Обеспечение легочного газообмена при операциях на легких

16 Сентября в 8:45 1188 0


Степень ноцицептивной афферентации и,следовательно, шокогенность операции определяется не только интенсивностью болевой импульсации из области вмешательства, но и состоянием кислородного баланса. Гипоксия снижает порог болевой чувствительности и, кроме того, вызывает мощный дополнительный поток импульсов с периферии с последующей дезорганизацией работы центров регуляции и соответствующими нарушениями компенсаторных процессов в различные сроки после операции.

При расширенных и комбинированных резекциях легких вероятность гипоксии очень высока. Отказ от использования ингаляционных анестетиков (прежде всего закиси азота), своевременное, в соответствии с этапами операции и показателями газового баланса, изменение содержания кислорода в дыхательной смеси, параметров и контура ИВЛ позволяет уменьшить частоту и тяжесть эпизодов гипоксии, но не исключает их, особенно в случае вскрытия просвета дыхательных путей или их обтурации патологическим содержимым — кровью, слизью, гноем, детритом, частицей опухоли.

В такой ситуации предупредить нарушения вентиляции помогают специальные методы интубации и ИВЛ, которые, несмотря на их разнообразие, как правило предусматривают изоляцию пораженного патологическим процессом легкого или его части с раздельной вентиляцией легких или с полным выключением оперируемого легкого из дыхания.

Выбор метода в значительной степени определяется локализацией и распространенностью опухоли, а также предполагаемым объемом вмешательства. Поэтому все возможные варианты интубации и способы ИВЛ должны быть обязательно обсуждены с хирургом еще до начала операции.

У больных с большим количеством патологического отделяемого в просвете бронхов (параканкрозная деструкция, распад опухолевой ткани) наиболее надежным способом защиты трахеобронхиального дерева является эндобронхиальная окклюзия. Для блокады пораженного участка легкого во время операции в клинике в разные периоды деятельности применяли различные конструкции бронхоблокаторов — Меджила, Сметанина, Вернона-Томпсона, Сипченко и более сложные по устройству — комбинированные брохообтураторы, представляющие собой различные сочетания бронхоблокаторов и интубационных трубок —Велланота, Гордона-Грина и некоторые другие. Из-за отсутствия надежных способов фиксации и повышенной опасности смещения эти приспособления в последние годы не применяют, используя в таких ситуациях разработанный в клинике способ эндобронхиальной окклюзии с помощью поролоновой пломбы.

Непосредственно на операционном столе после вводной анестезии и санации трахеобронхиального дурева через дыхательный бронхоскоп Фриделя под визуальным контролем в просвет бронха пораженного участка легкого дистальнее места предполагаемой резекции вводят обтуратор — круглый кусок крупноволокнистого поролона. Диаметр пломбы должен в 2—3 раза превышать сечение бронха, что предупреждает смещение обтуратора при ревизии легкого и обработке элементов корня. После выполнения бронхоскопии производят обычную эндотрахеальную интубацию и проводят традиционную ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме умеренной гипервентиляции (120—% расчетной величины). Во время резекции доли бронх пересекают проксимальнее места нахождения пломбы и ее удаляют вместе с препаратом.

Одним из главных достоинств такой блокады, которым не обладают другие методы, является возможность защиты здоровых отделов легкого на стороне поражения. Лишь при локализации патологического процесса в верхней доле, когда выполнить изолированную окклюзию верхнедолевого бронха невозможно, вынуждены проводить обтурацию главного бронха на уровне отхождения верхнедолевого. Для этой цели используют поролоновую пломбу, прошитую лавсановой нитью, конец которой выводят через интубационную трубку. После пересчечения верхнедолевого бронха и удаления препарата пломбу извлекают через просвет трубки с помощью нити. Подобную методику используют и при резекциях нижней доли в случаях высокого отхождения шестого сегментарного бронха. После пересечения нижнедолевого бронха и раздельной обработки шестого сегментарного бронха пломбу удаляют.

Если из-за анатомических особенностей строения трахеобронхиального дерева и локализации опухоли выполнить окклюзию не удается, а также при отсутствии абсолютных показаний к ее использованию, обеспечить защиту трахеобронхиального дерева и предупредить нарушения вентиляции при вскрытии просвета дыхательных путей можно, выполнив эндобронхиальную интубацию. При этом более предпочтительны современные двухпросветные трубки из поливинилхлорида, у которых отсутствует "шпора", нередко, особенно при маленькой голосовой щели или глубоком ее расположении, делающая интубацию трудновыполнимой и даже опасной.

Более того, при выполнении правосторонних пневмонэктомий перед прошиванием бронха трубка должна быть подтянута, чтобы исключить попадание "шпоры"в шов. В этот момент возможен заброс в здоровое легкое патологического отделяемого, которое обычно скапливается в бронхе над манжетой. Поэтому трубки типа Карленса при правосторонних резекциях практически не используются.

С другой стороны, при левосторонних вмешательствах использование двухпросветных трубок Брайс-Смита и Сальта является предпочтительным. Из-за особенностей строения трахеобронхиального дерева, небольшая
"шпора", располагающаяся в области киля бифуркации трахеи не мешает выполнению операции, включая и ограниченные резекции устья левого главного бронха и стенки трахеи. Вместе с тем, при интубации "вслепую""шпора"позволяет более надежно фиксировать трубку в правильном положении, предупреждая ее смещение в дистальном направлении с блокадой правого верхнедолевого бронха.



Конечно, и в этом случае сохраняются все недостатки двухпросветных трубок, которые повышают сопротивление газотоку,легко закупориваются сгустками крови и слизью, ограничивают возможность эндоскопической санации, но не исключают полностью нарушений вентиляции при попадании патологического содержимого а здоровые отделы легкого. Последнее обстоятельство связано обычно с неправильным положением трубки, что встречается в 25% интубации "вслепую"(Латто И.П., 1989).

Позиционные осложнения эндобронхиальной интубации, обусловленные смещением трубки в дистальном или проксимальном направлении, характерны и для однопросветных трубок. Кроме того, однолегочная вентиляция всегда нарушает вентиляционно-перфузионное соотношение в легких с соответствующим увеличением объема внутрилегочного шунтирования крови, интенсивным накоплением жидкости в паренхиме легких и закономерным ухудшением газообмена во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Для коррекции отмеченных нарушений кровообращения и дыхания при резекциях легких у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого эндобронхиальную интубацию с однолегочной или раздельной вентиляцией легких целесообразно комбинировать с высокочастотной вентиляцией (ВЧ ИВЛ). Такая дифференцированная ИВЛ позволяет обеспечить эффективный газообмен практически при любых операциях на легких (Кассиль В.Л., 1993).

При расширенных резекциях легкого ВЧ ИВЛ оперируемого легкого проводят в сочетании с традиционной ИВЛ противоположного легкого. Для этого к каналу двухпросветной трубки, ведущему к оперируемому легкому, подключают инжектор аппарата ВЧ ИВЛ, либо проводят ВЧ ИВЛ (частота 150— дыхательных циклов в минуту; отношение вдох:выдох 1:2; ПДКВ не более 4 — см вод.ст.) через отдельный катетер, введенный в просвет трахеи при интубации.

Этот метод обладает высокой оксигенирующей способностью, минимальным влиянием на объемную скорость кровотока и, кроме того, обеспечивает наиболее благоприятные условия для работы хирургов. Последнее обстоятельство является весьма важным — уменьшение дыхательных экскурсий оперируемого легкого не только облегчает хирургу доступ к анатомическим образованиям корня легкого и средостения, но и предохраняет остающуюся часть легкого от излишней травматизации.

Однако наиболее важное значение ВЧ ИВЛ имеет при комбинированных и, прежде всего, трахеобронхиальных резекциях, когда происходит нередко длительное вскрытие просвета дыхательных путей. Учитывая характер оперативных вмешательств при далеко зашедших стадиях рака легкого, речь прежде всего идет о выполнении расширенной пневмонэктомии с резекцией участка боковой стенки трахеи, стенки трахеи с килем бифуркации трахеи или циркулярной резекции бифуркации трахеи и начального отдела контрлатерального легкого с наложением трахеобронхиального анастомоза.

До появления ВЧ ИВЛ возможность выполнения таких резекций из левостороннего доступа представлялась весьма сомнительной. При правосторонних резекциях устья главного бронха или боковой стенки трахеи выполняли интубацию левого главного бронха. Резекцию стенки трахеи и наложение швов проводили на эндобронхиальной трубке. Затем, подтянув конец трубки проксимальнее места резекции трахеи стягивали и завязывали лигатуры. При более обширных резекциях стенки трахеи, карины или бифуркации с наложением трахеобронхиального анастомоза из правостороннего доступа использовали систему "шунт-дыхание"с интубацией через операционную рану левого главного бронха через дополнительный разрез в мембранозной части стенки бронха. После выполнения резекции и наложения анастомоза вентиляцию легкого возобновляли через эндотрахеальную трубку, а дефект в мембранозной части ушивали.

Конечно, применение этих способов практически всегда сопровождается кратковременными периодами апноэ и гиповентиляции. Кроме того, система "шунт-дыхание" имеет и ряд других недостатков: интубационная трубка, введенная со стороны операционной раны, мешает накладывать швы во время формирования анастомозов, сужает операционное поле, вызывает необходимость выполнения дополнительных манипуляций по интубации бронхов и, следовательно, удлиняет время оперативного вмешательства.

В настоящее время при таких операциях используется комбинация традиционной и ВЧ ИВЛ. На первом этапе операции, при выполнении торакотомии, выделении легкого, обработке сосудов корня, проводят традиционную ИВЛ противоположного легкого в сочетании с ВЧ ИВЛ оперируемого легкого или однолегочную вентиляцию с предварительной окклюзией главного бронха оперируемого легкого.

Перед вскрытием просвета или пересечением трахеи через просвет интубационной трубки в главный бронх контралатерального легкого вводят катетер диаметром 2 — мм и проводят через него ВЧ ИВЛ в течение всего периода резекции трахеи и наложения анастомоза. После окончания этого этапа катетер удаляют, а операцию заканчивают осуществляя ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

При резекциях дистальных отделов трахеи из левостороннего доступа мы рассматриваем ВЧ ИВЛ, как не имеющий альтернативы, наиболее рациональный и эффективный метод обеспечения вентиляции легких. Вместе с тем, ВЧ ИВЛ, как и все отмеченные методы не исключает необходимости динамического бронхоскопического контроля, важность и пользу которого переоценить нельзя.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10651 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10020 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5989 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия