Комбинированные операции. Трахеобронхиальные резекции. Способ Оверхольта

16 Сентября в 9:48 2038 0


В последнее время все чаще стали использовать модифицированный способ Оверхольта с ушиванием культи бронха узловатыми ручными швами. Суть предлагаемой методики состоит в следующем. После взятия главного бронха на бронхофиксатор и отсечения препарата, швы-держалки накладываются по описанной выше методике на одно-два хрящевых полукольца выше места наложения бронхофиксатора. Затем, по верхнему краю бранши инструмента производится резекция культи бронха, желательно при этом, чтобы линия пересечения бронха проходила по межхрящевому промежутку. Сразу же после пересечения бронха ассистент натягивает швы-держалки — происходит формирование культи бронха в сагитальной плоскости и ее практически полная герметизация. При этом, фиксированная мембранозная часть не смещается в просвет культи бронха. Затем производится наложение одиночных узловатых швов.

Предпочтительно использовать для этой цели прямые атравматичные иглы. Вкол и выкол иглы производится через сложенное хрящевое полукольцо, обеспечивая таким образом надежную механическую опору при затягивании швов.

В свое время И.С.Колесников, обучая молодых хирургов методике наложения ручных швов при ушивании культи бронха, часто говорил: "Бронхиальный шов должен быть как дружеское рукопожатие — не очень сильным и не очень слабым". И, действительно, при чрезмерном усилии наступало прорезывание шва со стороны растянутой мембранозной части бронха. При наложении швов через толщу хряща "это рукопожатие"может быть значительно более энергичным.

Швы завязываются со стороны пересеченного края бронха, в последнюю очередь завязываются и отсекаются швы-держалки. Методика технически проста, удобна, не приводит к излишней травматизации культи бронха, все происходит под контролем зрения, наложение швов производится с учетом индивидуального строения полуколец, сформированная культя обладает большой механической прочностью. И еще одно большое преимущество этого метода — шов можно наложить фактически по устью главного бронха, что при аппаратном способе может привести к травматизации хрящей трахеи. Результаты применения этого метода на практике, весьма обнадеживающие и позволяют считать, что он в наибольшей степени отвечает всем выше перечисленным требованиям к формированию культи главного бронха.

Проименение в клинике модифицированного метода Оверхольта обработки культи бронха у больных оперированных по поводу рака легкого в 1986 — годах позволило снизить частоту несостоятельности культи бронха до 5,6% при правосторонних и до 1,6% при левосторонних пневмонэктомиях.

Трахеобронхиальные резекции выполняют при распространении опухоли на весь главный бронх, трахеобронхиальный угол, вплоть до шпоры бифуркации трахеи, а также при их прорастании метастазами. Распространение опухоли на главный бронх противоположного легкого считается противопоказанием к операции. В зависимости от характера опухолевого поражения возможно выполнение различных видов трахеобронхиальных резекций: трахобронхиального угла и боковой стенки трахеи, карины и боковой стенки трахеи, циркулярной резекции бифуркации трахеи.

В подавляющем большинстве случаев операция предусматривает выполнение пневмонэктомии. Значительно реже представляется возможность произвести расширенную лобэктомию в сочетании с трахеобронхиальной резекцией. Такая ситуация может возникнуть при ограниченном прорастании боковой стенки трахеи метастазом опухоли или при распространении опухоли верхнедолевого бронха правого легкого на главный бронх по его латеральной стенке, без поражения промежуточного бронха.

Планируя объем трахеобронхиальной резекции, всегда исходили из тех соображений, что необходимо при пересечении стенки трахеи или бронха отступить не менее, чем на 1,5 см от видимых границ опухоли. При этом ориентировались не только на данные полученные хирургом, но и на результаты проведения интраоперационной бронхоскопии. Такое совместное исследование позволяет наиболее точно судить о распространенности опухоли по трахее и бронху и выбрать рациональный объем трахеобронхиальной резекции. Тем не менее, в каждом случае целесообразно проводить срочное гистологическое (цитологическое) исследование среза трахеи и бронхов удаленного препарата.

Для сшивания стенки трахеи, наложения трахеобронхиальных анастомозов используют узловые одиночные швы синтетической атравматической нитью, которые накладывают поперечно на расстоянии
3 мм друг от друга через все слои. Узлы завязываются снаружи, вне просвета трахеи. Зону швов укрывают медиастинальной плеврой. Ю.Н.Левашев и соавт. (1990, 1994) для надежного укрепления линии бронхиальных и трахеальных швов предлагают использовать большой сальник.

Мобилизованная прядь большого сальника на питающей за счет желудочно-сальниковой артерии ножке проводится за грудину с последующим введением ее в плевральную полость через средостенную плевру или в реберно-диафрагмальном углу спереди. Дистальным концом пряди большого сальника укрывается линия трахеального или трахеобронхиального шва. Авторы указывают на высокую эффективность этого способа профилактики несостоятельности трахеобронхиальных швов.

В клинике было выполнено 76 различных видов трахеобронхиальных резекций при раке легкого, из них 73 пневмонэктомии и 3 лобэктомии: у 58 больных выполнены резекции трахеобронхиального угла и боковой стенки трахеи, у 10 больных — карины и боковой стенки трахеи и у 8 —циркулярная резекция бифуркации трахеи. Только у 25 больных резекции трахеи носили одиночный характер. У большинства же пациентов, 51 (67,1%) они были множественными, т.е. включали резекции различных внелегочных образований и органов грудной полости: сосудисто-предсердного, медиастинально-пищеводного, париетально-диафрагмального типа, в различных их сочетаниях. Опухолевый процесс у всех больных характеризовался наличием множественных лимфогенных метастазов средостения.

Из 76 оперированных больных у 68 выполнены правосторонние резекции легких. Только 8 больным выполнены левосторонние резекции, что составило всего 10,5% от общего числа резекций этого типа. В основном, это были резекции левого трахеобронхиального угла и боковой стенки трахеи — у 6 больных и только у 2— резекция карины и боковой стенки трахеи.

Такие различия в частоте право- и левосторонних трахеобронхиальных резекций объясняется, по крайней мере, двумя обстоятельствами. Во-первых, располоартерии обуславливает частое распространение опухоли на эти анатомические образования и, тем самым, делает невозможным выполнение радикального оперативного вмешательства. Во-вторых, а это по-видимому, главная причина, особенности топографо-анатомических взаимоотношений в этой зоне, обуславливают технические сложности для хирургических манипуляций в области бифуркации трахеи из левостороннего доступа.



В литературе имеется большое число публикаций, в которых авторы сообщают о десятках успешных исходов при резекциях бифуркации трахеи, подробно описывается техника таких оперативных вмешательств. Вместе с тем, анализ этих работ показывает, что при одинаковой частоте локализации опухоли в правом и левом главных бронхах с поражением трахеи — соответственно 14 и 17%, 8,2 и 9,6%, левосторонняя пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, выполняется лишь у незначительного числа пациентов —от 5% до 13,8%, а некоторые авторы считают неоперабельными больных при такой локализации опухоли.

Таким образом, выполнение резекции бифуркации трахеи и левого главного бронха при левосторонней локализации опухоли остается далеко не решенной проблемой. Так, в отечественных фундаментальных работах, посвященных трахеобронхиальной хирургии (Петровский Б.В. с соавт., 1966, 1978; Сачек М.Г. с соавт., 1992; Харченко В.П., 1975) подробно описана методика правосторонней пневмонэктомии в сочетании с резекцией бифуркации трахеи и наложением анастомоза между трахеей и левым главным бронхом, однако, совершенно не упоминается о возможности такой операции слева.

В настоящее время, подавляющее большинство левосторонних пневмонэктомий, чаще всего по поводу различных доброкачественных опухолей или злокачественных новообразований с ограниченным объемом поражения, выполняется в сочетании с резекцией бифуркации трахеи из левостороннего заднего доступа. Операция предусматривает резекцию или пересечение 2—3 ребер, мобилизацию дуги и нисходящей части аорты путем перевязки и пересечения 4— пар межреберных артерий (Кавзиридзе Т.З.,1988).

Иногда пользуются трансстернальным доступом к бифуркации трахеи (Сачек М.Г., 1984). Описана методика двухмоментной операции по поводу опухолевого поражения левого главного бронха и стенки трахеи (Перельман М.И., Левашев Ю.Н., 1987). На первом этапе выполняется резекция бифуркации трахеи и наложение трахеобронхиального анастомоза из правостороннего доступа с ушиванием культи левого главного бронха. Затем, через три недели выполняется второй этап — левосторонняя пневмонэктомия.

При далеко зашедших стадиях рака легкого с поражением левого главного бронха и трахеи выполнение расширенной пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи предлагаемыми методами, нам представляется весьма проблематичным. Опыт выполнения расширенных комбинированных пневмонэктомий, проводимых в клинике, из передне-бокового доступа, позволил предположить, что выполнение резекции бифуркации трахеи вполне возможно и при таком оперативном доступе. Ключевым моментом, обеспечивающим хорошую доступность всех анатомических образований, является мобилизация дуги аорты путем пересечения артериальной связки. При выполнении медиастинальной лимфаденэктомии практически всегда удается выделить трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и парааортальные группы лимфатических узлов. При этом выделяются и становятся вполне доступными для резекций левый трахеобронхиальный угол, бифуркация трахеи и правый главный бронх.

Эти наблюдения послужили поводом для более подробных исследований возможности выполнения левосторонней пневмонэктомии в сочетании с резекцией бифуркации трахеи и наложением анастомоза между трахеей и правым главным бронхом из левостороннего передне-бокового доступа. Исследования проведены на 20 мужских трупах. Отрабатывалась техника оперативного вмешательства, исследовались параметры операционного доступа: глубина, угол операционного действия, их зависимость от ширины "аортального окна".

Выполнялась торакотомия в 4 межреберье из передне-бокового доступа с пересечением хряща 4 ребра. Далее производили типичную пневмонэктомию, с раздельной перевязкой сосудов корня легкого. На левый главный бронх накладывали бронхофиксатор, ниже его бронх пересекали и легкое удаляли. Затем выделяли и пересекали артериальную связку. Ширина "аортального"окна значительно увеличивалась, что позволяло свободно выделить и мобилизовать правый главный бронх и бифуркацию трахеи.

Смещение, ставшей более подвижной, дуги аорты в краниальном направлении позволяло выделить дистальный отдел трахеи на протяжении 4—7 хрящевых полуколец. Далее мобилизовывали трахею на всем указанном протяжении на последнее хрящевое полукольцо, выше предполагаемого уровня резекции накладывали шов-держалку. Аналогичным образом прошивали и брали на швы-держалки правый главный бронх. После его мобилизации и подведения под него резиновой держалки, бронх хорошо выводится в рану, открывается доступ к правому трахеобронхиальному углу. Затем циркулярно пересекали трахею и правый главный бронх по его устью. Препарат удаляли.

При помощи наложенных швов-держалок сближали края пересеченной трахеи и правого главного бронха. Анастомоз между правым главным бронхом и трахеей накладывали по обычно принятой методике, при этом технических сложностей, по сравнению с наложением трахеобронхиального анастомоза с левым главным бронхом из правостороннего доступа, не отмечали.

Глубина операционной раны в наших наблюдениях колебалась от 16 до 23 см, в среднем составила 19,5±0,7 см (M±m), V=11,3%. Угол операционного действия был от 100 до 140, в среднем составил 120±2,0, V=5,3%. Лучшие параметры операционного поля отмечались у лиц гиперстенического телосложения.

В эксперименте выполнено 10 левосторонних пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи и наложением трахеобронхиального анастомоза из левостороннего доступа у беспородных собак различного пола и массы тела. Целью экспериментов было как отработка техники оперативного вмешательства, так и изучение особенностей обеспечения искусственной вентиляции легких на этапе выполнения трахеобронхиального анастомоза. Особенности расположения правого главного бронха не позволяют применять распространенный трахеобронхиальных резекциях метод шунт-дыхания, однако применение ВЧИВЛ полностью решает эту проблему, что и подтвердилось в экспериментах. Все подопытные животные остались живы, выведены из эксперимента в запланированные сроки. Отмечено неосложненное течение заживления анастомоза.

Таким образом, проведенные анатомические и экспериментальные исследования, а также клинический опыт оперативных вмешательств на дистальном отделе трахеи доказывают принципиальную возможность выполнения пневмонэктомии и циркулярной резекции бифуркации трахеи из левостороннего передне-бокового доступа.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия