Лучевая диагностика. Оценка распространенности рака легкого. Лучевая симтоматика

16 Сентября в 7:48 2215 0


Лучевая симтоматика определяется видом метастазов. Узловые метастазы, растущие экзокардиально, достаточно хорошо выявляются при самом простом лучевом исследовании — многопроекционной рентгенографии. Они отображаются ограниченным выбуханием контура сердечной тени, не свойственным какому-либо пороку сердца. О злокачественном характере процесса свидетельствуют неровность, бугристость контуров, быстрое увеличение размеров "выбухания". Детальная характеристика таких метастазов возможна при КТ и МРТ, которые являются наиболее информативными.

Чувствительность и специфичность эхокардиографии в этом отношении значительно меньше. Милиарное метастазирование проявляется, в основном, признаками быстро нарастающего гидроперикарда и прогрессирующей сердечной недостаточности. при ЭхоКГ, КТ и МРТ, помимо всего прочего, возможно обнаружение неравномерного утолщения листков сердечной сумки.

В лучевом изображении основным признаком метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит увеличение их размеров (норма до 10 мм).

Обычно рентгенологическое исследование (рентгенография и линейная томография) достаточно эффективно и даже имеет преимущество перед некоторыми другими лучевыми методами в обнаружении изменений бронхопульмональных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов. Их выявляемость при этом достигает 80%. Скиалогически увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением и бесструктурностью корня легкого, правых трахеобронхиальных — потерей дифференцировки тени непарной вены, правых нижних паратрахеальных — расширением и полицикличностью контура верхнего отдела средостения.

Увеличение других групп медиастинальных лимфатических узлов устанавливается гораздо менее надежно, особенно — паравазальных. Свидетельством парааортальной лимфаденопатии является расширение верхнего отдела средостения влево, неразличимость контура дуги аорты, затемнение аортального "окна"(пространство между дугой аорты и левой ветвью легочной артерии). Увеличение субкаринальных лимфатических узлов может приводить к увеличению угла бифуркации трахеи. Однако значение этого признака невелико, так как и в норме величина этого угла колеблется в очень больших пределах (от 28 до 94о). Более значимо обнаружение на уровне бифуркации трахеи вдавления на передней стенке и смещения пищевода назад.

В целом же, по нашим клиническим материалам, рентгенологические данные о наличии внутригрудной лимфаденопатии совпадают с морфологическими только в половине случаев.

Эхография наиболее чувствительна в диагностике поражения паравазальных лимфатических узлов (90о), а наименее — паратрахеальных (50о) и особенно бронхопульмональных (20о).

Ультразвуковое исследование средостения проводится из супрастернального и парастернального доступов. Жировая клетчатка дает эхопозитивно крупнозернистое однородное изображение, на фоне которого хорошо видны эхонегативные крупные сосуды (аорта и ее ветви, легочная артерия, верхняя полая вена). Неизмененные лимфатические узлы не визуализируются.

Эхография является единственным лучевым методом, позволяющим обнаружить метастазы в неувеличенных лимфатических узлах. Прямым свидетельством их метастатического поражения служит появление на эхопозитивном фоне клетчатки гипоэхогенных округлых образований размером 5 — мм. Косвенными признаками являются исчезновение эффекта дорзального усиления за сосудами, их смещение и деформация. При увеличении узлов до 20 — мм пропадает прослойка эхопозитивной жировой клетчатки между ними и сосудами. Еще больший обьем поражения приводит к исчезновению изображения стенки сосуда и появлению в его просвете дополнительной гипоэхогенной структуры, что свидетельствует уже о прорастания сосуда.

Компьютерная томография позволяет судить о метастаическом поражении лимфатических узлов, к сожалению, только на основании их увеличения. Но такой оценке, причем с высокой степенью точности, доступны внутригрудные лимфатические узлы всех регионов. Правда, в выявлении увеличения бронхопульмональных, правых трахеобронхиальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов КТ не намного превосходит линейную томграфию, но зато значительно превышает возможности последней в обнаружении лимфаденопатии всех других зон. В целом чувствительность КТ в этом отношении превышает 95%.

Лимфатические узлы на КТ получают самостоятельное изображение благодаря тому, что их денситометрическая плотность (+30 ... +40 HU) намного выше плотности окружающей жировой клетчатки (-115 ... +3 HU). Неизмененные лимфатические узлы имеют круглую или овальную форму, размеры не превышают 10 мм. Величина узлов более 10 мм дает основание предполагать возможность метастатического поражения. Если размеры увеличены до 15 мм, то гистологически опухолевые клетки обнаруживаются в 70%, а если более 15 мм, то практически всегда. Однако, как сейчас установлено, и неувеличенные лимфатические узлы в 5—% могут содержать микрометастазы.



Дополнительными признаками метастазирования рака легкого в лимфатические узлы является их объединение в конгломераты и потеря дифференцировки элементов средостения. Диагностическое значение имеет также соответствие области измененных лимфатических узлов определенной локализации рака легкого и последовательность вовлечения в патологический процесс различных групп лимфатических узлов.

В практическом отношении важно, что до полного поражения лимфатических узлов, регионарных для легкого, в котором развивается опухоль, процесс метастазирования в пределах средостения происходит на одноименной его стороне. Лишь при обширном метастазировании, сопровождающимся полной блокадой лимфатических коллекторов со стороны пораженного легкого и полной дезориентацией оттока лимфы из этой области, метастазы возникают и в лимфатических узлах противоположной стороны средостения.

При всей диагностической значимости КТ в выявлении внутригрудной лимфаденопатии следует, однако, иметь в виду, что этот метод не всегда позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от простой гиперплазии. В таких случаях для уточнения природы изменений медиастинальных лимфатических узлов требуется использовать биоптические методы.

Магнитно-резонансная томография в выявлении метастазов во внутригрудных лимфатических узлах обладает теми же ограничениями, что и КТ. первое — диагностическим критерием поражения лимфатических узлов служит только увеличение их размеров, второе — невозможность дифференцировать природу поражения. Но информативность МРТ в диагностике самой медиастинальной лимфаденопатии высока и примерно равна КТ.

Внутригрудные лимфатческие узлы подлежат самой тщательной оценке даже при минимальных размерах первичного опухолевого поражения легких, что ни в коей мере не исключает вероятность лимфогенного метастазирования любой степени.

Традиционное рентгенологическое исследование в диагностике медиастинальной лимфаденопатии в настоящее время следует признать явно недостаточным. Для этих целей необходимо использовать новые лучевые методы.

Ультразвуковое исследование средостения почти у половины больных раком легкого выявляет больший объем поражения лимфатических узлов, чем это представляется по данным рентгенографии и линейной томографии. Но эхографически отчетливо визуализируются далеко не все группы лимфатических узлов. Поэтому и этот объем поражения нередко оказывается заниженным. КТ дополнительно к УЗИ выявляет новые регионы лимфаденопатии еще в 20—%.

Использовать еще МРТ нет необходимости, поскольку она обладает равной с КТ информативностью. В целом, по фактору "N" данные комплексного лучевого исследования совпадают с хирургическими в 85—% случаев. Проводить радионуклидное исследование для определения метастазрования во внутригрудные лимфатические узлы нецелесообразно, поскольку оно не обладает должным пространственным разрешением, не позволяет точно судить об анатомо-топографической локализации поражения и имеет низкую специфичность.

Вторичные опухолевые поражения костальной плевры и грудной стенки являются следствием либо прямого распространения рака легкого, либо следствием метастазирования.

Прорастать в эти анатомические структуры может периферический рак, локализующийся в плащевом слое легкого. В таком случае его называют кортикоплевральным раком.

Рентгенологически он отображается полуовальной формы затенением, которое широким основанием прилежит к грудной стенке и образует с ней тупые углы. Плевра на этом уровне утолщена, изображение мягких тканей грудной стенки теряет структурность, в плевральной полости появляется выпот. Однако эти симптомы далеко не всегда так демонстративны. Кроме того, следует иметь в виду, что изменения костальной плевры при субплевральной локализации рака легкого не обязательно представляют собой его продолженный рост. Это может быть реактивное асептическое воспаление плевры, сопровождающееся развитием плевральных сращений, которые не содержат опухолевых клеток.

Рентгенологически дифференцировать эти процессы крайне сложно. Безусловным признаком опухолевой инвазии на грудную стенку служит только наличие деструкции ее костных элементов. Но это встречается не часто.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10656 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10033 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6000 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия