Непосредственные результаты хирургического лечения и послеоперационные осложнения

16 Сентября в 11:39 1788 0


Послеоперационная летальность является одним из основных показателей непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. Усовершенствование техники хирургических вмешательств, достижения современной анестезиологии и реаниматологии позволили в последние годы значительно расширить показания к хирургическому лечению рака легкого и, вместе с тем, снизить показатели послеоперационной летальности. В целом, при операциях на легких по поводу рака, по сводным данным ряда авторов она колеблется от 2,1% до 28,1% (Барчук А.С., 1984; Богдан Т.Т., 1984; Вагнер Р.И. с соавт., 1983; Давыдов М.И. с соавт., 1989; Дыскин В.П., 1971; Ефтодий В.В., 1987; Колесников И.С. с соавт., 1975; Котляров Е.В., 1983; Кутушев Ф.Х. и Либов А.С., 1983).

Послеоперационная летальность до сих пор значительно выше в поздних стадиях заболевания вследствие увеличения объема и тяжести операции. Особенно неудовлетворительными остаются непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого при экстрапульмональном распространении опухоли. После расширенных комбинированных резекциях легких частота послеоперационных осложнений, по данным различных авторов, варьирует от 27% до 70%, а летальность достигает 40% и более. (Бирюков Ю.В. с соавт, 1985, 1992; Гагуа Р.О. и Кучава В.О., 1990; Глаголев А., 1975; Добровольский С.Р. и Григорьева С.П., 1992; Жарков В.В., 1990; Жарков В.В. с соавт., 1990, 1991; Колесников И.С. и Шалаев С.А., 1982).

Из 1720 больных раком легкого, которым в клинике за период 1960—гг. выполнены расширенные и расширенные комбинированные операции было выписано 1473, умерли 247 пациентов. Общая летальность, таким образом, составила 14,4%. Однако, при анализе частоты летальных исходов по периодам работы клиники оказалось, что она имеет существенные различия. Так, в первый период работы клиники была равной 22,18%, во второй — 16,1%, а в третий -6,6%. После расширенных резекций легких общая летальность по периодам работы составила соответственно 12,7%, 10,4%, 5,9%, а после расширенных комбинированных — 41,0%, 26,3% и 8,0%. Для сравнения отметим, что общая летальность в клинике после простых резекций легких по поводу рака в 1987— гг. составила всего 2,3%.

Таким образом, в последнее десятилетие работы клиники отмечается весьма существенная тенденция к снижению летальности после оперативных вмешательств по поводу рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания (р<0,01). В связи с этим мы рассматриваем непосредственные результаты операций отдельно по периодам работы клиники.

В процессе выполнения расширенных и расширенных комбинированных резекций легких всего скончалось 14 больных (0,8%). В I периоде работы 6 больных (1,1%), во втором — 4 (0,8%) и в третем — 4 (0,6%). Интраопервционная летальность при комбинированных операциях в целом составила 1,15%, при расширенных —0,6%. Наибольшее снижение частоты летальных исходов отмечалось при выполнении комбинированных операциях — с 1,7% в I периоде работы до 0,8% — в третем (p<0,05).

Главной причиной смерти во время операции явилось массивное кровотечение, ставшее непосредственной причиной гибели 11 из 14 больных (78,6%). У 5 из них кровотечение возникло при повреждении главных ветвей и ствола легочной артерии, 4 — аорты и у 2 больных — правого предсердия, при прорастании в него опухоли по легочным венам.

Двое больных умерли на операционном столе при явлениях прогрессивно нарастающей сердечной слабости. Ухудшение состояния, расстройства сердечной деятельности, а затем и асистолия наступили у них после перевязки сосудов корня легкого при нарастающей гипертензии в малом круге кровообращения.

Причиной смерти на операционном столе одного больного явилось значительное сужение общего ствола легочной артерии, вовлеченного в бластоматозный процесс, при выполнении левосторонней комбинированной пневмонэктомии.

У всех умерших во время операции больных опухолевый процесс характеризовался наличием массивного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов средостения, а у половины из них одновременное прорастание опухоли и ее метастазов в несколько внелегочных анатомических образований. Как выяснилось на аутопсии, у 2 больных уже имелись отдаленные гематогенные метастазы, не диагностированные при дооперационном обследовании и во время операции.

В послеоперационном периоде умерли 233 из 1706 больных, перенесших операцию, что составило 13,7%, при этом в I периоде послеоперационная летальность была равной 21,2,%, во II — 15,5%, в III — 6,1%. Послеоперационная летальность у больных перенесших расширенные комбинированные резекции легких по периодам работы клиники снижалась и составила 40%, 25,5%, 7,2%, а расширенные резекции соответственно — 12%, 9,9% и 5,3%.

Смерть больных после операции наступала в связи с развитием послеоперационных осложнений. В I период работы из 526 больных, перенесших операцию, различные осложнения течения послеоперационного периода наблюдались у 220 (41,8%), во II периоде работы из 521 у 163 (31,3%), в III периоде работы из 659 у 161 (24,4%). Из числа больных с осложненным течением после операции в I периоде работы погибло 112 человек, что составило 50,9%, во II периоде —81 больных, что составило 49,6% и в III период — 40, что составило 24,8%. Таким образом, общее сокращение послеоперационной летальности произошло в основном за счет более эффективной терапии, направленной на профилактику развития послеоперационных осложнений и только в III периоде работы также и за счет более успешной лечения самих осложнений.



Частота развития различных послеоперационных осложнений, наблюдавшихся в I, II и III периодах работы клиники после расширенных и расширенных комбинированных резекций легких, отражена в таблице 25. Как видно из представленных в таблице данных, снижение общей частоты развития послеоперационных осложнений во II и особенно III периодах работы клиники было связано в основном с уменьшением частоты развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности после операций.

Существенные изменения произошли и в структуре и частоте послеоперационной летальности после расширенных и расширенных комбинированных резекций легких.

По-прежнему, как одна из основных причин смерти больных в послеоперационном периоде, остается сердечно-легочная недостаточность. Однако, частота возникновения этого тяжелого осложнения, явившегося причиной смерти больных существенно снизилась. Но наиболее значительно уменьшилась частота развития тяжелой послеоперационной пневмонии, приводящей к смертельных исходам, и в структуре послеоперационной летальности во II периоде работы она со второго места переместилась на третье, уступив свое место тромбоэмболии легочной артерии. В III периоде работы тромбоэмболия легочной артерии в структуре послеоперационной летальности вышла на первое место. Этому факту, с нашей точки зрения, есть логичное объяснение.

Проанализировав среднюю продолжительность жизни скончавшихся в послеоперационном периоде больных, мы убедились, что она значительно возросла. Так, если в I периоде работы она была равной — 3,1±0,8 то во втором периоде — 12,3±2,5 суток, а в третьем — 14,3±1,8 т.е., если в первом периоде работы больные умирали преимущественно в раннем послеоперационном периоде, то во втором и особенно в третьем — в отдаленные сроки после операции.

Несомненно, что улучшение анестезиологического обеспечения послеоперационной интенсивной терапии, совершенствование техники хирургических вмешательств позволили резко сократить смертность в раннем послеоперационном периоде за счет более эффективной профилактики и лечения легочно-сердечной недостаточности, послеоперационных пневмоний. Небольшая частота тромбоэмболических осложнений в I период работы связана, по-видимому, с короткой продолжительностью жизни, когда оперированный больной умирал раньше от других причин, чем от тромбоэмболии.

Высокая частота тромбоэмболических осложнений может быть обусловлена удлинением срока жизни после операции у наиболее тяжелых больных, с осложненным течением послеоперационного периода. Изменения плазменного и клеточного звеньев гемостаза, которые наблюдались у них, несомненно, играют большую роль в патогенезе этих осложнений. Поэтому мы считаем дальнейшее изучение гемоагрегационных свойств крови перспективным направлением исследований, которые могут дать реальные возможности для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Учитывая их частоту и место в структуре послеоперационных осложнений, это одна из наиболее перспективных возможностей дальнейшего снижения послеоперационной летальности.

Частота бронхоплевральных и гнойно-септических осложнений, как причина летальных исходов, хотя и снижается, ее доля в структуре летальных исходов имеет тенденцию к увеличению. По-видимому, это произошло вследствие снижения показателей общей послеоперационной летальности и увеличения продолжительности жизни погибших больных, т.е., в I периоде пациенты в ряде случаев не доживали до развития этого осложнения.

Таким образом, произошло существенное снижение показателей послеоперационной летальности преимущественно за счет совершенствования лечебных мероприятий, направленных на профилактику и лечение сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, послеоперационных пневмоний. Значительное увеличение продолжительности жизни больных в послеоперационном периоде существенно повлияло на частоту и структуру смертельных осложнений.

Одновременно со снижением частоты летальных исходов от сердечно-легочной недостаточности и послеоперационных пневмоний, участились случаи развития тяжелых тромбоэмболических осложнений.

Следует отметить, что расширенные комбинированные резекции являются наиболее травматичными и опасными из всех оперативных вмешательств, выполняемых по поводу рака легкого. Они чаще чем другие операции сопровождаются развитием тяжелых осложнений и приводят к летальным исходам. Совершенствование организации и содержания системы лечебных мероприятий, проводимых больным как во время хирургических вмешательств, так и после них, позволяют значительно улучшить непосредственные результаты расширенных комбинированных резекций легких и расширить показания к их выполнению.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия