Лучевая диагностика. Оценка распространенности рака легкого. Кортикоплевральный рак

16 Сентября в 7:53 1143 0


Наиболее известным вариантом кортикоплеврального рака является опухоль Пенкоста, исходящая из верхней легочной борозды. При этом на рентгенограммах определяется затенение верхушки легкого, нижний контур которого дугообразно выпуклый, а верхний сливается с грудной стенкой и не прослеживается. Патогномоничным признаком является разрушение задних отделов I, II ребер, поперечных отростков и боковых поверхностей тел нижнешейных и верхнегрудных позвонков.

В целом, чувствительность традиционного рентгенологического исследования в распознавании прорастания рака легкого в костальную плевру и грудную стенку все же невелика и не превышает 30%. Значительно большими возможностями в этом отношении обладают новые лучевые методы: эхография — 43%, КТ и МРТ — около 60% (Е.В.Ловягин с соавт., 1996). Многие выявляемые при этом признаки распознавания опухоли на плевру и грудную стенку, правда, аналогичны известным рентгенологическим симптомам (утолщение плевры и мягких тканей, потеря дифференциации межмышечных фасциальных промежутков, жидкость в плевральной полости, деструкция костных элементов), но устанавливаются они гораздо более точно даже при незначительной выраженности изменений.

Самое же главное то, что они способны непосредственно визуализировать опухолевую инфильтрацию различных структур грудной стенки и устанавливать связь ее с внутрилегочным процессом. Эхографически это обеспечивается на основе характерных для опухоли изменений эхогенности тканей, при КТ —благодаря ее высокой чувствительности к градиентам денситометрической плотности тканей, при МРТ —на основе различий интенсивностей радиосигналов от опухолевой ткани (высокий уровень) и мышц грудной стенки (низкий уровень). Не меньшее значение имеет возможность столь же достоверного исключения прорастания опухоли легкого в грудную стенку. В частности, таким компьютерно-томографическим симптомом является сохранение экстраплевральной жировой прослойки на уровне опухоли.

Метастазы рака легкого в грудную стенку весьма сходны с кортикоплевральным раком. Однако в этих случаях выраженность внутрилегочного компонента опухоли значительно меньше, а основной ее массив находится в грудной стенке.

Метастатическое поражение костальной плевры при раке легкого имеет милиарно-диссеминированный характер и сопровождается плевральным выпотом. Для его выявления, как правило, оказывается достаточно обычной рентгенографии, дополняемой в неясных случаях латерографией. Достоверное обнаружение даже минимального количества жидкости в плевральной полости обеспечивает эхография и КТ. Однако надо иметь в виду, что само по себе наличие плеврального выпота не является свидетельством вторичного опухолевого поражения плевры. Причиной экссудации в плевральную полость при раке легкого может быть блокирование путей оттока лимфы (внутрилегочных лимфатических сосудов, внутригрудных лимфатических узлов, грудного лимфатического протока).

Другим механизмом образования выпота является понижение внутриплеврального давления вследствие ателектазирования части легкого при обструкции крупного бронха опухолью. Гидроторакс может также возникнуть в связи с повышением гидростатического давления в большом и малом круге кровообращения при опухолевом экссудативном перикардите. Кроме того, причинами плевральной транссудации могут быть гипопротеинемия, развивающаяся у многих онкологических больных, и параканкрозная легочная инфекция. Двусторонее поражение плевры при раке легкого обычно свидетельствует о поражении печени и распространении метастазов из нее в плевру противоположной стороны.

Важным преимуществом современных лучевых методов является не только возможность обнаружения жидкости в плевральной полости, но и достоверная оценка собственно листков плевры. При метастатическом ее поражении удается обнаружить неравномерное утолщение плевральных листков, наличие на них множественных узелков, размеры которых обычно не превышают 1 см. При КТ эти изменения особенно демонстративны в междолевой плевре, при УЗИ и МРТ —в костальной.

В целом, приоритетным методом лучевой диагностики рака легкого, в том числе определения его внутригрудного распространения, по нашему мнению, надо признать компьютерную томографию, которая при своей доступности должна полностью заменить линейную томографию. КТ позволяет одномоментно оценить состояние практически всех органов и анатомических структур грудной стенки, причем с высокой степенью точности, достигающей 90%. У 80% больных раком легкого этот метод при сопоставлении с результатами традиционного рентгенологического исследования предоставляет дополнительную информацию, которая в большинстве случаев оказывается решающей в определении стадии опухолевого процесса. Использование КТ значительно сокращает и упрощает диагностический период, исключает необходимость применение сложных, инвазивных, обременительных для больных других лучевых методов исследования и оказывается, в конечном итоге, более экономичным.

Магнитно-резонансная томография может применяться на заключительном этапе лучевого исследования, в основном, при сомнительных данных КТ об инвазии рака легкого на сосуды средостения и на грудную стенку.

По данным P.A.Templeton et al. (1990) использование КТ и МРТ при раке легкого уменьшало частоту пробных торакотомий в 5 раз — с 25 до 5%. При невозможности использовния КТ и МРТ в обязательный объем лучевого исследования легкого должна включаться более доступная эхография. Круг задач, которые она способна решать, по сравнению с КТ и МРТ, конечно, намного уже. Тем не менее она является достаточно информативной в диагностике вторичного опухолевого поражения сердца, сосудов средостения, грудной стенки, в установлении метастазирования в отдельные группы медиастинальных лимфатических узлов.



Среди задач, решаемых при обследовании больных раком легкого, одно из приоритетных направлений занимает исключение отдаленных метастазов опухоли.

Особенностью рака легкого, в отличие от всех остальных злокачественных образований, является тот факт, что опухолевые клетки сразу попадают непосредственно в большой круг кровообращения, минуя биологические фильтры, и могут закрепиться практически в любом органе. Обусловленная этим расширенная география метастазирования заставляет у каждого больного проводить их интенсивный поиск. Результаты иследований в данном направлении во многом определяют дальнейшую стратегию врача.

Наличие генерализации рака легкого большинством авторов считается противопоказанием к хирургическому лечению (Дыскин В.П., 1971; Колесников И.С., 1960; Кутушев Ф.Х. с соавт., 1983; Малая Л.Т., 1965; Петерсон Б.Е., 1971; Трахтенберг А.Х., 1987; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Silverberg E. et al., 1989; Vogt M.I., 1980). Исключением являются, пожалуй, случаи развития солитарных метастазов опухоли в головной мозг, при наличии возможности их хирургического удаления и выполнения резекции легкого, пораженного первичной опухолью (Харченко В.П., 1994; Mussi A. et al., 1985; Henkins K.J.R. et al., 1988; Vincve G. et al., 1986.).

Особую значимость выявление отдаленных метастазов, и тем самым исключение палиативных оперативных вмешательств, приобретает в силу того, что значительную часть среди больных, которым они могут быть предложены, составляют пациенты старше 60-ти лет, имеющие, как правило, выраженные возрастные изменения сердечнососудистой, дыхательной систем, печени, почек, а в ряде случаев их хронические заболевания (Вагнер Р.И. с соавт., 1983; Харченко В.П. с соавт., 1989; Шулутко М.Л. с соавт., 1986).

Вместе с тем анализ аутопсий болных, погибших от различных послеоперационных осложнений в период 1— месяцев показывает, что в ряде случаев хирургические вмешательства выполняются уже при наличии отдаленных гематогенных метастазов.

По обобщенным данным тринадцати отечественных и зарубежных авторов отдаленные метастазы имеет приблизительно каждый четвертый из казалось бы "радикально"прооперированных пациентов. Причем все авторы сходятся на том, что существенное влияние на обнаружение отдаленных метастазов оказывает распространенность первичной опухоли, состояние внутригрудных лимфатических узлов, гистологическая форма новообразования. Так, полученные нами данные показали, что при местнораспространенных формах рака легкого, ошибка в определении дескриптора М до операции достигает 38%, а при низкодифференцированных формах опухоли она может превысить даже 40%.

Необходимо подчеркнуть, что даже при самом тщательном анализе жалоб больного, результатов физикального и рутинного рентгенологического обследования удается выявить только 13,4—,3% больных с отдаленными метастазами (Косенко Н.А., 1988). Так у 10% больных раком легкого встречаются бессимптомные очаги поражения костей (Харченко В.П., 1994), у 20% пациентов с метастазами в головной мозг отсуствует неврологическая симптоматика (Перевозчикова М.Б., 1984; Bunn P.A. et al., 1978). По данным М.А. Гладковой (1966) у 2/3 больных с вторичными очагами в печени и более чем в 50% наблюдений с поражением почек и надпочечников процесс протекает бессимптомно.

Еще более неутешительны результаты исследований, проведенных в клинике торакальной хирургии ВМА, которые показали, что о возможности метастазирования рака легкого в печень, почки и надпочечники на основании данных врачебного осмотра можно было предположить только в 8,9% гистологически подтвержденных случаев. Наконец под маской метастазов нередко скрываются паранеопластические синдромы и сопутствующие соматические заболевания, что может приводить к переоценке распостраненности опухоли. Так по данным R. Lamaze и соавт. (1985) неврологическая симптоматика не связанная с метастазами встречается у больных раком легкого в 50% случаев.

Поэтому в ходе дальнейшего обследования необходимо подтвердить или отвергнуть клинико-рентгенологические предположения о метастазировании в отдаленные органы и ткани, выявить скрыто протекающие метастазы.

География возможного метастазирования при раке легкого чрезвычайно обширна. Вместе с тем излюбленной локализацией метастазов опухоли является печень, надпочечники, почки, кости скелета, головной мозг и легкие (Бидяк И.В. c соавт., 1991; Веснин А.Г. с соавт., 1988г; Войнарович А.О., 1989; Комов Д.В., 1986; Матыцин А.Н., 1983; Петерсон Б.Е., 1971; Харченко В.П. и Кузьмин И.В., 1994; Sarma D.P. et al., 1986.). Причем, наиболее часто в опухолевый процесс вовлекаются органы, расположенные под диафрагмой. Так, среди больных с IV стадией рака легкого, умерших в клинике в период с 1977 по 1994 гг., в 85,4% случаев было диагносцировано поражение печени, почек, надпочечников. Следовательно, если удается доказать отсутствие метастазов в этих органах,вероятность иной локализации метастатического процесса значительно уменьшается.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10670 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10080 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6014 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия