Комбинированные операции. Резекцию левого предсердия

16 Сентября в 9:41 1902 0


Резекцию левого предсердия из левостороннего доступа одинаково успешно можно выполнить как с использованием аппаратного механического шва, так и ручного. Ручной шов накладывают с помощью атравматических синтетических нитей. В ряде случаев можно использовать сочетание двух методик, подкреплением механических швов ручным.

Резекция верхней полой вены при раке легкого выполняется при правостороннем расположении опухоли, наиболее часто, при локализации ее в верхней доле. Поражение верхней полой вены может быть обусловлено как прорастанием ее первичной опухолью, так и, что наблюдается значительно чаще, метастазами в паравенозные лимфатические узлы. При этом, как правило, наблюдается обширное метастазирование в лимфатические узлы средостения, множественные бластоматозные поражения различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости.

В клинике резекция верхней полой вены была выполнена у 51 больного, что составило 12,0% среди больных, которым выполнялись резекции сосудисто-предсердного типа и 8,4% среди всех оперированных больных, перенесших комбинированные операции.

Установление опухолевого поражения верхней полой вены часто является решающем в определении операбельности больного. В подобной ситуации необходимо решить вопрос: отказаться от операции или предпринять резекцию верхней полой вены. В начальный период работы клиники в подобных случаях искали выход в широкой резекции верхней полой вены, использовали для ее пластики сосудистые протезы. Неудовлетворительные результаты, полученные при этом, определили необходимость поиска новых технических подходов. Опыт клиники в этом направлении, анализ неудач оперативного лечения позволяют сдержаннее отнестись к использованию сосудистых протезов и выполнению с их помощью реконструктивных вмешательств на верхней полой вене.

Изучение характера и особенностей параканкрозных воспалительных изменений, сопутствующих развитию опухоли и ее метастазов в лимфатических узлах, показало, что у большинства больных с предполагаемым широким поражением верхней полой вены опухолью, истинное прорастание оказывается значительно меньшим по протяженности. Детальной препаровкой стенку вены чаще всего можно выделить из параканкрозных изменений в окружающих тканях, уточнить и локализовать границу роста опухоли. Достоверную и точную информацию об истинном прорастании опухолью стенки сосуда можно получить при внутрисердечной пальцевой ревизии правого предсердия и полых вен.

При ограниченном прорастании опухоли в стенку верхней полой вены, если это не вызывает значительного ее сужения и нарушения центральной гемодинамики, можно произвести краевую резекцию сосуда с помощью аппаратного механического или ручного шва.

В случаях невозможности выполнения краевой резекции целесообразно выполнить резекцию участка стенки сосуда с последующей пластикой образующегося дефекта. В клинике используется пластика аутоперикардом с применением внутреннего шунта верхней полой вены.

Выполнению резекции стенки верхней полой вены обязательно предшествует ее пальцевая внутрисердечная ревизия через доступ в ушке правого предсердия по разработанной в клинике методике. После окончания ревизии через тот же доступ в правое предсердие и затем в верхнюю полую вену до ее бифуркации вводится венозный шунт. Затягивается кисетный шов, наложенный на ушко предсердия, выше и ниже места предполагаемой резекции стенки сосуда накладываются и затягиваются турникеты. Затем приступают к выполнению резекции пораженного участка верхней полой вены и пластике образовавшегося дефекта участком аутоперикарда с помощью ручного сосудистого шва.

После завершения его наложения распускают турникеты и проверяется герметичность наложенных швов. Заканчивается этот этап оперативного вмешательства извлечением шунта из верхней полой вены и правого предсердия и ушиванием ушка двойным швом. Всего резекция участка верхней полой вены с пластикой ее аутоперикардом выполнена у 12 больных.

Анализ имеющихся в нашем распоряжении клинических наблюдений позволяет сделать вывод, что установить истинные размеры опухолевого поражения верхней полой вены можно только в процессе тщательной детальной препаровки стенки сосуда и применения специальных методов интраоперационной ревизии. Только такой подход позволяет обоснованно решать вопрос о показаниях к ее резекции. Показанием к резекции верхней полой вены с последующей ее пластикой является наличие прорастания сосуда опухолью, размеры которого не превышают одну треть ее окружности и 2—см по протяженности. Более значительные размеры опухолевого поражения, как правило, свидетельствуют о запущенности бластоматозного процесса и обширном множественном поражении других анатомических образований и органов грудной полости, ставят под сомнение онкологическую обоснованность оперативного вмешательства и значительно увеличивают его риск.

Бластоматозное поражение легочной артерии и необходимость выполнения ее резекции одинаково часто возникает как при право-, так и левосторонних торакотомиях, причем преимущественно при локализации опухоли в верхних долях легких. Прорастание опухолью легочной артерии свидетельствует о запущенности бластоматозного процесса и почти всегда сопровождается множественным поражением различных внелегочных образований и органов грудной полости.

Резекция легочной артерии в клинике предпринята у 40 больных, что составило 6,4% среди всех оперированных больных, перенесших комбинированные операции и 9,2% среди больных, которым выполнялись резекции сосудисто-предсердного типа. При этом, более чем у половины больных, 14 из 24, при поражении левого легкого, были выполнены краевые резекции ствола легочной артерии.

Наиболее сложным и ответственным этапом выполнения резекции легочной артерии, о котором уже упоминалось ранее, является ее выделение и оценка показаний к выполнению вмешательства. В отличии от сосудов большого круга кровообращения, легочные артерии имеют ряд особенностей, которые делают манипуляции с ними очень ответственным и опасным этапом оперативного вмешательства. Это, прежде всего, хрупкость легочных артерий, стенки которых содержат очень малое количество эластических волокон.

Повреждение артериальной стенки в результате ее разрыва всегда сопряжено с риском распространения его на ствол легочной артерии и развития массивного, иногда рокового кровотечения. Кровотечение из сосуда, непосредственно впадающего в сердце, значительно быстрее приводит к тяжелым нарушениям сердечной гемодинамики, с развитием острой коронарной недостаточности и остановке сердца, чем при столь же обильном кровотечении из перифирических сосудов (Васютков В.Я., 1988; Вишневский А.А. с соавт., 1989; Румянцев В.Б. с соавт., 1984; Федоров Б.Н. с соавт., 1985;). При поражении же опухолевой тканью легочной артерии опасность повреждения сосуда резко возрастает.



При резекции легочной артерии в непосредственной близости от общего ствола или с участком его боковой стенки используется как механический аппаратный шов, так и прошивание стенки артерии с помощью ручного сосудистого шва. Обязательным условием перед выполнением резекции легочной артерии является предварительное временное пережатие сосуда в месте предполагаемой резекции с целью определения проходимости общего ствола легочной артерии.

Чрезвычайно неблагоприятным фактором существенно влияющим на определение операбельности больного является обнаружение во время оперативного вмешательства опухолевого поражения стенки аорты. Оно встречается преимущественно при левосторонней локализации первичной опухоли легкого. Прорастание опухолевой тканью восходящей части аорты при раке правого легкого встречается значительно реже и является, с нашей точки зрения, признаком неоперабельности больного. Клиника опытом подобных операций не располагает.

Резекцию участка стенки аорты выполняли только при левосторонних торакотомиях, практически одинаково часто при расположении первичной опухоли как в верхней, так и в нижней долях легкого. При этом поражения опухолью различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости преимущественно носили множественный характер. Резекция аорты в клинике была произведена у 34 больных, что составило 5,6% от общего числа больных, и 8% от числа пациентов, которым выполнялись резекции сосудисто-предсердного типа.

Опухолевые поражения относительно чаще, наблюдали в верхних отделах аорты, в области "аортального окна"и на границе дуги аорты и начала нисходящей ее части, в области, прилегающей к задней поверхности левого главного бронха.

Как считают И.С.Колесников и соавт.(1975), прорастание всех слоев стенки аорты опухолью легкого, свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе и максимальное расширение вмешательства не продлевает жизнь больным.

С этим утверждением трудно не согласиться. Добавим, что кроме соображений онкологической целесообразности, на повестку дня остро встает вопрос и о безопасности оперативного вмешательства. Вскрытие просвета аорты во время попыток отделения от нее опухоли является чрезвычайно тяжелым осложнением, сопровождается значительной кровопотерей, с непредсказуемыми последствиями. Выполнение резекции участка стенки аорты с последующей ее пластикой или протезированием требует специального оснащения и организации хирургического вмешательства. В обычных же условиях при наличии полного прорастания опухолью всех слоев стенки аорты целесообразно отказаться от операции.

Однако, как показывает опыт, установить факт наличия такого поражения не всегда просто, даже при интраоперационной ревизии. Стенка аорты чрезвычайно толерантна к опухолевому поражению и часто остается интактной даже при весьма значительных бластоматозных изменениях в парааортальных тканях. В ряде случаев, опухоль, прорастая адвентициальную оболочку стенки аорты, длительное время не поражает ее среднюю и внутреннюю оболочки, которые, в отличии от наружной, не имеют в своем составе мелких кровеносных сосудов и лимфатических капилляров.

Этим обстоятельством, по-видимому, можно объяснить тот факт, что опухоль первоначально растет преимущественно вдоль аорты по ее адвентициальной оболочке, не поражая глубжележащие слои. Механическая прочность сосудов эластического типа, к которым относится аорта, в основном обеспечивается внутренней и, особенно, средней оболочками. Наружная же оболочка тонка. Она образована неоформленной соединительной тканью, содержащей коллагеновые и эластические волокна. Адвентициальная оболочка отграничена от средней оболочки аорты наружной эластической мембраной, от которой она может быть отделена на значительном протяжении.

Наиболее полно оценить наличие и протяженность истинного опухолевого поражения стенки аорты можно только во время операции, при проведения тщательной препаровки сосуда. Основным правилом выделения вовлеченной в бластоматозный процесс аорты является начало ее препаровки со стороны неизмененных отделов. Препаровку производят последовательно в разных слоях — сначала после вскрытия околососудистого соединительнотканного футляра и, если убеждаются в наличии врастания опухоли в стенку аорты, то вскрывают и отделяют адвентициальную оболочку.

При отсутствии прорастания опухоли в глублежащие слои сосуда можно определить некоторую подвижность опухолевого конгломерата по отношению к аорте. Размеры резецируемой наружной стенки могут быть различными: от 2х3 см2 до 7— см по протяженности и 1/3 окружности сосуда. Если убеждаются в наличии прорастания опухоли в глублежащие слои сосуда, то от выполнения резекции лучше отказываться. Исключением, с нашей точки зрения, могут быть лишь случаи, когда имеется ограниченное прорастание опухолью нисходящего отдела грудной аорты и возможно без значительного сужения просвета сосуда наложить аортальный зажим и выполнить краевую резекцию.

Из 34 больных, оперированных в клинике у 24 была произведена резекция адвентициальной оболочки аорты на различном протяжении без вскрытия просвета сосуда. У 10 больных резекция стенки аорты сопровождалась вскрытием ее просвета. В 6 наблюдениях была выполнена планируемая краевая резекция нисходящего отдела аорты с последующим ушиванием дефекта сосудистым швом. У 4 больных вскрытие просвета сосуда произошло во время выделения его из опухолевого конгломерата. Была выполнена резекция, кроме адвентициальной оболочки, и более глубоких слоев, последовательно ушивая образовавшийся дефект стенки аорты. Такие операции всегда высокотравматичны, сопровождаются значительной кровопотерей. Один из этих больных погиб во время операции от массивной кровопотери, возникшей вследствие повреждения стенки аорты.

После выполнения резекций, особенно обширнных, адвентициальной оболочки целесообразно укреплить стенку аорты собственными окружающими тканями или аллопластическими материалами. В клинике для этой цели используется антибактериальная поликапромидная сетка "Ампоксен"или участок аортального сосудистого протеза, которые подшиваются к краю адвентициальной оболочки или парааортальным тканям.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10656 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10033 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6000 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия