Комбинированные операции. Париетально-диафрагмальные резекции

16 Сентября в 9:50 1213 0
Резекции париетально-диафрагмального типа можно отнести к периферическим, в отличии от остальных типов резекций внелегочных анатомических образований и органов грудной полости. Они включают резекции мягких тканей грудной стенки: париетальной плевры, мышц, внутригрудной фасции, а также ребер и диафрагмы.

В клинике резекции этого типа выполнены у 89 больных, что составило 14,7% от общего числа всех пациентов, которым производились комбинированные операции. В отличии от других типов резекций они чаще быват одиночными. Резекции париетально-диафрагмального типа выполняются в большинстве случаев при периферической форме рака легкого и чаще, чем при других типах комбинированных операций, могут быть выполнены в объеме расширенной комбинированной лобэктомии. Так, из 89 оперированных больных у 64 (71,9%) были выполнены пневмонэктомии, частичные резекции легких — 25 (28,1%). Резекции грудной стенки выполнены у 66 больных, из них у 32 — с фрагментами ребер, резекции участка стенки пищевода — у 23.

Прорастание периферической опухоли легкого в грудную стенку требует выполнения его расширенной резекции в комбинации с пораженными участками париетальной плевры, внутригрудной фасции и ребрами. Иногда у таких больных метастазов рака обнаружить не удается не только в лимфатических узлах средостения, но и в прикорневых узлах. Чаще всего опухоль прорастает задние отделы грудной клетки. Для того, чтобы операция была выполнена абластично, вовлеченный в опухолевый процесс участок грудной стенки, целесообразно иссекать вместе с легким единым блоком, без нарушения целостности самой опухоли. При выполнении комбинированной операции такого типа вначале необходимо обработать элементы корня легкого.

После пересечения сосудов и бронха легкое остается фиксированным лишь в той части, где опухоль прорастает в грудную стенку. Париетальную плевру, фасцию и мышцы грудной стенки отслаивают в пределах здоровых тканей и достигают поверхности соответствующих ребер. Если имеется их поражение опухолевой тканью, ребра последовательно пересекают кзади (у позвоночника) и кпереди от опухоли, на удалении 5—см от видимых границ ее роста. Для того, чтобы удалить опухоль в пределах здоровых тканей, следует резецировать помимо явно пораженных участков ребер, также и фрагменты соседних с ними: по одному выше и ниже. Как правило, приходится резецировать фрагменты 3— ребер.


При опухоли Пэнкоста быстрее всего прорастает ее боковая поверхность, т.е. область 1,2, иногда 3 ребер. Близость подключичных сосудов и образований плечевого нервного сплетения требует осторожной и тщательной их препаровки. К резекции верхних ребер можно приступать только после полной идентификации элементов сосудисто-нервного пучка.

Прорастание опухоли в купол плевры и в плечевое сплетение, в стенки подключичных сосудов, а также в боковые поверхности позвонков и в межпозвоночные пространства делают операцию технически невыполнимой.

Резекция диафрагмы при ограниченном прорастании в нее опухоли без поражения органов брюшной полости операция технически несложная. Значительная пластичность диафрагмы дает возможность иссекать большие ее участки до 10 х 15 см, закрывая образовавшийся дефект с помощью швов.

В пределах неизменных тканей мышечную часть диафрагмы прошивают двумя П-образными швами, подтягивают в плевральную полость и рассекают. Затем последовательно, в пределах здоровых тканей, иссекают пораженную часть диафрагмы. Края ее дефекта сводят с помощью провизорных швов-держалок и накладывают одно-двухрядный шов. При этом необходимо обязательно убедиться в полной герметичности вновь сформированной грудобрюшной преграды, в отсутствии дефекта для поступления плеврального экссудата в брюшную полость.

У больных после резекции значительных по размерам участков диафрагмы целесообразно укрепить ее швы каким-либо аллопластическим материалом. В клинике, с этой целью использовали болгарскую антибактериальную поликапромидную сетку "Ампоксен", вшивая ее поверх швов диафрагмы со стороны плевральной полости.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще