Раздел медицины:

Непосредственные результаты хирургического лечения и послеоперационные осложнения

16 Сентября в 11:39 3033 0
Послеоперационная летальность является одним из основных показателей непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. Усовершенствование техники хирургических вмешательств, достижения современной анестезиологии и реаниматологии позволили в последние годы значительно расширить показания к хирургическому лечению рака легкого и, вместе с тем, снизить показатели послеоперационной летальности. В целом, при операциях на легких по поводу рака, по сводным данным ряда авторов она колеблется от 2,1% до 28,1% (Барчук А.С., 1984; Богдан Т.Т., 1984; Вагнер Р.И. с соавт., 1983; Давыдов М.И. с соавт., 1989; Дыскин В.П., 1971; Ефтодий В.В., 1987; Колесников И.С. с соавт., 1975; Котляров Е.В., 1983; Кутушев Ф.Х. и Либов А.С., 1983).

Послеоперационная летальность до сих пор значительно выше в поздних стадиях заболевания вследствие увеличения объема и тяжести операции. Особенно неудовлетворительными остаются непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого при экстрапульмональном распространении опухоли. После расширенных комбинированных резекциях легких частота послеоперационных осложнений, по данным различных авторов, варьирует от 27% до 70%, а летальность достигает 40% и более. (Бирюков Ю.В. с соавт, 1985, 1992; Гагуа Р.О. и Кучава В.О., 1990; Глаголев А., 1975; Добровольский С.Р. и Григорьева С.П., 1992; Жарков В.В., 1990; Жарков В.В. с соавт., 1990, 1991; Колесников И.С. и Шалаев С.А., 1982).

Из 1720 больных раком легкого, которым в клинике за период 1960—гг. выполнены расширенные и расширенные комбинированные операции было выписано 1473, умерли 247 пациентов. Общая летальность, таким образом, составила 14,4%. Однако, при анализе частоты летальных исходов по периодам работы клиники оказалось, что она имеет существенные различия. Так, в первый период работы клиники была равной 22,18%, во второй — 16,1%, а в третий -6,6%. После расширенных резекций легких общая летальность по периодам работы составила соответственно 12,7%, 10,4%, 5,9%, а после расширенных комбинированных — 41,0%, 26,3% и 8,0%. Для сравнения отметим, что общая летальность в клинике после простых резекций легких по поводу рака в 1987— гг. составила всего 2,3%.

Таким образом, в последнее десятилетие работы клиники отмечается весьма существенная тенденция к снижению летальности после оперативных вмешательств по поводу рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания (р<0,01). В связи с этим мы рассматриваем непосредственные результаты операций отдельно по периодам работы клиники.

В процессе выполнения расширенных и расширенных комбинированных резекций легких всего скончалось 14 больных (0,8%). В I периоде работы 6 больных (1,1%), во втором — 4 (0,8%) и в третем — 4 (0,6%). Интраопервционная летальность при комбинированных операциях в целом составила 1,15%, при расширенных —0,6%. Наибольшее снижение частоты летальных исходов отмечалось при выполнении комбинированных операциях — с 1,7% в I периоде работы до 0,8% — в третем (p<0,05).

Главной причиной смерти во время операции явилось массивное кровотечение, ставшее непосредственной причиной гибели 11 из 14 больных (78,6%). У 5 из них кровотечение возникло при повреждении главных ветвей и ствола легочной артерии, 4 — аорты и у 2 больных — правого предсердия, при прорастании в него опухоли по легочным венам.

Двое больных умерли на операционном столе при явлениях прогрессивно нарастающей сердечной слабости. Ухудшение состояния, расстройства сердечной деятельности, а затем и асистолия наступили у них после перевязки сосудов корня легкого при нарастающей гипертензии в малом круге кровообращения.

Причиной смерти на операционном столе одного больного явилось значительное сужение общего ствола легочной артерии, вовлеченного в бластоматозный процесс, при выполнении левосторонней комбинированной пневмонэктомии.

У всех умерших во время операции больных опухолевый процесс характеризовался наличием массивного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов средостения, а у половины из них одновременное прорастание опухоли и ее метастазов в несколько внелегочных анатомических образований. Как выяснилось на аутопсии, у 2 больных уже имелись отдаленные гематогенные метастазы, не диагностированные при дооперационном обследовании и во время операции.

В послеоперационном периоде умерли 233 из 1706 больных, перенесших операцию, что составило 13,7%, при этом в I периоде послеоперационная летальность была равной 21,2,%, во II — 15,5%, в III — 6,1%. Послеоперационная летальность у больных перенесших расширенные комбинированные резекции легких по периодам работы клиники снижалась и составила 40%, 25,5%, 7,2%, а расширенные резекции соответственно — 12%, 9,9% и 5,3%.

Смерть больных после операции наступала в связи с развитием послеоперационных осложнений. В I период работы из 526 больных, перенесших операцию, различные осложнения течения послеоперационного периода наблюдались у 220 (41,8%), во II периоде работы из 521 у 163 (31,3%), в III периоде работы из 659 у 161 (24,4%). Из числа больных с осложненным течением после операции в I периоде работы погибло 112 человек, что составило 50,9%, во II периоде —81 больных, что составило 49,6% и в III период — 40, что составило 24,8%. Таким образом, общее сокращение послеоперационной летальности произошло в основном за счет более эффективной терапии, направленной на профилактику развития послеоперационных осложнений и только в III периоде работы также и за счет более успешной лечения самих осложнений.


Частота развития различных послеоперационных осложнений, наблюдавшихся в I, II и III периодах работы клиники после расширенных и расширенных комбинированных резекций легких, отражена в таблице 25. Как видно из представленных в таблице данных, снижение общей частоты развития послеоперационных осложнений во II и особенно III периодах работы клиники было связано в основном с уменьшением частоты развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности после операций.

Существенные изменения произошли и в структуре и частоте послеоперационной летальности после расширенных и расширенных комбинированных резекций легких.

По-прежнему, как одна из основных причин смерти больных в послеоперационном периоде, остается сердечно-легочная недостаточность. Однако, частота возникновения этого тяжелого осложнения, явившегося причиной смерти больных существенно снизилась. Но наиболее значительно уменьшилась частота развития тяжелой послеоперационной пневмонии, приводящей к смертельных исходам, и в структуре послеоперационной летальности во II периоде работы она со второго места переместилась на третье, уступив свое место тромбоэмболии легочной артерии. В III периоде работы тромбоэмболия легочной артерии в структуре послеоперационной летальности вышла на первое место. Этому факту, с нашей точки зрения, есть логичное объяснение.

Проанализировав среднюю продолжительность жизни скончавшихся в послеоперационном периоде больных, мы убедились, что она значительно возросла. Так, если в I периоде работы она была равной — 3,1±0,8 то во втором периоде — 12,3±2,5 суток, а в третьем — 14,3±1,8 т.е., если в первом периоде работы больные умирали преимущественно в раннем послеоперационном периоде, то во втором и особенно в третьем — в отдаленные сроки после операции.

Несомненно, что улучшение анестезиологического обеспечения послеоперационной интенсивной терапии, совершенствование техники хирургических вмешательств позволили резко сократить смертность в раннем послеоперационном периоде за счет более эффективной профилактики и лечения легочно-сердечной недостаточности, послеоперационных пневмоний. Небольшая частота тромбоэмболических осложнений в I период работы связана, по-видимому, с короткой продолжительностью жизни, когда оперированный больной умирал раньше от других причин, чем от тромбоэмболии.

Высокая частота тромбоэмболических осложнений может быть обусловлена удлинением срока жизни после операции у наиболее тяжелых больных, с осложненным течением послеоперационного периода. Изменения плазменного и клеточного звеньев гемостаза, которые наблюдались у них, несомненно, играют большую роль в патогенезе этих осложнений. Поэтому мы считаем дальнейшее изучение гемоагрегационных свойств крови перспективным направлением исследований, которые могут дать реальные возможности для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Учитывая их частоту и место в структуре послеоперационных осложнений, это одна из наиболее перспективных возможностей дальнейшего снижения послеоперационной летальности.

Частота бронхоплевральных и гнойно-септических осложнений, как причина летальных исходов, хотя и снижается, ее доля в структуре летальных исходов имеет тенденцию к увеличению. По-видимому, это произошло вследствие снижения показателей общей послеоперационной летальности и увеличения продолжительности жизни погибших больных, т.е., в I периоде пациенты в ряде случаев не доживали до развития этого осложнения.

Таким образом, произошло существенное снижение показателей послеоперационной летальности преимущественно за счет совершенствования лечебных мероприятий, направленных на профилактику и лечение сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, послеоперационных пневмоний. Значительное увеличение продолжительности жизни больных в послеоперационном периоде существенно повлияло на частоту и структуру смертельных осложнений.

Одновременно со снижением частоты летальных исходов от сердечно-легочной недостаточности и послеоперационных пневмоний, участились случаи развития тяжелых тромбоэмболических осложнений.

Следует отметить, что расширенные комбинированные резекции являются наиболее травматичными и опасными из всех оперативных вмешательств, выполняемых по поводу рака легкого. Они чаще чем другие операции сопровождаются развитием тяжелых осложнений и приводят к летальным исходам. Совершенствование организации и содержания системы лечебных мероприятий, проводимых больным как во время хирургических вмешательств, так и после них, позволяют значительно улучшить непосредственные результаты расширенных комбинированных резекций легких и расширить показания к их выполнению.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории