Комбинированные операции. Трахеобронхиальные резекции

16 Сентября в 9:43 873 0


Вопрос об объеме резекции по бронху и трахее, методах закрытия дефекта, профилактике и лечении несостоятельности бронхиальных и трахеальных швов всегда являлся и является одним из ключевых в легочной хирургии.

При выполнении расширенных комбинированных резекций по поводу далеко зашедших стадий рака легкого, он каждый раз остро встает перед хирургом не только в случаях непосредственного распространения опухоли на устье главного бронха или стенку трахеи, но и при выполнении пневмонэктомии с формированием культи главного бронха.

Необходимость выполнения "скелетизации" трахеи, отсутствие тканей для плевризации трахеальных или бронхиальных швов, создают реальные предпосылки развития их несостоятельности, требуют индивидуализированного, нестандартного подхода к этому этапу оперативного вмешательства.

Поэтому, говоря об оперативных вмешательствах на трахее и главных бронхах представляется целесообразным, прежде всего коснуться вопроса о способе формирования культи бронха после пневмонэктомии. Хотя, он непосредственно не касается трахеобронхиальных резекций, но неизменно встает при выполнении большинства расширенных и расширенных комбинированных резекций легких, выполняемых по поводу рака.

Несостоятельность культи бронха после пневмонэктомий является наиболее тяжелым осложнением, которое в структуре послеоперационной летальности стоит на первом месте и не имеет тенденции к снижению (Бирюков Ю.В. с соавт., 1985; Вагнер Е.А. с соавт., 1992; Григорян В.А. с соавт., 1987). Уместно заметить также, что техника обработки культи бронха при пневмонэктомиях, несмотря на расширение объема операции, мало изменилась с начала 50-х годов, когда аппаратный шов вошел в клиническую практику. К сожалению, применение бронхосшивающих аппаратов, значительно упростившее обработку культи бронха, не привело к значительному снижению частоты несостоятельности культи бронха (Лишенко В.В., 1986).

Особенно остро стоит эта проблема при выполнении расширенных и расширенных комбинированных резекций у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, когда имеются все известные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на заживление культи главного бронха. К наиболее значимым из них многие авторы относят "биологическую инертность тканей", наличие эндобронхита, снижение клеточного и гуморального иммунитета и т.п., т.е. считают, что "проблема культи бронха"не столько хирургическая, сколько биологическая (Бирюков Ю.В. с соавт., 1985; Павлов А.С. с соавт., 1979).

Мы придерживаемся несколько иной точки зрения, полагая, что основной причиной несостоятельности культи бронха при пневмонэктомии являются различные технические дефекты при наложении бронхиального шва, а указанные факторы могут оказаться "пусковым механизмом"развития этого осложнения.

С целью изучения этого вопроса были проанализированы непосредственные результаты 228 пневмонэктомий, выполненных в клинике в 1981 — гг. по поводу различных заболеваний легких. Подавляющее большинство операций (87,3%) составили расширенные и расширенные комбинированные пневмонэктомии у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого. Несостоятельность культи бронха возникла у 39 больных (17,2%), причем ее частота при право- и левосторонних пневмонэктомиях составила соответственно 24,4 и 7,2% (Х2=11,6; р<0,001). Примерно такое же соотношение несостоятельности культи бронха при право- и левосторонних пневмонэктомиях отмечали и другие авторы (Дыскин В.П.,1971; Колесников И.С., Соколов С.Н., 1960; Королев Б.А., Тевит Б.М., 1988; Ламм Я.Э., Биргин С.Х., 1984).

Причины столь существенных различий в частоте развития несостоятельности культи бронха после право-и левосторонних пневмонэктомий в литературе объясняются по-разному.

Мнения авторов по этому вопросу порой разноречивы. Но обращает на себя внимание, один существенный факт (Муромский Ю.А. с соавт., 1986), отмеченный и нами — развитие несостоятельности культи бронха возникает главным образом в мембранозной  части ушитого  бронха.  Возможно,  различия  в  частоте развития несостоятельности культи бронха объясняется различиями в его строении справа и слева и особенностями формирования культи при использовании бронхосшивающих аппаратов?

Все это побудило провести исследование диапазона изменчивости в различий форм поперечного сечения, ширины мембранозной части главных бронхов и расположения стенок культи при использовании бронхосшивающих аппаратов.

Сотрудником клиники В.В.Лишенко, указанные параметры были изучены на 68 трахеобронхиальных комплексах, извлеченных при патологоанатомических вскрытиях.

Как видно из представленных в таблице данных, имеются существенные различия изучавшихся параметров правого и левого главных бронхов. От этих различий и их соотношения зависит форма культи главного бронха, образующаяся при сближении браншей аппарата УКБ. Исследование механизма формирования стенок культи бронха в зависимости от ширины мембранозной части бронха и их поперечного сечения, проведенное на 51 трахеобронхиальном комплексе, показало, что при подковообразной форме поперечного сечения бронха и ширине мембразной части его, равной 14±3,7 мм, а также при полукольцевой форме независимо от ширины мембранозной части хрящевое кольцо не надламывается по краям, как это предполагалось И.С.Колесниковым и соавт. (Колесников И.С., Соколов С.Н.,1969), а полностью распластывается и мембранозная часть бронха растягивается на нем, как на распорке.

После прошивания стенок бронха аппаратом УКБ и разведения сближенных браншей культя бронха под влиянием эластической тяги хрящевого остова бронха приобретает полулунную форму. Это подтверждается и данными других авторов, изучавших состояние культи бронха после пневмонэктомии (Вагнер Е.А. с соавт., 1992). Таким образом, задней стенкой культи бронха является перерастянутая мембранозная часть, не соприкасающаяся с тканями средостения.

Исходя из данных, приведенных в таблице 18, можно полагать, что такая форма культи бронха образуется в подавляющем большинстве случаев правосторонних пневмонэктомий. По-видимому, большая частота несостоятельности культи бронха при правосторонних пневмонэктомиях в значительной степени обуславливается этим обстоятельством. Если же ширина мембранозной части бронха была менее 14—мм, то при сближении браншей УКБ хрящевое кольцо надламывалось и складывалось, чаще это происходило с одной стороны, преимущественно с медиального края. В результате перерастяжения мембранозной части культи бронха не наступало. Такой механизм формирования культи бронха наблюдается при левосторонних пневмонэктомиях.



Как было установлено в эксперименте, между шириной мембранозной части бронха и механической прочностью, сформированной при его прошивании аппаратом культи бронха, существует прямая зависимость. При создании контролируемой пневмопрессии в препарате с культями главных бронхов, прошитых УКБ, порог давления воздуха, при котором наблюдалась разгерметизация культи, при ширине мембранозной части более 14 мм оказывался в 1,5—2 раза меньше, чем при более узкой ширине ее.

Все это позволило предположить, что наболее рациональным методом при обработке культи бронха, особенно при использовании механического шва, может быть метод, позволяющий невелировать неблагоприятные условия формирования культи бронха справа (ликвидирующий перерастяжение мембранозной части, обеспечивающий плотное соприкосновение задней стенки культи с тканями средостения и являющийся внеслизистым).

Среди всех, ранее предложенных способов обработки культи бронха при пневмонэктомиях, с рассматриваемых позиций наиболее обоснованным представляется метод Оверхольта (1952) и его модификация А.Г.Губанова (1959), предусматривающие погружение мембразной части главного бронха внутрь, а затем сшивание между собой хрящевой части бронха, сложенной вдвое.

Образованная при таком способе обработке культя бронха располагается в сагитальной плоскости, наименее прочная ее задняя стенка плотно соприкасается с тканями средостения. Однако, эти способы не нашли широкого клинического применения в связи с необходимостью манипуляций на открытом бронхе и другими техническими сложностями. Этому способствовало также распространение бронхосшивающих аппаратов типа УКБ, позволяющих до минимума сократить этот этап операции и ориентированных на ушивание культи бронха во фронтальной плоскости.

В клинике была разработана и внедрена в клиническую практику модификация метода Оверхольта, позволяющая сохранить все его положительные свойства и устранить трудоемкие и невыгодные элементы этого метода. После выделения и обработки сосудов корня легкого выделяется главный бронх и берется на бронхофиксатор, ниже его бронх отсекается, легкое удаляется вместе с бифуркационными и прикорневыми лимфоузлами, если это не удалось, то используя бронхофиксатор как держалку, производим лимфаденэктомию и удаление клетчатки средостения. Затем, на уровне пересечения бронха производится наложение первого шва-держалки: вкол иглы в переднюю (хрящевую) стенку бронха, проведение ее через мембранозную часть и прошивание последней в обратном направлении.

Ширина стежка 2 — мм. Мембранозная часть (задняя стенка) оказывается фиксированной к хрящевой (передней стенке) бронха. После этого наружный и внутренний края хрящевого полукольца прошиваются через все слои так, чтобы при завязывании нитей узел оказался снаружи, а хрящевое полукольцо складывалось пополам (второй шов-держалка). Затем снимается бронхофиксатор, производится растягивание держалок в сагитальной плоскости и формируется культя бронха, у которой хрящевое полукольцо сложено пополам, а мембранозная часть погружена внутрь культи. При этом, швы держалки плотно стягивают края бронха и разгерметизации его практически не происходит. На сформированную культю накладывают аппарат УКБ-25 так, чтобы его бранши сходились в сагитальной плоскости, и производится выполнение скрепочного аппаратного шва. Избыточная ткань культи вместе с держалками отсекаются. После снятия аппарата культя бронха располагается в сагитальной плоскости, ее задняя стенка (мембранозная часть) плотно прижимается к окружающим тканям.

При использовании описанного метода ушивания культи бронха необходимо помнить и о некоторых его особенностях. Скрепочный шов выполняется через четыре стенки бронха: через дупликатуру хряща и дупликатуру мембранозной части бронха. Поэтому, во избежании излишней травмы бронха не следует доводить сжатия браншей аппарата дальше первой метки на браншеупоре и необходимо использовать скрепки с длиной "ножки"не менее 4,5 мм. Второе —во избежании вывихивания хряща и формирования внеслизистого скрепочного шва целесообразно накладывать аппарат УКБ так, чтобы верхние края браншей располагались на уровне нижнего края вышележащего хрящевого полукольца.

Механическая прочность культи бронха, сформированная по описанному методу, в два раза превышает прочность культи, ушитую обычным способом с помощью бронхосшивающего аппарата. Как правило, наложения дополнительных, так называемых амартизационных швов, не требуется. И еще одно, с нашей точки зрения большое преимущество метода, мы практически перестали встречаться при развитии несостоятельности культи бронха с расхождением его на всю ширину просвета бронха. Все возникающие несостоятельности культи были небольших размеров и были связаны с излишней травматизацией хряща.

Разработанный метод начали применять в клинике с 1986 года. Для оценки его эффективности были изучены непосредственные результаты 68 пневмонэктомий, выполненных в 1986— гг. по поводу далеко зашедших стадий рака легкого. Из них справа было выполнено 35 операций, слева — 33. 

Как видно из приведенных данных, при использовании предложенного метода обработки культи бронха существенно снизилась общая частота развития несостоятельности культи бронха после пневмонэктомий, в основном за счет резкого уменьшения развития этого осложнения после правосторонних операций. Практически нивелировалась разница между частотой развития несостоятельности культи бронха после право- и левосторонних пневмонэктомий.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия