Изменения в регионарных лимфатических коллекторах при патологических состояниях и раке легкого. Блокада метастазами

16 Сентября в 6:37 2662 0


Блокада метастазами регионарных лимфатических узлов лимфостаз и особенно — ретроградный ток лимфы приводят к необычному распространению опухоли. Такое ретроградное метастазирование может происходить в любом отделе на протяжении регионарного лимфатического коллектора — в пределах легкого, в области его корня, в средостении и в надключичных областях. С ретроградным током лимфы возможно вовлечение в бластоматозный процесс лимфатических узлов соседней с пораженной опухолью доли, но это встречается довольно редко.

Наиболее обычным и закономерным является метастазирование рака по внутрилегочным коллекторам в наибольшем соответствии с нормальным движением лимфы по отводящим сосудам от пораженной опухолью доли. Отклонения здесь возможны лишь при блокаде метастазами не столько групп внутрилегочных лимфатических узлов, сколько вышерасположенных — корневых и, особенно, медиастинальных. Именно при блокаде лимфатического коллектора на этом уровне ретроградный лимфоток и ретроградное метастазирование возникают наиболее постоянно.

При обширном метастазировании рака легкого в лимфатические узлы средостения возникновение ретроградного лимфотока в направлении сверху-вниз может привести к поражению и забрюшинных лимфатических узлов. Однако высокая пластичность лимфатической системы и ее обширная сеть в пределах средостения делают невысокой вероятность такого распространения метастазов рака легкого. Как правило, подобные находки изредка встречаются при патологоанатомическом исследовании лиц, погибших от прогрессирования заболевания без оперативного лечения.

Многообразие изменений, возникающих при лимфогенном метастазировании рака легкого, тем не менее дает возможность выделить наиболее закономерно проявляющие себя основные черты этого процесса. К числу важных в клиническом, хирургическом отношении принадлежат следующие.

Распространение лимфогенных метастазов рака легкого по регионарным лимфатическим коллекторам происходит последовательно. Первоначально поражаются внутрилегочные группы лимфатических узлов, затем — корневые, далее — средостенные и, наконец, надключичные. Такой этапный характер метастазирования отмечен у абсолютного большинства оперированных в клинике больных. Только в нескольких наблюдениях отмечено поражение метастазами внутрилегочных и медиастинальных узлов при интактных лимфатических узлах корневой группы. Еще реже встречались метастазы в лимфатических узлах средостения при интактных внутрилегочных и корневых.

Подобные варианты метастазирования наблюдали и другие исследователи. Daument (1963) назвал его "скачущим". Анатомической основой для подобного распространения метастазов являются прямые лимфатические связи между значительно удаленными друг от друга отделами общего регионарного коллектора. Встречаясь нечасто, тем не менее, этот вариант метастазирования имеет определенное значение при планировании оперативных вмешательств по поводу рака с соблюдением принципа региональности метастазирования и полностью оправдывет необходимость широкой ревизии лимфатических коллекторов средостения даже при малоизмененных или непораженных метастазами лимфатических узлах внутрилегочной и корневой групп.

Проникая в лимфатические узлы метастазы опухоли длительное время ограничиваются пределами лимфатических коллекторов, регионарных для пораженной ею доли легкого.

Распространяясь на медистинальные отделы регионарного лимфатического коллектора, метастазы рака устойчиво и относительно длительное время удерживаются на стороне, одноименной пораженному опухолью легкому. Поэтому удаление в ходе оперативных вмешательств лимфатических узлов и клетчатки средостения только со стороны соответствующего легкого полностью отвечает принципам онкологического радикализма.

Переход метастазов на противоположную сторону средостения обычно наблюдается при тотальном поражении метастазами лимфатических коллекторов одноименной с опухолью в легком стороны. Тогда же нередко происходит метастазирование в ретроградном направлении — в лимфатические узды забрюшинной области.

Особое место занимает распространение метастазов рака легкого из медиастинальных на вышерасположенные лимфатические коллекторы.

Поскольку лимфатические коллекторы средостения и надключичных областей имеют между собой многочисленные связи, а ток лимфы в этом регионе следует в восходящем направлении, метастазирование сюда опухоли вполне обосновано как анатомически, так и физиологически. Следует отметить, что этапность распространения лимфогенных метастазов по регионарным коллекторам всегда определяет то положение, что при установлении бластоматозных поражений лимфатических узлов надключичных коллекторов можно с полной достоверностью утверждать о вовлечении в патологический процесс также и нижерасположенных медиастинальных групп лимфатических узлов.

Общие закономерности лимфотока и метастазирования рака на всем протяжении регионарных лимфатических коллекторов легких, как это показали исследования, проведенные в клинике, позволяют с большой долей достоверности судить о распространенности бластоматозного процесса в пределах средостения в зависимости от тех или иных изменений в лимфатических узлах глубоких шейных лимфатических коллекторов.

При односторонних метастазах в надключичных лимфатических узлах на стороне, соответствующей пораженному опухолью легкому, метастазирование к этому времени всегда достигает коллекторов средостения, имеет в нем односторонний характер. При этом обширность этих изменений может быть большей или несколько меньшей —в зависимости от того является ли односторонее поражение надключичных лимфатических узлов одиночным или множественным.

При двухстороннем метастазировании рака в надключичные лимфатические узлы или одностороннем, но контралатеральным по отношению к пораженному легкому, изменения в медиастинальных лимфатических коллекторах всегда носят обширный характер. Тогда метастазы здесь на значительном протяжении блокируют пути оттока лимфы по коллекторам одноименной с пораженным опухолью легким стороны, а по поперечным связям достигают лимфатических узлов противоположной стороны средостения, делая невозможным выполнение оперативного вмешательства в онкологически обоснованных, целесообразных пределах.

Распространение лимфогенных метастазов при локализации рака в различных отделах легких.

Несмотря на многообразие изменений, происходящих в лимфатическом аппарате легких при раке, отчетливо установлена зависимость между расположением опухоли в той или иной доле и поражением метастазами различных групп лимфатических узлов.

При раке верхней доли правого легкого первые лимфогенные метастазы поражают узлы внутрилегочного отдела регионарного коллектора, которые расположены у основания верхнедолевого бронха, а также —верхние междолевые.

Распространяясь далее выше и достигая корневых лимфатических узлов, метастазы здесь обычно локализуются в их верхней и передней группах. В средостении метастазы рака верхней доли закономерно поражают правые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Далее —с восходящим током лимфы они распространяются на узлы правой паратрахеальной группы поэтапно: от самых нижних из них до расположенных у верхней апертуры груди близ плече-головного артериального ствола. Часто в опухолевый процесс вовлекаются также рядом расположенные лимфатические узлы превенозной и преперикардиальной групп. Достигнув в пределах средостения верхних лимфатических узлов, входящих в состав правого вертикального лимфатического коллектора, Метастазы могут переходить выше, на узлы правого глубокого лимфатического коллектора шеи, который является конечным этапом лимфогенного метастазирования рака верхней доли правого легкого.



Последующий рост и развитие метастазов в регионарных лимфатических узлах с течением времени вызывает расстройство нормального лимфотока и продвижение лимфы по коллатеральным или вновь формирующимся сосудам. При этом отдельные метастазы могут достигать лимфатических узлов претрахеальной и ретротрахеальной групп.

Метастазирование рака верхней доли правого легкого в группы бифуркационных и околопищеводных лимфатических узлов встречаются редко и, как правило, присуще далеко зашедшим стадиям развития заболевания, когда выраженный блок оттока лимфы в восходящем направлении препятствует ее нормальному продвижению. Как это справедливо отмечал Lambert (1955), опухоли верхних долей легких не распространяются по лимфатическим сосудам в направлении к диафрагме, не распространившись прежде вверх.

Раки средней доли метастазируют по лимфатическим коллекторам весьма своеобразно, что во многом определяется особенностями оттока лимфы из этой области. Этот процесс характеризуется ранними сроками и обширностью (Куприянов П.А., Колесов А.П., 1957; Максимов И.А., 1967).

Первые лимфогенные метастазы обычно поражают внутрилегочные узлы, группирующиеся у основания среднедолевого бронха. Затем они распространяются по внутрилегочным отделам лимфатического коллектора, достигая междолевых лимфатических узлов, располагающихся по ходу легочной артерии и вблизи промежуточного бронха. Нередким является метастазирование рака легкого среднедолевой локализации по прямым лимфатическим связям, минуя указанные группы узлов, в лимфатические узлы области корня. Здесь метастазы опухоли чаще всего поражают переднюю группу узлов, несколько реже —верхние и нижние.

Далее, в пределах средостения в опухолевый процесс довольно рано вовлекаются правые трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы, а также узлы преперикардиальной и претрахеальной групп. В последующем метастазирование происходит в восходящем направлении по цепочкам правых паратрахеальных и превенозных лимфатических узлов, достигая их верхних отделов. Завершается метастазирование в пределах регионарных лимфатических коллекторов средней доли правого легкого в лимфатических узлах шеи — нижних глубоких яремных. Блокада оттока лимфы по регионарным коллеторам может вызвать метастазирование рака легкого этой локализации в пределах средостения в околопищеводные лимфатические узлы.

Для рака нижней доли правого легкого первым, внутрилегочным этапом метастазирования являются лимфатические узлы у основания нижнедолевого бронха и нижние междолевые. Далее, распространяясь по лимфатическим сосудам междолевой щели и вдоль ствола легочной артерии, метастазы достигают нижних концевых лимфатических узлов. Нередко поражаются также лимфатические узлы правой легочной связки.

В отдельных случаях метастазирование рака нижней доли может быть более обширным и в пределах внутрилегочного коллектора поражать также лимфатические узла группы верхних междолевых.

В пределах средостения наиболее закономерным и частым для рака нижней доли правого легкого является поражение метастазами бифуркационной и околопищеводной групп лимфатических узлов. Затем в опухолевый процесс вовлекаются вышерасположенные правые трахеобронхиальные и претрахеальные лимфатические узлы. С восходящим током лимфы метастазы достигают лимфатических узлов правой паратрахеальной группы и правых надключичных.

Нередко отмечены метастазы в лимфатических узлах правой преперикардиальной группы, главным образом расположенные вдоль нижней трети ствола диафрагмального нерва.

При раке верхней доли левого легкого в пределах внутрилегочной части регионарного лимфатического коллектора метастазами поражаются вначале лимфатические узлы, располагающиеся близ верхнедолевого бронха, особенно — между местом формирования бронхов верхних трех сегментов и язычковыми. При расположении опухоли в язычковых сегментах верхней доли в опухолевый процесс также вовлекаются лимфатические узлы междолевой группы — по ходу легочной артерии.

В пределах корня легкого метастазы закономерно обнаруживаются в лимфатических узлах верхней и передней групп. В средостении наиболее частым местом развития метастазов рака верхней доли являются лимфатические узлы преаортокаротидной, левой трахеобронхиальной и паратрахеальной групп. Для опухоли, локализующихся в язычковых сегментах верхней доли, частым является метастазирование также в бифуркационные лимфатические узлы. Однако, как правило такой путь метастазирования чаще отмечается лишь при значительном поражении вышерасположенных преаортокаротидных и левых трахеобронхиальных групп лимфатических узлов, т.е. при возникновении ретроградного оттока лимфы до формирования коллатералей.

Далее —с восходящим током лимфы метастазы по коллекторам левого вертикального пути достигают лимфатических узлов левой надключичной области.

При расположении опухоли в нижней доле левого легкого первым этапом лимфогенного метастазирования является внутрилегочная группа лимфатических узлов, располагающаяся у нижнедолевого бронха. Затем, по сосудам в междолевой щели они достигают корня легкого. здесь метастазы чаще всего поражают лимфатические узлы нижней группы и расположенные в левой легочной связке.

В пределах средостения при раке нижней доли левого легкого закономерно поражаются метастазами лимфатические узлы бифуркационной и околопищеводной групп, а следующим этапом —левые трахеобронхиальные и преаортокаротидные. Конечным этапом лимфогенного метастазирования становятся лимфатические узлы левой надключичной области.

Следует отметить, что распространение метастазов рака нижней доли левого легкого через бифуркационную группу узлов в правую паратрахеальную и далее — в правые надключичные (имея ввиду существование анатомических связей между этими отделами лимфатических коллекторов легких) наблюдали в клинике в единичных случаях. Следует признать, что возможность такого пути движения лимфы и переноса с ней метастазов вероятна, однако реализуется она у больных раком легкого лишь в терминальном периоде заболевания. Тогда движение лимфы по одноименной с опухолью в легком, левой стороне средостения, как правило, полностью дезорганизовано из-за обширного поражения метастазами расположенных здесь регионарных лимфатических узлов. В подобной ситуации такое перекрестное метастазирование происходит при раке правого легкого.

Общим правилом остается устойчивое, на протяжении довольно длительного периода времени распространение лимфогенных метастазов по лимфатическим коллекторам средостения одноименной с пораженным опухолью легким стороны.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10666 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10077 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6012 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия