Раздел медицины:

Лучевая терапия рака легкого

16 Сентября в 11:32 5776 0
Лучевая терапия рака легкого проводится в виде самостоятельного способа лечения, в комбинации с хирургическим вмешательством или с противоопухолевыми препаратами, а также в составе комплексного воздействия на опухоль, включающего операцию, лучевую и химиотерапию, предпринимаемых у одного больного.

Результативность лучевой терапии зависит от многих факторов, среди которых, помимо морфологической структуры опухоли, определяющей ее чувствительность к лучевому воздействию, существенное значение имеют: оптимальное определение объема подлежащих облучению тканей; величины разовой и суммарных доз; переносимость облучения и развитие осложнений.

В зависимости от поставленной цели при проведении облучения больных раком легкого, как и при лечении опухолей других локализаций, различают радикальную, паллиативную и симптоматическую терапию.

Радикальную лучевую терапию проводят с целью излечения больного, а паллиативное лечение направлено на продление жизни и улучшение ее качества в связи с уменьшением объема опухоли. Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия таких тяжелых проявлений заболевания, вызванных ростом опухоли и ее метастазов, как боли, сдавление прилежащих органов и анатомических структур и других.

В случаях получения выраженного клинического и объективного, подтвержденного рентгенологическим исследованием, эффекта от облучения, которое первоначально было предпринято с паллиативной целью, курс лечения может быть продолжен, увеличивая суммарные дозы до применяемых в радикальной лучевой терапии.

Различия в чувствительности разных морфологических типов рака легкого к консервативному лечению определяют особенности проведения лучевой терапии у больных с высоко- и низкодифференцированными, особенно мелкоклеточными опухолями.

Лучевую    терапию    больным    с   далеко   зашедшими    стадиями развития немелкоклеточного рака легкого проводят как компонент комбинированного лечения в сочетании с операцией или в качестве самостоятельного вида лечения и в комплексе с химиотерапией.

При комбинированном с хирургическим лечением лучевую терапию проводят до или после операции, нередко — используя оба варианта. Целью предоперационной лучевой терапии является нанесение лучевых повреждений опухоли при максимальном щажении рядом расположенных здоровых тканей. Следует отметить, что несмотря на применение радиосенсибилизаторов и радиопротекторов, а также подбор нетрадиционных, индивидуальных режимов фракционирования с целью оптимизации пространственно-временного распределения дозы, возможно возникновение неблагоприятной реакции в здоровых тканях при облучении корня легкого и средостения. Это оказывает влияние на процессы заживления после операции, вызывая тяжелые осложнения, особенно —в культе бронха. Опасность увеличения связанных с этим частоты и тяжести послеоперационных осложнений ограничивает применения высоких доз при предоперационном облучении, снижает его эффективность.

Цель послеоперационной лучевой терапии заключается в том, чтобы добиться гибели комплексов опухолевых клеток, которые могли остаться в зоне хирургической операции.

Известно, что наиболее активно пролиферирующие клетки находятся на периферии опухоли, хорошо васкуляризированной в отличие от центральных ее отделов, и погибающих при проведении предоперационного облучения. При этом определенные надежды возлагаются также на снижение имплатационных способностей "поврежденных"облучением клеток, что уменьшает риск возникновения рецидивов опухоли и ее метастазов.
Подходы к проведению такого варианта комбинированного лечения зависят от характера оперативного вмешательства.

Доказана целесообразность применения лучевого воздействия у больных после пробной торакотомии или иного паллиативного вмешательства —когда оставление технически неудалимой части опухоли подтверждено морфологическим исследованием.

После радикальных резекций легкого объем послеоперационного облучения зависит от распространенности и топографии опухолевого процесса, своеобразия выполненного расширенного или комбинированного оперативного вмешательства, направленности локально-регионарных путей лимфооттока.

При органосохраняющих частичных резекциях легкого по поводу III стадии рака в объем облучения включают области расположения паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов с обеих сторон средостения, а также культю удаленной доли и корень легкого. Весь объем облучения охватывает 80—% изодозы.

В этих случаях послеоперационная лучевая терапия дополняет, повышает онкологический радикализм оперативного вмешательства. Главным образом это относится к больным с далеко зашедшими стадиями развития заболевания — IIIA и IIIB. Именно у них в ходе выполнения расширенных или расширенных комбинированных резекций легкого наиболее сложно в полной мере выдержать все правила абластики, широко раскрываются регионарные лимфатические коллекторы при удалении пораженных метастазами рака лимфатических узлов. При этом весьма высока вероятность поступления в рану, область средостения и плевральную полость вместе с лимфой комплексов раковых клеток —потенциальных метастазов опухоли. Все это составляет вполне определенный объект воздействия при последующей лучевой терапии.


В то же время у больных раком легкого с I-II стадиями развития заболевания, когда  это  достоверно  установлено  детальным  морфологическим исследованием операционного материала — опухоли в легком, внутрилегочных, корневых и медиастинальных лимфатических узлов — объем резекции наиболее полно соответствует требованиям онкологической абластики, широко отступая от места развития опухоли, включая близрасположенные и более удаленные от нее непораженные отделы регионарных лимфатаческих коллекторов. В этих случаях для дополнительного локального воздействия облучением по-существу не имеется места приложения.

Больным с начальными проявлениями опухолевого роста в стадиях его развития послеоперационная лучевая терапия нередко наносит дополнительную травму, вызывает как общие связанные с ней расстройства, так и повреждение местных органов и тканей. В случае выполнения частичной резекции легкого при раке I-II стадии послеоперационная лучевая терапия может привести к тяжелому фиброзу оставшейся доли легкого, сводя на нет функциональный эффект предпринятой операции.

Как показали наши исследования, показания к послеоперационной лучевой терапии у этой категории больных могут быть предельно сужены без риска возникновения рецидива опухоли.

При проведении послеоперационного облучения следует учитывать, что субклинические метастазы могут развиваться в рубцах, чему способствуют здесь условия: выраженная гипоксия и аноксия тканей. Это определяет необходимость подведения сюда более высоких, часто превышающих толерантность нормальных тканей, доз облучения. Время между операцией и началом лучевой терапии способствует росту и размножению опухолевых клеток, что определяет необходимость подведения доз, изоэффективных 60— Гр.

При распространении опухолевого процесса на лимфатические коллекторы легкого или средостения больным, которые ранее были подвергнуты комбинированному лечению в виде предоперационного облучения после операции необходимо дополнительно провести послеоперационную лучевую терапию. Тогда суммарные дозы пред- и послеоперационного облучения зон регионарного метастазирования составляют 65 — Гр. Наиболее обоснован такой вариант комбинированного лечения больным с распространенным бластоматозным процессом в легком —IIIA и IIIB стадий.

Обоснованным с позиции надежной стабилизации репаративных процессов в месте операции временем начала послеоперационной лучевой терапии являются 3— недель после резекции легкого.

При выполнении нерадикальных, паллиативных оперативных вмешательств с этого времени лучевая терапия выполняется в полном соответствии с принципами и подходами, разработанными для такого лечения в виде самостоятельного воздействия.

До последнего времени применение лучевой терапии мелкоклеточного рака было ограниченным, так как считалось, что локальные методы воздействия не могут быть эффективными при таком высокозлокачественном гистологическом типе опухоли в связи с его быстрой генерализацией. В последние годы эти взгляды и подходы к лечению мелкоклеточного рака легкого пересматривается. Появились новые данные о неоднородности, полиморфности его структуры.

Определенное значение имеет и то обстоятельство, что получили внедрение методы субтотального облучения больных раком легкого.

У больных мелкоклеточным раком легкого в зону облучения следует включать не только первичную опухоль, лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон средостения, но и параэзофагеальные, расположенные в нижних отделах средостения до диафрагмы. Переформирование полей с уменьшением объема облучения   производят   после  подведения  дозы   40— Гр,   а  затем  зону точно верифицированного поражения облучают до суммарной дозы 60 Гр.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории