Возможности хирургического лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. Специфические моменты комбинированных операций

15 Сентября в 19:32 1256 0


Специфическим моментом комбинированных операций при раке легкого является резекция различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, пораженных бластоматозным процессом. Достижения современной хирургии позволяют выполнять оперативные вмешательства практически на всех органах человеческого тела, при этом их технические возможности постоянно совершенствуются. Поэтому на сегодняшний день важнейшей задачей является установление границ онкологически целесообразного расширения объема оперативного вмешательства, позволяющего добиться наилучших результатов хирургического лечения.

Не вызывает больших сомнений, что радикальность операции может быть обеспечена только на основе точных представлений о распространенности рака легкого. При зтом наиболее важным является не столько установление самого факта наличия зкстрапульмонального поражения, сколько его характера и границ распространения (Давыдов М.И. с соавт., 1993).

Своеобразие и тяжесть клинического течения рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания, особенности его рентгенологической и бронхологической картины во-многом определяются не только истинным обьемом и характером опухолевых поражений, но и сопутствующими параканкрозными воспалительными изменениями (Андреев М.Д., 1976; Шалаев С.А., 1982; Шалаев С.А., Матусевич М.Я., 1985). Точная дооперационная диагностика местной распространенности рака легкого, в ряде случаев, бывает невозможной, даже на основе использования самых современных методов обследования больного (Вагнер Р.И., Лемехов В.Г., 1976; Хоранов А.Х., 1984). В зтих случаях оценить истинный характер и распространенность опухолевого процесса возможно только в процессе проведения интраоперационной ревизии (Блинов Н.Н., Келлер Ю.М., 1982; Вагнер Р.И. с соавт., 1986; Кучава В.О., 1987; Матыцин А.Н., 1983; Осипов Э.В. с соавт., 1993).

В связи с зтим встает вопрос о влиянии пробных торакотомий на течение заболевания и продолжительность жизни больных, подвергшихся зтим операциям. Частота пробных торакотомий при раке легкого колеблется, по сообщениям различных авторов, в весьма широких пределах, от 9,1% до 31,7% (Пантюшенко Т.А. с соавт., 1986; Солтанов А.А., 1990; Струков В.И. с соавт., 1987; Трахтенберг А.Х., 1987; Хайрутдинова Г.Н., 1985). H.Nakahashi et al. (1988) сообщают даже о 48% оперативных вмешательств, закончившихся зксплоративной торакотомией. Многие авторы, поддерживая вполне обоснованную тенденцию к сокращению числа пробных торакотомий, между тем признают, что она не редко является единственной возможностью решить вопрос о радикальной операции, определить судьбу больного.

Продолжительность жизни больных после пробных торакотомий колеблется от шести до 10,9 месяцев, что существенно не отличается от сроков жизни не оперированных больных с аналогичной стадией заболевания (Пантюшенко Т.А. с соавт., 1986; Шеляховский М.В., 1964; Plaja S. et al., 1988). Позтому, как считает А.Х.Хоранов (1984), торакотомия как завершающий зтап исследования при определении степени распространенности рака легкого и установления его операбельности должна производиться после полного использования имеющихся диагностических возможностей, когда по результатам проведенного комплексного исследования не удалось констатировать иноперабельность. В зтих случаях сомнительная резектабельность, установленная даже несколькими методами, не дает морального права отказаться от вскрытия плевральной полости.

Следует отметить, что даже после торакотомии оценка распространенности опухолевого процесса, определение возможности выполнить оперативное вмешательство представляют большие трудности (Вагнер Р.И. с соавт., 1986). Простой осмотр и пальпация часто бывают не в состоянии дать исчерпывающую информацию об характере и обьеме бластоматозных поражений. В ряде случаев необходима тщательная препаровка корня легкого, средостения (Шалаев С.А., 1982), с проведением срочных интраоперационных гистологических и цитологических исследований края резецируемых органов, а также внутригрудных лимфатических узлов (Кучава В.О., 1987; Матыцин А.Н., 1983; Хайрутдинова Г.Н., 1985).

При определении обьема резекции соседних органов (структур) и медиастинальной диссекции должны учитываться закономерности распространения процесса в зависимости от гистологической структуры и формы роста опухоли (Давыдов М.И. с соавт., 1993). Менее информативными представляются предложения С.Р.Добровольского и С.П.Григорьевой (1992) в сомнительных случаях руководствоваться собственными визуальными и тактильными ощущениями, а также опытом и эрудицией в торакальной хирургии. Совершенствование приемов и методов интраоперационной диагностики является чрезвычайно важной и актуальной задачей хирургии рака легкого (Осипов Э.В. с соавт., 1993).

Резекции различных анатомических образований и органов грудной полости при раке легкого существенно различаются по особенностям хирургической техники, характеру возможных осложнений, ближайшим и отдаленным результатам хирургического лечения.

Резекции сосудисто-предсердного типа являются наиболее частыми комбинированными операциями, выполняемыми при раке легкого (Бирюков Ю.В. с соавт., 1985; Гагуа Р.О. с соавт., 1989; Жарков В.В. с соавт., 1990; Кабадзе А.Н. с соавт., 1991; Kolin A., Koutoulakis Т., 1987; Makagawa H., et al., 1988). Они включают в себя как относительно технически простые резекции участка перикарда, так и, требующие от хирурга высокого профессионального мастерства, резекции крупных сосудистых стволов средостения, стенок камер сердца. При этих операциях наиболее часто развиваются тяжелые интраоперационные осложнения, как правило, кровотечения, иногда приводящие к летальным исходам во время оперативного вмешательства.

Интраоперационная летальность при них достигает 2—% (Лактионов К.П. с соавт., 1987) . Во время этих операций особую актуальность приобретает точная интраоперационная диагностика характера и распространенности опухолевого процесса, что требует использования специальных приемов и методов, применяемых обычно в сердечно-сосудистой хирургии, вплоть до проведения внутрисердечной ревизии предсердий и устьев легочных вен, полых вен. Нуждаются в дальнейшем исследовании многие вопросы, касающиеся методики и техники выполнения резекций и последующей пластики дефектов перикарда, стенок артериальных и венозных сосудов, выбора материалов для ее проведения (Шалаев С.А., 1982; Nonoyama A. et al., 1988).

Операции на бифуркации трахее выполняются с начала 50-х годов, когда появились сообщения о первых пневмонэктомиях с циркулярными и краевыми резекциями бифуркации трахеи (Амиров Ф.Ф., 1978; Джафаров Ч.М., 1987; Колесников И.С., 1960; Маслов В.И., 1982; Сачек М.Г. с соавт., 1992; Углов Ф.Г, 1954; Maeda M. et al., 1986; Sartori F. et al., 1986; Weber J., 1990). В России успехи трахеобронхиальной хирургии во-многом обязаны фундаментальным исследованиям отечественных хирургов А.П.Кузмичева, Б.В.Петровского, М.И.Перельмана, В.П.Харченко (Перельман М.И. с соавт., 1981, 1991; Перельман М.И., Левашов Ю.Н., 1987; Петровский Б.В. с соавт., 1966, 1978; Харченко В.П., 1975; Харченко В.П. с соавт., 1983; Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., 1991).

Оперативные вмешательства на бифуркационном сегменте трахеи из-за высокой степени риска, технической сложности, трудностей анестезиологического обеспечения относятся к категории наиболее "тяжелых"в трахеобронхиальной хирургии (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Багиров М.М. с соавт., 1991; Брюсов П.Г. с соавт., 1991, 1995; Вишневский А.А. с соавт., 1984; Маслов В.И., 1982; Sartori F. et al., 1986). Наибольшую сложность и опасность они приобретают во время операций по поводу далеко зашедших стадий рака легкого, харектеризующихся обширным регионарным лимфогенным метастазированием, выраженным параканкрозным воспалительным процессом с поражением ткани легкого, слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Необходимость выполнения широкой медиастинальной лимфадензктомии со "скелетизацией"трахеи и крупных бронхов, невозможность надежной плевризации культи бронха или трахеобронхиального анастомоза создают особо неблагоприятные условия для их заживления, способствуют развитию несостоятельности швов (Жаворонков Н.А., 1987; Колесников И.С., Соколов С.Н., 1960). В этих условиях особую значимость приобретают не только вопросы разработки оперативной техники, связанной непосредственно с трахеобронхиальными резекциями, но и совершенствование методик формирования культи бронха при выполнении пневмонзктомии. (Вагнер Е.А. с соавт., 1992; Левашев Ю.Н. с соавт., 1990, 1994; Лишенко В.В., 1986; Муромский Ю.А. с соавт., 1986; Проценко А.В. с соавт., 1991). Не до конца решенными остаются на сегодняшний день вопросы хирургической техники выполнения левосторонней пневмонзктомии с одномоментной резекцией бифуркации трахеи из левостороннего доступа (Перельман М.И., Левашов Ю.Н., 1987).

Комбинированные операции трахеобронхиального типа наиболее часто сопровождаются развитием тяжелых послеоперационных осложнений, ведущими из которых являются гнойно-воспалительные: змпиема плевры с бронхиальным свищом или без него, пневмония. В зтой группе больных отмечаются и наиболее высокие показатели послеоперационной летальности, достигающей 32,7%-44 % (Жарков В.В. с соавт.,1990; Лактионов К.П. с соавт., 1987).

Наиболее разнородной группой являются комбинированные операции париетально-диафрагмального типа. Они включают в себя резекции грудной стенки, диафрагмы, нервных стволов средостения, пищевода, удаление контрлатеральных лимфатических узлов. Объединение подобных резекций в одну группу не соответствующей даже названию зтих оперативных вмешательств, существенно затрудняет учет, анализ и прогнозирование результатов хирургического лечения.

Прогностически неблагоприятным, с точки зрения отдаленных результатов хирургического лечения, является прорастание опухоли в грудную стенку (Брюсов П.Г., 1990; Данилова Т.В. с соавт., 1991; Жарков В.В. с соавт., 1991; Папулов В.Г., 1983; Irastek V.K. et al., 1987; Trastek V.F. et al., 1984). При зтом, результаты париетально-диафрагмальных комбинированных операций зависят как от глубины зкстрапульмонального распространения опухоли, так и от площади поражения (Бирюков Ю.В. с соавт, 1992). Поражение ребер или участка грудной стенки площадью более 5 см2 являются плохими прогностическими признаками, свидетельствующими о запущенности рака легкого. Так, по данным В.В.Жаркова и соавт. (1990), ни один больной, имеющий подобные поражения, не пережил три года после операции. Однако, как считают Т.В.Данилова и соавт. (1991), такие операции приводят к ликвидации болевого синдрома, раковой интоксикации, а также несколько продлевают и улучшают качество жизни оперированных больных.

Комбинированные операции при далеко зашедших стадиях рака легкого являются одними из наиболее травматичных и опасных оперативных вмешательств, выполняемых в торакльной хирургии (Сардак Г.А., Сардак В.Г., 1984; Deneffe G. et al., 1988). Удаление легкого или его части и последующая структурная перестройка оставшейся легочной паренхимы ухудшают легочный газообмен. Операционная травма, особенно связанная с манипуляциями на рефлексогенных зонах, неизбежно возникающие во время операции механические воздействия на сердце и магистральные сосуды, обширная раневая поверхность, в том числе в плевральной полости, кровопотеря, превышающая в ряде случаев 20—% ОЦК, уменьшение емкости малого круга кровообращения, гемотрансфузии и другие патогенные факторы нарушают регуляцию кровообращения, создают условия для выраженных расстройств циркуляторного гомеостаза и гемодинамики (Костюченко А.Л. с соавт., 1986, 1988).



Расширенные комбинированные резекции легких, в силу особенностей операции, часто приводят к обширным повреждениям каркаса грудной клетки, мышц, нервного аппарата, перикарда и сердца, могут сопровождаться вскрытием брюшной полости, плевральной полости противоположной стороны. Операции на трахее и главных бронхах часто связаны с необходимостью длительного и широкого вскрытия или полного пересечения дыхательных путей, а вмешательства на магистральных артериальных и венозных сосудах грудной полости могут сопровождаться более или менее продолжительными тяжелыми нарушениями центральной гемодинамики.

Учитывая, что резекции легких производят, как правило, у больных с выраженными возрастными изменениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, печени, почек и других органов, а значительное количество пациентов страдает их хроническими заболеваниями, тяжелая операционная травма, анестезия и сопутствующие им нарушения несут в себе высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений (Костюченко А.Л., 1968, 1983; Шалаев С.А., 1982; Шнитко С.Н., 1993). Летальность после расширенных и комбинированных резекций легких, по сводной статистике ряда авторов, колеблется от 0,9% до 44% (Бирюков Ю.В. с соавт., 1985; Гагуа Р.О., Кучава В.О., 1990; Добровольский С.Р., Григорьева С.П., 1992; Жарков В.В. с соавт., 1990; Кабадзе А.Н. с соавт., 1991).

В этих условиях все вопросы, связанные с совершенствованием предоперационной подготовки больных, проведением анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии, приобретают особую актуальность.

Выполнение комбинированных операций по поводу далеко зашедших стадий рака легкого предусматривает особенно четкое взаимодействие и взаимопонимание всех участников лечения больного на всех этапах пребывания его в стационаре (Шанин Ю.Н. c гоавт., 1978, 1991).

В специальной литературе проблема рака легкого при первичномножественных злокачественных опухолях не получила достаточно полного освещения. На протяжении продолжительного времени рак легкого как одна из локализаций первичномножественных злокачественны опухолей относился к числу редких заболеваний. Анализ публикаций, посвященных этой проблеме свидетельствует о значительном учащении этой патологии, так ее частота составляет от от 2,2 до 10% среди больных раком легкого (W.Cahan 1955; C.Moertel et al. 1959; S.Hajdu, E.Hajdu, 1968; S.Sochocky, 1977; И.К.Ким, 1979; З.О.Магаладзе, 1987). В связи с тем, что частота рака легкого в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями неуклонно растет, проблема рака легкого при первичномножественных злокачественных новообразованиях приобретает возрастающую актуальность.

Трудности диагностики первично множественного рака органов дыхания и недостаточное знакомство врачей с данной патологией зачастую приводят к неверной интерпретации данных клинического обследования, когда у одного пациента одновременно или последовательно выявляют множественные опухолевые очаги, трактуемые как метастазы. Это ведет к необоснованному отказу от специфического лечения — единственной возможности продлить, а в ряде случаев сохранить больным жизнь и даже трудоспособность (А.В.Григорян и соавт., 1964;А.И.Пирогов и соавт., 1976; Р.И.Вагнер и соавт., 1978; В.А.Чернышев и соавт., 1982; Перельман М.И., 1995).

Несмотря на повышающийся интерес исследователей к этой проблеме, в отечественной литературе имеются лишь отдельные публикации, посвященные детальной разработке вопросов диагностики и лечения первично множественных злокачественных опухолей органов дыхания (И.К.Ким, 1980; В.А.Аникин, 1985; З.О.Магаладзе, 1987). Зачастую эти публикации основаны на единичных клинических наблюдениях, поэтому ряд важных аспектов этой проблемы не получил должного освящения.

Остается не уточненным вопрос о критериях первичной множественности опухолей органов дыхания. Отсутствует единая рациональная классификация. Нет ясности в клинической симптоматологии, не разработан оптимальный комплекс методов исследования необходимый для установления диагностики полинеоплазии. Окончательно не определены показания к хирургическому вмешательству, очередность выполнения при одновременном обнаружении опухолей, а также место других методов противоопухолевых терапии в комплексе лечебных мероприятий. Совсем не разработан вопрос одновременных операций при синхронных опухолях легких и других органов.

Важной задачей повышения зффективности хирургического лечения больных раком легкого является разработка методов комбинированной терапии (Вагнер Р.И., Блинов Н.Н., 1985; Муравская Г.В. с соавт., 1985; Трахтенберг А.Х. с соавт., 1989; Харченко В.П. с соавт., 1990). Применительно к раку легкого в понятие "комбинированная терапия"обычно включают оперативное вмешательство в сочетании с лучевой или химиотерапией. Комбинированное лечение больных раком легкого имеет в настоящее время достаточно серьезное теоретико-зкспериментальное обоснование. Доказаны принципиальная возможность и переносимость различных вариантов и способов комбинированной терапии (Дударева Л.А., 1990; Касьяненко И.В. с соавт., 1992; Кашикова Х.Ш. с соавт., 1991; Куртсеитов Л.К., Белый В.Я., 1991; Лисица А.М., 1985; Манцуров Н.Е., 1983; Манцуров Н.Е. с соавт., 1986; Страшинин А.И. с соавт., 1985; Трахтенберг А.Х. с соавт., 1987).

Целесообразность комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией больных высокодифференцированными формами рака легкого большинство онкологов оценивает положительно (Барчук А.С., 1984; Вагнер Р.И. с соавт., 1989; Жарков В.В. с соавт., 1988; Трахтенберг А.Х., 1987). Так, по данным А.С.Барчука и соавт. (1990), предоперационное облучение улучшает отдаленные результаты лечения больных раком легкого по сравнению с только хирургическим лечением у больных плоскоклеточным раком и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Ю.В.Бирюков и соавт. (1985) положительно оценивают результаты лучевой терапии при подготовке больных к комбинированным операциям. Данные об зффективности предоперационной лучевой терапии у больных низкодифференцированными формами рака легкого противоречивы. Наряду с отрицательной оценкой метода (CoxJ.D.., 1982) имеются публикации, в которых авторы приводят лучшие результаты такого комбинированного лечения (Fletchtr G.H., 1983; Peschel R.E. et al., 1981).

Послеоперационная лучевая терапия включает воздействие на комплексы опухолевых клеток, оставшихся после резекции легкого и служащих источником для последующего прогрессирования опухолевого процесса. И.С.Колесников и соавт. (1982), В.П.Харченко и соавт. (1988) показали, что использование послеоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком раком легкого увеличивает продолжительность их жизни при III стадии заболевания и не оказывает существенного влияния при I стадии.

В рандомизированном исследовании по изучению роли послеоперационной лучевой терапии при недифференцированном раке легкого показано, что 3-летняя выживаемость после пневмонзктомий составила 25% у оперированных больных, а после пневмонзктомий с последующим облучением на ускорителе 4-МЭВ —34,6% (разница статистически не достоверна) (Paterson F., Mc.Cready V.R., 1975). С.Р.Добровольский и С.П.Григорьева (1992) рекомендуют всем больным, перенесшим комбинированные резекции легкого по поводу рака проводить дополнительное химиолучевое лечение. В то же время имеется не мало работ, свидетельствующих об отсутствии влияния послеоперационной лучевой терапии на отдаленные результаты комбинированных операций при раке легкого (Шнитко С.Н., 1993; Patterson G.A. et al., 1987).

Химиотерапию в составе комбинированного лечения, как правило проводят с целью предупреждения развития рецидива и метастазов опухолевого процесса после операции. При плоскоклеточном раке химиотерапия способствует увеличению продолжительности жизни больных и не оказывает существенного влияния на результаты хирургического лечения железистого рака (Касьяненко И.В. с соавт. 1992; Трахтенберг А.Х., 1987; Трахтенберг А.Х. с соавт., 1987). Химиотерапия достоверно увеличивает продолжительность жизни больных, перенесших операции по поводу недифференцированных форм рака легкого (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1984; Переводчикова Н.И., 1986, 1989; Трахтенберг А.Х. с соавт., 1989).

Отмечены хорошие результаты послеоперационной химиотерапии этих больных как в I-II стадиях заболевания (Bodemann H.H. et al., 1981, 1984; Karrer K. et al., 1986), так и при распространенном раке легкого с наличием метастазов в регионарные лимфатические коллекторы (Maasen W. et al., 1985; Spiro S.G., 1985; Seeber S., 1985; Vogt M.I., 1982). G.M.Salzer et al. (1990) сообщили о результатах комплексного лечения 11 больных недифференцированным мелкоклеточным раком легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения, которым проводились пред- и послеоперационная полихимиотерапия, послеоперационное лучевое лечение, а также профилактическое облучение головного мозга. Пятилетняя выживаемость этой группы больных составила 47%. A.Picciocchi et al. (1884) считают послеоперационную химиотерапию обязательным компонентом хирургического лечения больных с недифференцированными формами рака легкого.

Таким образом, анализ данных литературных источников показывает, что на сегодняшний день сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости раком легкого, при этом среди выявляемых больных преобладают пациенты с далеко зашедшими стадиями заболевания, у значительной части из которых опухолевый процесс характеризуется распространением на различные внелегочные анатомические образования и органы грудной полости, обширным лимфогенным метастазированием с поражением лимфатических узлов средостения. Все чаще диагностируется первично множественный рак легкого.

Вопрос о целесообразности хирургического лечения этой категории больных до сих пор продолжает оставаться спорным. Высокий риск оперативных вмешательств и малоудовлетворительные их отдаленные результаты заставляют некоторых хирургов отказывать пациентам в хирургическом лечении. Между тем, именно совершенствование хирургической помощи больным с далеко зашедшими стадиями заболевания, на сегодняшний день, могло бы стать существенным и реальным резервом улучшения в целом результатов лечения рака легкого.

Многолетний опыт клиники торакальной хирургии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) в хирургическом лечении рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания и послужил основой для предлагаемой читателю книги. В ней представлены наши многоплановые разработки этой очень сложной и во многом нерешенной проблемы.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия