислорода возрастающим потребностям тканей.

Вместе с тем ни один из современных видов общей анестезии, независимо от дозы и комбинации препаратов не может обеспечить адекватную защиту центров регуляции. Разрез кожи, вскрытие париетальной плевры, выделение элементов корня легкого, смещение, растяжение или деформация тканей, связок, внутренних органов вызывают столь мощную афферентацию, что на этих этапах центральная анальгезия всегда недостаточна и должна быть усилена проводниковым и местным обезболиванием. Для проводникового обезболивания используют эпидуральную, спинальную или субплевральную блокады, при этом анестетик вводят до начала операции. Важным отличием субплевральной блокады является простота ее выполнения и отсутствие опасных осложнений.

Сущность ее заключается в достижении распространенной блокады межреберных и симпатических нервов из межреберного доступа. Наиболее удобным местом проведения блокады является точка в 4—межреберьях по линии, мысленно соединяющей углы ребер (5—см от остистых отростков грудных позвонков). В выбранной точке проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки, постепенно продвигая иглу вперед до соприкосновения с ребром. Далее конец иглы направляют к верхнему краю ребра, предварительно вводя анестетик, а затем за него на 2—мм до ощущения легкого провала.

В тех случаях, когда ощутить верхний край ребра не удается, следует воспользоваться тестом утраты сопротивления, общепринятым для эпидуральной блдокады. Через просвет иглы вводят катетер диаметром 0,8 мм, который продвигают на глубину до 2 см по направлению к позвоночнику. Иглу извлекают, а катетер фиксируют пластырем и вводят через него по 20— мл лидокаина или тримекаина во время и после операции каждые 3— часа.

Вместе с тем возможности проводниковых блокад нельзя преувеличивать. Ноцицептивная импульсация из области операции может достигать ЦНС различными путями. Симпатические волокна от париетальной плевры проходят в составе межреберных и диафрагмального нервов, от висцеральной — по легочным ветвям грудного отдела симпатического ствола. Но есть еще третий путь — от корня легкого и бронхов —по волокнам блуждающего нерва. И этот путь эпидуральная, субплевральная или спинальная блокады прервать неспособны. Последствия недостаточной защиты этой зоны могут быть различны.

К ним следует отнести очень часто наблюдаемую при эпидуральной или спинномозговой анестезии брадикардию, которая далеко не всегда отражает адекватную защиту организма от операционного стресса, чаще являясь следствием нарушения баланса регуляторных механизмов в условиях эффективной симпатической блокады и одновременной стимуляции блуждающего нерва. В результате изменения регуляции препятствуют сохранению оптимального режима кровообращения и следовательно усложняют решение общей задачи всей системы интенсивной терапии. Не менее опасны и многочисленные патологические аксон- и висцеро-висцеральные рефлексы, которые возникают в ответ на растяжение, смещение или деформацию всех тканей и внутренних органов.

В основе таких реакций тоже лежит внезапное повышение парасимпатической активности, сочетающееся с торможением симпатической части вегетативной нервной системы. В течение нескольких секунд общая интенсивность кровотока в организме может снижаться наполовину, что мы неоднократно наблюдали при расширенных и комбинированных резекциях легкого, фиксируя резкое до критического уровня снижение напряжения кислорода в тканях. При этом изменения других контролируемых во время операции показателей столь незначительны и мимолетны, что редко привлекают внимание анестезиолога, даже значения пульсоксиметрии практически не меняются, только сигнал становится более слабым. Таких эпизодов на основном этапе операции может быть много, и последствия их для исходов лечения оказываются весьма значительны. Дополнительное местное обезболивание, предупреждающее эти нарушения, привело к снижению частоты послеоперационных осложнений на 18 %.

Для местного инфильтрационного обезболивания применяется смесь, содержащая 200— мл 0,25% раствора тримекаина или лидокаина и 50—100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. Смесь блокирует не только разные рецепторы нервных структур, но и стабилизирует мембраны клеток, в том числе тучных, и межклеточные взаимодействия непосредственно в зоне повреждения, вокруг нее и в отдаленных органах за счет местного и резорбтивного действий. Этим объясняется антиаритмический, антигеморрагический, противовоспалительный и


антибактериальный эффекты.

Раствором инфильтрируют поэтапно кожу, подкожную клетчатку, межреберья, пред- и загрудинное пространства, корень легкого и клетчатку средостения. Проведение местного и проводникового обезболивания занимает не более 7—мин работы хирурга и анестезиолога, но позволяет в комбинации с центральной избирательной анестезией и анальгезией решить важнейшую задачу интенсивной терапии операционного периода — предупредить ноцицептивную стимуляцию стрессреализующих систем, всегда сопровождающуюся развитием энергоструктурного дефицита и повышенного катаболизма.

Кроме местных анестетиков усилить защитный эффект анестезии позволяют фармакологические агонисты и антагонисты гуморальных факторов регуляции, играющих исключительно важную роль в патогенезе стрессорного повреждения клеток и определяющих "цену"неспецифической адаптации. Потенциирующее анальгезию действие отмечено при введение во время операции гордокса, даларгина, проглюмида, антагонистов кальция — финоптина и коринфара, антиоксидантов — токоферола, глютаминовой кислоты, мафусола, метилпреднизолона, а также их комбинаций (Осипова Н.А., 1988; Руденко М.И., 1989; Lavigne G.J., 1989 и др.).

В частности, показана эффективность сочетанного применения натрия оксибутирата (150 мг/кг), бензофурокаина (10 мг/кг) и глютаминовой кислоты (в объеме, равном объему натрия оксибутирата в мл) (Костюченко А.Л., 1988). Установлено, что введение такой смеси за 30 мин до операции приводит к последующему снижению потребления кислорода тканями, улучшает периферический кровоток и увеличивает сердечный выброс у больных с недостаточностью кровообращения.

Представленные данные показывают современные возможности управления процессами ноцицепции и антиноцицепции и отражают принципиальное отличие применяемой схемы анестезии от классической НЛА-II, которую мы в настоящее время в торакальной хирургии не используем, отказавшись от применения закиси азота, как впрочем и других традиционных ингаляционных анестетиков, оказывающих малоиэбирательное угнетающее влияние на основные функциональные системы жизнеобеспечения и препятствующие формированию систем срочной компенсации.

Проведенные исследования показали, что включение закиси азота в состав дыхательной смеси на любом этапе операции очень быстро — в течение 5 — мин приводит к значительному снижению, нередко до критических значений (60 мм рт.ст) напряжения кислорода, определяемого чрезкожным методом. Подчеркнем, что степень гипоксии при этом не соответствует уменьшению содержания кислорода в дыхательном контуре, а определяется прежде всего повышением тонуса периферических сосудов и ухудшением сократительной способности миокарда.

Циркуляторная гиподинамия и увеличение центрального объема крови сохраняются у большинства больных и после операции, вызывая перегрузку малого круга кровообращения, гипертензию в легочных капиллярах и увеличение в 2— раза объема внесосудистой жидкости в паренхиме легких (Кузин М.И.,1990; Усенко Л.В.,1990). Клинические проявления этих изменений эависят от функциональных резервов организма и могут варьировать от умеренных нарушений функции внешнего дыхания, увеличения количества мокроты до манифестированной картины отека легкого. О недостаточной антиноцицептивной способности НЛА-П свидетельствует и повышение напряженности кислородного режима.

Нарушения транспорта кислорода на всех этапах его обмена развиваются уже во время операции и сохраняются в раннем послеоперационном периоде, приводя к быстрому истощению функциональных резервов и срыву компенсаторных процессов.

Значительные нарушения кислородного баланса, особенно в начале операции выявлены и при использовании для вводной анестезии барбитуратов (6—10 мг/кг тиопентал-натрия), что связано с прямым угнетающим воздействием этих препаратов на сердце и вазоплегией. Через 20 — мин после начала операции нормо- или гипердинамический режим кровообращения восстанавливается, однако ударный объем сердца остается низким, возрастает артерио-венозная разница напряжения кислорода, развивается метаболический ацидоз.

На наш взгляд, отмеченные изменения отражают вторичную ноцицептивную активацию стрессреализующих систем вследствие недостаточной анальгезии, гиподинамии кровообращения и дефицита транспорта кислорода,т.е. неадекватной анестезии. Учитывая, что барбитураты не обладают анальгетической активностью (более того, активизируя окислительные процессы в печени, барбитураты снижают эффективность других анальгетиков) и способны вследствие длительного следового эффекта потенциировать угнетение дыхания, при резекциях легких они противопоказаны.

Повысить адекватность анестезии при операциях на легких можно с помощью натрия оксибутирата. Являясь близким по химическому строению аналогом медиатора эндогенной ГАМК-эргической системы, натрия оксибутират обладает мощным антистрессорным действием и способностью значительно снижать степень повреждения органов и тканей при острой гипоксии. Сочетанное применение этого препарата и кетамина (Бабенко В.И., 1989; Усенко Л.В., 1990, 1993), получившее название внутривенного программированного наркоза, обеспечивает, по данным авторов, минимальный уровень операционного стресса.

Главным недостатком этого метода является малоуправляемая длительность действия, поэтому его целесообразно применять лишь в тех случаях, когда из-за низких компенсаторных резервов больного или предполагаемых особенностей операции — высокий риск массивной кровопотери, глубокой гипоксии или других опасных для жизни состояний — планируется продленная ИВЛ.

Однако более часто требуется быстрое и полноценное восстановление сознания. Эту задачу, не применяя ингаляционные анестетики, можно решить с помощью пропофола. В торакальной хирургии пропофол из-за высокой стоимости применяется редко,однако в некоторых случаях, например при проведении анестезии у больных с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, когда применение других препаратов сопровождается длительной остаточной послеоперационной седатацией, пропофол можно считать препаратом выбора. Конечно, при этом показаны минимально-достаточные для поддержания наркоза дозы анестетика 4 — мг/кг*час, которые не вызывают гипотензии и брадикардии.

При такой скорости инфузии пропофол не снижает скорость кровотока и доставку тканям кислорода, но потенциирует эффекты местных анестетиков и фентанила, усиливая общее антистрессорное действие анестезии.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия