Классификация оперативных вмешательств при раке лёгких

16 Сентября в 8:57 1324 0


Учет оперативных вмешательств, их сравнительный анализ, сопоставимость полученных данных невозможны без использования в клинической и научно-исследовательской работе единой адекватной классификации операций при злокачественных опухолях легких. С нашей точки зрения, из всех многочисленных классификаций, предлагаемых рядом авторов, наиболее полной, отражающей современное состояние хирургии легких, терминологически обоснованной является классификация предложенная сотрудниками МНИОИ им. П.А.Герцена (Чиссов В.И. с соавт., 1995). Сомнение вызывает пожалуй термин "типичная операция", подразумевающий оперативные вмешательства не сопровождающиеся медиастинальной лимфденэктомией — "типичной"по объему для рака легкого и резекцией внелегочных анатомических образований и органов грудной полости.

Посколько необходимость удаления лимфатических узлов средостения при различных стадиях рака легкого до сих пор продолжает дискутироваться в литературе и имеются различные мнения по этому вопросу, мы считаем более оправданным называть такие операции "простыми". Трудно согласиться также с авторами, что к комбинированным операциям относятся оперативные вмешательства при которых выполняется резекция соседней доли легкого. Такие операции следует рассматривать как варианты различных резекций легких и их сочетания.

В классификации не получили отражение анатомические резекции легких с элементами пластики внутрилегочных сосудов и долевых бронхов. Учитывая то обстоятельство, что подобные оперативные вмешательства нельзя отнести к комбинированным операциям, мы считаем целесообразным их отдельное выделение в группе анатомических резекций легких. И наконец последнее. Говоря о характере операций при раке легкого, наряду с их разделением на радикальные, паллиативные и пробные, представляется целесообразным выделить еще и диагностические торакотомии. Хотя эти оперативные вмешательства и не относятся к разряду лечебных, а скорее всего являются элементом диагностики рака легкого, их упоминание представляется нам методически оправданным, тем более, что не редко практические врачи отождествляют термины "пробная"и "диагностическая"торакотомия.

Таким образом, классификация В.И.Чиссова, А.Х. Трахтенберга, Г.А.Франка (1995) с указанными дополнениями и изменениями предлагается читателю.

A. Объем оперативного вмешательства
I. Пневмонэктомия

II. Резекция легкого:
1) анатомическая:
а) лобэктомия и ее варианты
б) лобэктомия с резекцией и пластикой долевых бронхов и внутрилегочных сосудов
в) сегментэктомия
2) неанатомическая:
а) клиновидная б) плоскостная в) прецизионная

III. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления легочной ткани)

IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия
1) удаление опухоли (электро-, лазерное) 2) реканализация трахеи и крупных бронхов

Б. Вариант оперативного вмешательства
I. Простая операция
II. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия)
III. Комбинированная операция (резекция смежного органа)

B. Характер операции
I. Радикальная
II. Паллиативная
III. Пробная торакотомия
IV. Диагностическая торакотомия

Рак легкого, как и другие злокачественные новообразования, является сложным патологическим процессом, причины и механизм развития которого до сих пор изучены недостаточно. Даже на современном уровне знаний невозможно дать исчерпывающее определение сущности опухолевого роста, как биологического процесса. Несомненно, что в возникновении и развитии опухоли важную роль имеют изменения состояния всего гомеостаза организма больного, учесть и активно влиять на которые мы можем только в самых общих чертах. Практически невозможно оценить роль взаимоотношений местных и общих факторов в процессе "санагенеза"после удаления опухоли. Кроме того, современные методы диагностики не дают полной уверенности в отсутствии "скрытой"диссеминации опухолевого процесса. Поэтому, радикализм операции всегда условен и может определяться только отдаленными результатами лечения.

Говоря о радикальных расширенных комбинированных операциях при рака легкого, мы относим к ним те оперативные вмешательства, при которых удается, соблюдая основные принципы абластики и антиабластики, в пределах здоровых тканей удалить пораженные опухолью органы и ткани, при отсутствии на момент выписки больного из клиники, признаков отдаленного метастазирования. К паллиативным резекциям мы относим оперативные вмешательства, в ходе выполнения которых полное удаление опухоли не представляется возможным, или операции, выполняющиеся с нарушением принципов абластики и антиабластики, а также когда на момент операции или в послеоперационном периоде выявляются признаки генерализации опухолевого процесса. Подобное разделение весьма относительно, часто субъективно, но оправдано, по-видимому, с методологической точки зрения.



Расширенные комбинированные резекции по поводу рака легкого — операции нестандартные, включающее в это понятие множество различных по характеру, объему, технике выполнения оперативных приемов. Существующие классификации (Бирюков Ю.В. с соавт., 1985; Добровольский С.Р., Григорьева С.П., 1992; Жарков В.В. с соавт., 1990), на наш взгляд, не охватывают всего многообразия этих оперативных вмешательств и не учитывают качественного различия одиночных и множественных резекций.

Наряду с выделением большинством авторов трех типов резекций внелегочных анатомических образований и органов грудной полости — сосудисто-предсердного, трахеобронхиального и париетально-диафрагмального, мы отдельно рассматриваем, так называемую, медиастинально-пищеводную группу комбинированных резекций легких, включающую в себя обширные субтотальные резекции медиастинальной плевры, крупные нервные стволы средостения, пищевода. Объединение подобных резекций в группу париетально-диафрагмального типа, наряду с резекцией диафрагмы, грудной стенки, как это делают отдельные авторы, не соответствует как существу этих оперативных вмешательств, так и распраненности имеющихся опухолевых поражений экстрапульмональных анатомических образований, особенностям течения послеоперационного периода.

Как показал анализ отдаленных и, особенно, непосредственных результатов расширенных комбинированных резекций по поводу далеко зашедших стадий рака легкого имеются существенные различия, зависящие не только от характера экстрапульмонального распространения опухоли, т.е. поражения тех или иных внелегочных анатомических образований, но и от распространенности этих поражений, наличия различных их сочетаний.

У 605 оперированных в клинике больных, выявлено 970 опухолевых поражений различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости. Почти у половины больных, 277 (45,8%), эти поражения носили множественный характер. Из них у 217 пациента (78.4%) было отмечено поражение двух различных анатомических образований, у 52 (18,8%) — трех, и у 8 (2,8%) — четырех. Причем, из числа больных с наличием множественных экстрапульмональных опухолевых поражений у 83 пациентов (30%) они предопределили необходимость выполнения резекций в пределах одной из выделенных групп (сосудисто-предсердного, трахеобронхиального, медиастинально-пищеводного или париетально-диафрагмального типа), а у 194 (70%) потребовали проведения сложного оперативного вмешательства, сочетающего выполнение резекций внелегочных анатомических образований различного типа.

Исходя из анализа опыта оперативных вмешательств, выполненных в клинике, мы выделили одиночные и множественные расширенные комбинированные резекции легких. К множественным резекциям мы относим операции, при которых производятся резекции двух и более различных внелегочных образований. Множественные резекции одного типа мы относим к простым множественным, а сочетания различных типов резекций — к множественным сочетанным, (например, сочетание резекций сосудисто-предсердного типа и трахеобронхиального и т.д.).

Такой подход, с нашей точки зрения оправдан, т.к. он дает возможность судить не только об обширности экстрапульмонального распространении опухоли, но и отражает особенности и травматичность оперативного вмешательства, позволяет более дифференцированно подходить к оценке ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10666 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10077 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6012 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия